急性心梗治疗进展

寒*

急性冠脉综合征（ACS）分ST段抬高和非ST抬高两型。其中ST段抬高型主要演变为有Q波型心梗（SMI），非ST段抬高型演变为非Q波型心梗和不稳定型心绞痛。其发病机制是冠状动脉粥样斑块破裂诱发急性血栓形成；次要机制是斑快破裂和内膜损伤，诱发血栓收缩和挛缩，可与血栓形成并存或单独存在，约占ACS 的10－20％。

2002年美国和欧洲制定了ST段抬高的AMI再灌注治疗指南，介绍优先介入治疗的情况有：
1 若医院在90分钟内可将梗死相关血管再通，则优先选择介入，否则先溶栓，溶栓过程中准备介入手术。
2 AMI合并心源性休克，应先行介入治疗。
3 发病大于4h，先选择介入，因为4h后溶栓效果降低。
4 有溶栓禁忌症者选择介入。
优先选择溶栓的情况有：
1 无溶栓禁忌症。
2 医院无条件做介入或不能在90分钟内把相关血管再通。
3 若联合治疗，院前溶栓加急诊PTCA（经皮腔内冠状动脉成形术）是最佳选择。

非ST段抬高的治疗进展：
1 有必要关注再灌注治疗，至少注意改善。
2 标准溶栓治疗对非ST段抬高的AMI或不稳定型心绞痛有害，有增加心梗发生率的倾向。小剂量溶栓是否有益，目前尚不明了。


CURE,CREDO试验显示，阿司匹林和氯吡格雷联合比单用阿司匹林在减少心血管事件方面疗效更好。
2003年公布的CREDO试验对所有进行介入治疗的病人给予阿司匹林加氯吡格雷比单用阿司匹林心脑血管事件减少27％，明显降低介入病人心脑血管事件发生率。
常规治疗方案：
1 不作介入的AMI，首剂阿司匹林300mg，3－5d，改为75－150mg/d，长期维持。此间若联用氯吡格雷则首剂用300mg，此后75mg/d，连用一个月，停用氯吡格雷，单服阿司匹林维持。
2 做过介入的AMI，放支架者用阿司匹林300mg/d，一个月，同时加用氯吡格雷首剂300mg此后每天75mg维持。一个月后阿司匹林用量在100mg/d以上。 金属支架阿司匹林和氯吡格雷联用3个月，药物支架至少联用半年到一年。

芝加哥大学Sorrentino教授对不稳定型心绞痛（UA）和非ST段抬高型心梗(NSTEMI)危险分层：
1 低危病人：（1）以前无心绞痛发作，入院后心绞痛自动消失。(2)未用过或很少用抗凝血药物。（3）ECG正常。（4）心肌酶正常。（5）年龄小于40岁。
2 中危：（1）新出现并进行性加重的心绞痛。（2）静息状态下出现的心绞痛或持续超过20分钟的心绞痛。（3）ECG无ST段改变。（4）无心肌酶改变。
3 高危：（1）静息性持续超过20分钟的心绞痛。（2）心梗后出现的心绞痛。（3）以前用过积极的抗凝血治疗。（4）高龄病人。（5）缺血性ST改变。（6）CK-MB和/或C***升高。（7）血液动力学不稳定。
急性期治疗：
1 合理应用抗血小板药物。
2 抗凝药。
3 β－受体阻滞剂。
4 硝酸酯类药物。
5 非二氢吡啶类钙拮抗剂。
6 积极介入治疗。
根据危险分层具体如下：
1 高危者联用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板，皮下注射低分子肝素或静脉用普通肝素，静脉用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa－受体拮抗剂，及早介入。
2 中危者联用阿司匹林和氯吡格雷一个月，低分子肝素，同时用β－受体阻滞剂和静脉用硝酸酯类药物，必要时加用非二氢吡啶类钙拮抗剂。
3 低危者口服阿司匹林，定期随访。
尽早介入指征：
1 在药物治疗情况下，出现反复发作的静息性心绞痛或低活动量下的心绞痛。
2 CK-MB和/或CTnT升高。
3 新出现的ST段压低。
4 复发性心绞痛伴心功能不全（fs＜40％）或低血压（Bp＜90/60mmHg）。
5 低运功量下的运动试验阳性。
6 持续性室速。
7 6个月前接受过PCI(经皮冠状动脉介入术)或CABG。
长期治疗方案：
1 阿司匹林75－325mg/d。
2 若存在阿司匹林禁忌证，改用氯吡格雷75mg/d。
3 高危UA/NSTEMI患者阿司匹林和氯吡格雷联用9个月。
4 使用β－受体阻滞剂。
5 降脂，目标LDL＜100mg/ml。
6 fs下降者用ACE-I。

我****1

好东西,建议加分

寒*

医学发展日新月异，所谓的进展已经过时。

踏**痕

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