[迎双节]全科版病例讲评第十四期：头晕、呕吐2小时

冷*

患者:男．69岁．退修职工。
主诉:头晕、呕吐2小时。
现病史:2小时前患者正在甩鞭子（公园里甩大陀螺）时突然出现头晕、头痛．为枕后部闷痛，伴视物旋转、胸闷及全身出汗．继而出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呈非喷射性，当时无法热、颈强、肢体活动障碍及意识障碍，亦无耳鸣、耳聋及耳部堵塞感，未予诊治。2小时来患者头晕、胸闷症状无缓解，呕吐频繁，  且大小便便意感明显，急呼120以“头晕、呕吐待查收住。自发病来，神志清，精神欠佳，体温无异常，1周前用快测血糖仪两次测空腹血糖10ml／L左右未进一步诊治，否认高血压及冠心病史．
余无特殊。
                体格检查
   T：36、0度 p：78次／分  R：23次／分Bp：125/85
    发育正常，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。全身浅表淋巴结均未触及肿大，头颅无畸形，口唇发绀，颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，胸廓无畸形，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，未及震颤心音低钝心律78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（一），肠鸣音可。脊柱生理弯曲存在。神经系统：神志清楚，精神差，智能正常，言语清晰，双侧鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，粗测听力正常，无眼球震颤，伸舌居中，颈软，四肢肌力及肌张力正常。指鼻、跟膝胫实验正常，双侧巴氏征：阴性。全身痛温觉无减退，无不自主运动。
头颅CT示：腔隙性脑梗塞；
血糖:基本正常；
EKG示：室性自主节律？电轴左偏、ST一T异常。
入院后病人抬头时眼前黑懵明显，感呼吸费力，大小便便意感剧烈，轻度烦躁不安，口唇发绀。急转入lCU，2小时后死亡。

大家讨论:
1、大家最常见到的头晕的原因是什么？
2，还有哪些较少见的原因及致命性病因？
3、该病人接诊时最应该注意哪些特殊症状及体征？

r***w

一是神经系统病变：如脑缺血病变、小脑病变、脑部病变、脑外伤、某些类型的癫痫等。此外，植物神经功能失调以及某些神经症的病人也会常常感到头晕。
二是耳部疾病：如耳内疾病影响到平衡而引起头晕。
三是内科疾病：如高血压病、低血压病、各种心脑血管病、贫血、感染、中毒、低血糖等。
四是感冒：有时感冒可能会附带有头晕的症状。
五是颈椎骨退化：由于长期姿势或睡姿不良，造成颈椎增生、变形、退化，颈部肌肉扯紧，动脉供血受阻使脑供血不足，是头晕的主要原闲常颈部发紧、灵活度受限、偶有疼痛、：F指发麻、发凉，有沉重感。
六是贫血：如有头晕伴有乏力、面色苍白的表现，应考虑贫血的可能性。健康状态下，老年人体内造血组织的存在量以及造血质和量已经有所下降，红细胞本身的老化，使其对铁的利用率大不如前。因此，老年人如果不注重营养保健，很容易患贫血。此外．消化不良、消化性溃疡、消化道出血以及慢性炎症性疾病的患者均可继发贫血。
七是血粘度高：高血脂、血小板增多症等均可使血粘度增高，血流缓慢，造成脑部供血不足，容易发生疲倦、头晕、乏力等症状。其中造成高血脂的原因很多，最主要的是平素饮食结构的不合理，患者大量吃高脂肪、胆固醇的食物，而又不爱运动。目前该类疾病的发病率有上升趋势。
八是脑动脉硬化病：患者自觉头晕，且经常失眠、耳鸣、情绪不稳、健忘、四肢发麻。脑动脉硬化使脑血管内径变小，脑内血流下降，产生脑供血、供氧不足，引起头晕。
九是心脏病、冠心病早期，症状尚轻，有人可能没有胸闷、心悸、气短等显著不适，只感觉头痛、头晕、四肢无力、精神不易集中、耳鸣或健忘等。此时发生头晕的原因主要是心脏冠状动脉发生粥样硬化，管腔变细变窄，使心脏缺血缺氧。而心脏供血不足，可以造成供血不足，引起头晕。
十临床统计显示，失眠引起的偏头痛患者比率约为65%，对于该类型的患者群体，在医学上面，采用纯中药制剂西药谷维素进行中西医结合治疗可取得较为显著理想的疗效。
该患者不会是甩鞭子击中头部引起颅内损伤导致死亡吧！！！
期待楼主公布答案！！

零***度

对于我来说有些难度，短时间内死亡排除阿斯，心梗，肺栓，大面积脑梗，病情允许的情况下完善肌钙蛋白，心肌酶，心脏彩超，肺部CT，头MRI，动态监测心电图，口唇不会无缘无故的发绀。

z****4

1、抬头时出现黑懵，呼吸费力以及大小便便意感剧烈让我想到颈椎问题，口唇发绀有可能是呼吸肌麻痹造成的，看年龄有可能有骨质疏松。造成挥鞭时颈部过伸或外伤，寰枢椎脱位？基础颈椎病加重？又或者颈椎挥鞭样损伤？2、心电图异常，有可能是急性心脏病，但感觉上楼主发出来不只是心脏病这么简单。接诊时这样患者首先排查中枢神经系统和心脏疾病，绝对静卧。等楼主答案

a****生

根据楼主提供的信息，该患者属于猝死范畴。临床上猝死可分为两大类，即心源性猝死和非心源性猝死。其中，前者约占75%；后者占25%。在心源性猝死中，冠心病猝死占全部心源性猝死的90%以上，是导致猝死的主要原因，本例为69岁男性患者，1周前发现血糖异常，未予诊治，不能排除糖尿病可能。而糖尿病现在认为为冠心病等危症。因此本例患者高度怀疑冠心病急性冠脉综合征（急性心梗不除外）。临床上不乏有因心梗发作误诊急性脑血管病的报道。本例除头晕、后枕头闷痛、呕吐外，伴视物旋转、胸闷及全身出汗。而且呕吐非喷射状，无颈部强直、肢体活动障碍及意识障碍急性脑血管病常见表现，亦无耳鸣、耳聋及耳部堵塞感等内耳眩晕症状，本例临床表现似乎给人以某种提示：由于心脏病变、心功损害而致椎基底动脉供血不足所致。而心电图的表现可能是急性冠脉综合征的佐证。在非心脏性猝死的病因中，临床常见的主要疾病包括呼吸系统疾病如肺栓死、支气管哮喘，神经内科疾病的急性脑血管病（如脑出血），消化系统疾病如急性出血坏死性胰腺炎等。此外还有主动脉夹层、严重的电解质紊乱（如内源性高血钾）等。本例既往否认高血压，无特殊史，头颅CT示：腔隙性脑梗塞。似可排除上述各种病因。所以，引起本例猝死的原因要考虑心脏性猝死。另外，患者大小便便意感明显，让人不得不考虑下腹部积液的可能，结合病史，患者由于活动不当、外力潜在冲击脾脏致脾脏破裂的可能是否存在？所以，还需排除脾脏破裂的可能。虽然罕见，也许可能。

a****生

1、大家最常见到的头晕的原因是什么？
高血压、低血压、急性脑血管病；内耳眩晕症；颈椎病；贫血；心肺疾病；甲亢等。
2，还有哪些较少见的原因及致命性病因？
腹腔内脏破裂出血、低血糖、动脉夹层分离、心梗、肺栓塞、脑出血或大面积脑梗死、重症哮喘、重症胰腺炎等
3、该病人接诊时最应该注意哪些特殊症状及体征？
心血管、肺、脑等重要脏器损害引发的一系列症状与体征。

小**翁

脑供血不足，脑梗，肺栓塞

c****g

会是先兆性偏头痛么

A****B

恼基底动脉供血不足，的可能性较大。
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此消息发自Android版诊疗助手

h****8

内耳眩晕和高血压最最常见
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此消息发自Android版诊疗助手

冷*

公布答案了。该病人属性眩晕，有心悸，特别是口唇紫绀，心源性问题不能放过。其实，细看早期的心电图就不简单，转入lCU后心电图接连改变，再加上心肌酶情况，应该定为:非sT抬高型心梗并室性心律失常，凶险！
附心电图及心肌酶检查。

k****i

答案虽然公布了，但还是有很多症状体征没有解释
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此消息发自Android版诊疗助手

k****1

我误以为颈椎病造成的了。上述老师们分析的详细。原来罪魁祸首是心脏病

x****n

来晚了！
临床表现分析1.男性，69岁，退修职工。头晕、呕吐2小时。
2. 2小时前患者运动中突发头晕、头痛（枕后闷痛），伴视物旋转（怀疑脑干、小脑病变）、胸闷（心脏损害，原发？继发？）及全身出汗。继而出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呈非喷射性（植物神经损害），当时无意识障碍，无发热、颈强、肢体活动障碍亦无耳鸣、耳聋及耳部堵塞感。
3. 2小时来患者头晕、胸闷症状无缓解，呕吐频繁，且大小便便意感明显（晕厥前兆）。
4.否认高血压及冠心病史。
5.体温36；脉搏78；呼吸23（稍快）；血压125/85。听诊双肺呼吸音粗
6.神志清，精神差，智能正常，言语清晰，双侧鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，粗测听力正常，无眼球震颤，伸舌居中，颈软，全身痛温觉无减退，无不自主运动，四肢肌力及肌张力正常。指鼻、跟膝胫实验正常，双侧巴氏征：阴性。
7.头颅CT示：腔隙性脑梗塞；血糖:基本正常；EKG示：室性自主节律？电轴左偏、ST一T异常。
8.入院后病人抬头时眼前黑懵明显，感呼吸费力，大小便便意感剧烈，轻度烦躁不安，口唇发绀。急转入lCU，2小时后死亡。

讨论:
1.最常见到的头晕的原因：
1）各种内科因素造成的头晕，感冒、发烧、贫血、失眠等等。
2）周围性前庭损害，美尼尔，前庭神经元炎，耳石症等。
3）中枢性前庭损害，脑干、小脑缺血、损伤、炎症、肿瘤等
4）低血压晕厥前的视物模糊、眼前发黑、排便感
5）脊髓、小脑、脑病病变导致运动、站立功能衰退时的感觉

2.哪些属于较少见的原因及致命性病因
1）小脑、脑干损害
2）心源性晕厥

3.该病人接诊时最应该注意哪些特殊症状及体征
1）最应该注意的是后组颅神经、小脑、脑干的症状体征；
2）最应该注意心脏的症状和体征。
3）立即给予临时起搏。

k****r

病例很有代表性，爱友讨论也很广泛。
祝取得好成绩。

x****n

                               
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终于忍不住把冷老师的图转过来了，还做了简单的锐化，这样好看些！也有了更多的收获！

中**论

恭喜您的文章入选《爱爱医》杂志2016年第2期，并欢迎您在第2期杂志推出后，前往杂志版领取福利！欢迎您继续投稿！

G****0

功德无量谢谢！

W****3

已学习，很感谢，收获很大。

自**风

已学习，心脑血管急症对于基层真的手段太少了

x****7

anne医生 发表于 2015-10-12 14:43
根据楼主提供的信息，该患者属于猝死范畴。临床上猝死可分为两大类，即心源性猝死和非心源性猝死。其中，前 ...

受教了，真厉害