【讨论】明天手术，大家说是啥病（结果公布在29楼）

z****g · 发表于 2007-3-19 19:08

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（患者男性，64岁，因“右中上腹痛1月，腹壁包块伴肿痛6天”于2007-2-26入院。
患者入院前1月因进高脂食物后出现右中上腹痛痛，呈持续性胀痛，伴腰背部放射,有恶心、呕吐，无发烧、无黄疸、腹泻，无反酸、暧气，类似发作多次，对症处理缓解。入院前6天再次出现右上腹痛痛，疼痛较以前发作时剧烈，自己扪及右上腹壁包块，伴红肿、疼痛，求治我科收入院治疗。既往因“十二指肠球部溃疡出血”行“胃大部切除术”，具体术式不详。
入院查体：T37℃ P84次/分 R20次/分 BP125/80mmHg，浅表淋巴结未扪及肿大，巩膜无黄染，心肺（-），腹部平坦，右上腹可见手术瘢痕，其内侧扪及一肿块，约7×5cm，局部皮肤发红，皮温升高，质地硬，固定，无波动感，肝区叩痛（+），肝未满意扪及，脾脏不大，移浊（-），肠鸣音正常。
辅助检查
血常规：Hb 96g/L  Wbc 2.69×10^9/L N 41.6%
肝功ALT:33U/L,AST:42U/L,GGT:48U/L,TBIL:10.5umol/L,DBIL:3.3umol/L，TP:66.4 A/G:1.1，D/T:0.27，HBsAg 0.7（-）。
血糖:3.9mmol/L
电解质:K 4.7mmol/L Na 145.3mmol/L Cl 105.3mmol/L Ca 2.1mmol/L
肾功:Bu 3.35 mmol/L Cr 79 umol/L UA 302 umol/L
CEA:1.7 ng/ml AFP:1.93 ng/ml
尿常规:（-）

腹部CT:1、左侧肝内胆管积气，胰腺、脾脏、双肾未见异常。
         2、胆囊窝及临近腹壁软组织影，结合病史考虑慢性炎性肿块可能，其中环状高密度影为胆囊，并见结石。
腹部B超（外院）:1、肝内强回声伴声影（肝内胆管结石）2、右上腹“包块”可能为肿大胆囊，胆囊结石。（胆囊占位不能除外）3、肝内外胆管扩张。4、因大量气体干扰，胰腺显示不清。
腹部B超:胆囊结石伴炎变、胆总管上段轻度扩张、肝内胆道积气，近胆囊颈部肝实质内可疑回声减低区，建议随访。
胸片:双肺未见实质性病变、主动脉硬化。
心电图：窦性心律。
右上腹壁包块针吸:见少许淋巴细胞、纤维细胞。

请大家讨论:1、目前诊断及鉴别诊断？
                  2、进一步行哪些检查？
                  3、手术方式？
                  4、切口选择？
                  5、术中注意事项？

[ 本帖最后由 zhangjianhong 于 2007-3-23 19:00 编辑 ]

z****g · 发表于 2007-3-19 19:17

2月26日CT平扫及增强

请教各位，为什么附件传不上来，说附件属性设置有问题。

[ 本帖最后由 zhangjianhong 于 2007-3-19 23:34 编辑 ]
此附件已经损坏等待作者修复

z****g · 发表于 2007-3-19 21:40

入院后予头孢哌酮舒巴坦钠+甲硝唑抗炎及营养支持治疗2周，患者精神状态好转，腹痛缓解，无发热及腹胀，饮食基本正常。查体见右侧腹壁肿块缩小，约5×4cm大小，质地仍硬，固定，皮肤红肿好转，无明显压痛。

复查腹部CT:腹壁肿块治疗后复查，与前次CT片比较有好转。
血常规：Hb 97g/L  Wbc 2.83×10^9/L N 49.1%
肝功ALT:18U/L,AST:30U/L,GGT:48U/L,TBIL:12.4umol/L,
DBIL:3.3umol/L，TP:59.1 A/G:1.2，D/T:0.27，HBsAg 0.7（-）。
   血糖:3.7mmol/L
   电解质:K 4.9mmol/L Na 137.9mmol/L Cl 102.2mmol/L Ca 1.9mmol/L
   肾功:Bu 2.16mmol/L Cr 58umol/L UA 58 umol/L
   粪便常规:（-）

z****g · 发表于 2007-3-19 21:42

3月14日复查CT

[ 本帖最后由 zhangjianhong 于 2007-3-19 23:35 编辑 ]
此附件已经损坏等待作者修复

Y****C · 发表于 2007-3-19 21:59

个人感觉
诊断考虑肿瘤穿孔可能性大
来源1考虑附近的胃肠道2肝外胆道如胆管或胆囊3肝脏或胰腺（感觉来源于胆囊或胃肠的可能性大）
手术以探查为主要考虑开关可能
建议查CT增强或MRI或DSA

爱*织 · 发表于 2007-3-19 22:26

仅供参考：
1、有两个诊断应重点考虑：a、化脓性胆囊炎合并穿孔
b、上消化道溃疡复发或肿瘤合并穿孔
至于那个更占主要看到CT才好判断。
2、下一步检查：a、上消化道泛影葡胺造影，可以让我们更精细的了解是否存在上消化道穿孔有无穿孔以及位置所在。b、多普勒下可再次行腹壁肿物穿刺。
3、手术方式及切口：以原切口为入路的探查手术，肿大破溃的胆囊与腹壁粘连也许是腹壁炎性肿物的原因；再者如患者第一次手术为Billrth1式手术吻合则有可能事消化道前壁穿孔与腹壁粘连消化液导致腹壁炎性包块，以探查所见实施手术，我认为如果是消化道穿孔可扩大切除后行Billrth2式或rux-en-y吻合；但无论是否为胆囊穿孔切除胆囊势在必行；另外，腹壁情况如探查局部炎性浸润或有腹壁脓肿形成要在腹壁肿物处直接引流，注意切莫再炎性包块处直接进腹。
由于没能看到片子，以上仅供参考！

卢* · 发表于 2007-3-19 22:50

看病史，“右中上腹痛1月，腹壁包块伴肿痛6天”于2007-2-26入院。
患者入院前1月因进高脂食物后出现右中上腹痛痛，呈持续性胀痛，伴腰背部放射,有恶心、呕吐，无发烧、无黄疸、腹泻，无反酸、暧气，类似发作多次，对症处理缓解。入院前6天再次出现右上腹痛痛，疼痛较以前发作时剧烈，自己扪及右上腹壁包块，伴红肿、疼痛，求治我科收入院治疗。既往因“十二指肠球部溃疡出血”行“胃大部切除术”，具体术式不详。可以除外胃穿孔，化脓性胆囊炎、胆囊结石，胆囊壁坏死或与腹壁粘连穿孔。也可能是胆囊肿瘤，合并结石。

腹部CT:1、左侧肝内胆管积气，胰腺、脾脏、双肾未见异常。
         2、胆囊窝及临近腹壁软组织影，结合病史考虑慢性炎性肿块可能，其中环状高密度影为胆囊，并见结石。
   没有报告：腹腔淋巴结情况。建议ct图片穿上来。

z****g · 发表于 2007-3-19 23:23

原帖由 爱组织 于 2007-3-19 22:26 发表
仅供参考：
1、有两个诊断应重点考虑：a、化脓性胆囊炎合并穿孔
b、上消化道溃疡复发或肿瘤合并穿孔
至于那个更占主要看到CT才好判断。
2、下一步检查：a、上消化道泛影葡胺造影，可以让我们更精细的了解 ...

分析得很有道理，因为该患者不是我们组的，我们明天亦有手术，看能不能请人拍照。
患者没有反酸、嗳气、呕血、黑便等消化道症状，所以术前讨论都把着重点放在胆道系统，提到了消化系统残胃癌的可能，建议经管医生行上消化道造影检查，不过今晚我都没有看到报告，呵呵！

单从我个人分析，考虑胆道系统疾病可能性大，毕竟同时存在的几率很小。
考虑胆道炎症或肿瘤可能性大。

胆道炎症支持点:1、有右上腹痛、腹壁包块伴红肿、疼痛病史。2、右肋下原切口内侧扪及一肿块，局部皮肤发红，皮温升高，压痛，经治疗后有好转。3、腹壁肿块与胆囊关系密切。4、腹部CT左侧肝内胆管积气。5、Wbc不升。
胆道肿瘤支持点:1、患者消瘦、轻度贫血。2、肿块始终很硬、固定。3、从CT及B超看，胆囊结石很大，胆囊萎缩，考虑有长期慢性炎症，导致胆囊癌的发生。

考虑诊断:1、结石性胆囊炎伴胆囊穿孔、腹壁炎性包块
2、肝内胆管结石
3、胆囊癌伴腹壁浸润？
手术入路觉得从原切口与肿块之间为好，不过讨论从旁正中切口进入。
手术方式天晓得:最好是胆囊切除、胆道探查，估计开关可能性大

欢迎继续讨论，明天手术，到时公布结果:handshake

z****g · 发表于 2007-3-19 23:37

终于找了个空档把CT传上来了

爱*织 · 发表于 2007-3-20 01:01

片子看过了，认为化脓性胆囊炎合并胆囊穿孔的可能性更大一些了，胆道的积气可能来自细菌，也可能与消化道相浸润坏死以致沟通的可能性也未可知！
请及时告知探查结果，这病例很有些意思！

医**名 · 发表于 2007-3-20 12:47

结合病史、CT，个人认为诊断是：1.残胃癌
                                                      2.腹壁炎性包块
                                                      3.肝内胆管结石
                                                      4.胆囊炎、胆囊结石
手术入路从腹壁正中切口。

雅* · 发表于 2007-3-20 12:49

片子看过了，1:化脓性胆囊炎合并胆囊穿孔.2:上消化道溃疡复发或肿瘤合并穿孔、3:肝内胆管结石

s****y · 发表于 2007-3-20 20:18

化脓性胆囊炎合并胆囊穿孔的可能性更大一些。内瘘，脓肿形成

c****y · 发表于 2007-3-20 20:59

胆囊炎,胆石症.肿物我考虑是良性的,有可能是炎性的,可能是由于胆囊穿孔炎性包裹

z****g · 发表于 2007-3-20 20:59

纠正一下，患者既往手术切口为上腹正中切口。
下面是经管医生术后首次病程记录：
患者于今日9am在全麻下行“胆囊切除+胆道探查+T管引流术”。术中见：腹腔无腹水，上腹部广泛粘连，胆囊与腹壁、小肠及其系膜、大网膜致密粘连，十二指肠球部与胆囊壶腹粘连，胆囊三角解剖不清，胆总管增粗，直径为1.1cm。胰头质地柔软。肝脏质软，色红，边缘锐利，未扪及肿块。游离胆囊周围粘连，见胆囊约8×3cm大小，胆囊底部有4×4×2.5cm菜花样包块壁水肿，局部浸犯肝脏，壁厚为0.5cm，内为黄绿色胆汁，胆囊内20余枚直径约0.4-1.2cm黑色不规则结石。顺逆行切除胆囊及胆囊床周围肝组织，送快速冰冻切片，结果考虑“结核可能性大”。穿刺确认胆总管后打开胆管，探查胆总管各段未见结石，左右肝管通畅，胆总管下端狭窄，不能通过5号探子，胆道镜探查，可通过取石蓝，胆总管内放置20号T形管切口旁另戳孔引出固定，检查腹腔内无活动性出血，无胆漏，清点纱布器械无误，温氏孔置引流管一根右上腹引出固定，逐层关腹。
术后诊断：1、胆囊结核浸润腹壁及肝脏。2、急性结石性胆囊炎3、缩窄性**炎。术后抗炎、补液、保肝等治疗，监测生命体征及腹腔引流、T管引流情况。

补充一下，手术中将腹壁与上腹部脏器粘连分离后，即取腹壁组织及胆囊底部肿块组织送快速冰冻切片，提示为“炎症”，然后胆囊切除后送病理为“结核”。
我会把石蜡切片病理结果及时向大家公布。

z****g · 发表于 2007-3-20 21:02