【原创】死亡病例讨论。

六**雪

病 例 介 绍

风湿科22床，男性，25岁，在鞋厂作行政工作，

　　05年12月24日无明显诱因下出现咽痛、咳嗽、咳痰、发热，Tmax 39℃，呈不规则热型，伴有明显盗汗，并出现胸痛气喘，呼吸困难，尿量减少（正常尿量的一半），无咳血。
既往史：体健，体校毕业，无生食禽类史。2005年8月双足拇趾甲沟炎半年，反复肿痛，本次发热时仍有肿痛。于12月31日入住福建医科大学附二院。查WBC:26.2G，N:88.5%, PLT358G(31/12)，WBC44.2G, 93.7%, PLT408G(4/1)，ALT169、AST58、LDH477，ALB22, GLB39.3, TBI37.1, DBL17.1，电解质紊乱，ESR: 93mm/h，肝炎病毒学指标阴性，ANA阴性，ANCA阴性，B超和CT提示：双下肺积液、心包积液，肝大、胆囊增大、胆汁淤积，右输尿管扩张，膀胱内段强回声——结石、肾轻度积水。UCG：左室肥厚。3月8日出现血便，经治疗后无再出血，胃镜：慢性胃炎。反复血、尿、骨髓培养呈阴性，骨髓检查未见异常，NAP积分223，SF1149，治疗：抗感染（西力欣、稳可信、倍能、斯皮仁偌）治疗，无明显疗效。血压曾下降至70/60mmHg。拟诊：成人still病？用甲强的松龙共71支，MTX 10mg/w及经治疗体温很快恢复正常后出院。出院诊断：成人still病？消化道出血原因待查，急性胃粘膜病变？肠道霉菌感染，泌尿系结石。于3月17日出院医嘱：强的松70mg/d, MTX10mg/w, 西力欣0.25 bid，出院第二天开始发热Tmax 38.8℃。3月24日，大便有少量血伴咳嗽、咳痰，大汗出汗，Tmax 41℃住六安医院查血压曾下降至70/50mmHg血常规：WBC:26.9G，Hb95, PLT290G（24/3），尿：Pr+, 隐血++，CMV-IgG+，ENA多肽阴性，尿Pro+，隐血++，肌钙蛋白阴性，TB-Ab阴性，脑脊液正常，LDH684，℃BUN:8.4, Cre:135，超声心动图正常。用磷霉素、舒巴坦、氟康唑等，无效，伴胸闷、胸痛气喘，呼吸困难。3月31日入住我科。

　　查体：T37.3，R40次/分，P110次/分，BP80/64mmHg，神清，抬入病房，自诉稍有活动既心慌气短，胸痛，3个月来不能活动，卧床。柯兴面容，皮肤黏膜无黄染，扁桃体不大，躯干部及上肢广泛充血疹，无淋巴结肿大，双下肺呼吸音低，闻及少量细湿啰音，心音正常，心律齐，腹平软，肝脾未及，右足拇指略肿，轻度压痛。4月5日出现上腹部阵发性剧痛，无肌紧张，明显拒安。
　　辅助检查：血常规：28.3х109/L N85%，尿常规：PR++，大便OB+，肝功能：，肾功能：正常，免疫十项阴性，Ig轻度下降，补体C3上升，CRP327，ESR43mm/h，血气分析：低氧血症、轻度呼碱，CMV-IgG+, HSV-IgG+，SF>2000，LDH3170，ANCA阴性。尿淀粉酶286，CD3:88.8%, CD4:24.2%, CD867.9%。CD424%，CD867%。

　　入院后治疗经过：舒谱深，磷霉素钠，阿奇霉素，左氧氟沙星，***拉宁抗感染，甲强龙500mg，连3天，现剂量为80mg/d，其他为对症及支持治疗。目前Tmax 38.8℃，现时有胸闷，血压不稳定，尿量偏少，有上腹部疼痛，纳差。
该患者后出现肺部大片浸润病灶，于四月中旬死于呼吸衰竭。

讨论：诊断？鉴别诊断及依据，应进一步完善的检查？治疗疏漏？

[ 本帖最后由 lwq611202 于 2006-5-19 08:41 编辑 ]

w****n

本案排除了败血症、白血病以及其他感染和血液系统疾病，考虑结核性疾病。结核抗体是在大量激素后查的，可呈现假阴性。成人Still病要考虑，但本例患者经诊断性试疗后无效也是个问题；这个病本身属于排除诊断，本患者先没有排除结核。后来大量激素后反而加重。

[ 本帖最后由 wenxingwan 于 2006-5-22 19:37 编辑 ]

w**t

为什么还有相关的检查都没有？

z****2

B超和CT提示：双下肺积液、心包积液,患者多处积液，男性，25岁，年轻，虽然ANA阴性，呈不规则热型----不排除狼疮。给以“用甲强的松龙共71支，MTX 10mg/w及经治疗体温很快恢复正常后出院”，狼疮有可能。
        ANCA阴性，可以排除血管炎。抗感染（西力欣、稳可信、倍能、斯皮仁偌）治疗，无明显疗效----证明不是普通细菌感染。我看，要朝少见的病原想，或者应该是合并细菌感染！
        出院诊断：消化道出血原因待查，急性胃粘膜病变？注意----有“肠道霉菌感染”，年轻人既往史：体健，怎么会有霉菌感染？？----HIV查过了没有？通观全文我没有发现。
        双足拇趾甲沟炎半年，反复肿痛，本次发热时仍有肿痛，血、尿、骨髓培养呈阴性-----不象败血症。
         恶性肿瘤也不象，死于呼吸衰竭的恶性肿瘤的年轻人也不至于这么快。
         双下肺呼吸音低，闻及少量细湿啰音，该患者后出现肺部大片浸润病灶，于四月中旬死于呼吸衰竭-----通观全文我没有看到胸片对比。CT不能代替胸片。
         后来出现“上腹部阵发性剧痛，无肌紧张，明显拒按”，肝、胆囊、脾 胰CT 怎样？不过到了这里已经晚了，我觉得是继发的。关键是“咽痛、咳嗽、咳痰、发热”这里的原因不明。
              所以，我看，考虑狼疮或者艾滋病可能性比较大。
                   一点愚见，希望斧正。。。

六**雪

多谢大家对本文的关注，我要补充一点；该患者在福建打工有冶游史，多次查HIV抗体是阴性的。我们医院讨论的结果也是结核不能排除，同时合并其他感染，成人STILLS病诊断依据不足，且激素治疗效果不佳，只是病因尚不明确就DIE了

扎*

4楼分析的很精辟，同意他的观点。
个人觉得应该尽可能用一种病来解释所有的症状，纵观全病程，认为用SLE来解释比较合适，患者首发症状有发热，咽干，咳嗽，继而出现多系统受累症状，如心、肺、肾、肝同时受累，用激素治疗有效，可以应证这一诊断，患者出现便血，可以是SLE本身的表现，也可以是大剂量激素治疗后出现的胃肠道反应，因为患者长期大量联合应用抗生素，致胃肠道菌群失调，所以有霉菌（+）的结果。

w****n

狼疮有11个诊断标准，符合其中7条才能诊断。本例患者好像依据不足。

陈*波

4楼分析的很精辟，同意他的观点。