重视PFO封堵后的抗凝治疗

踏**痕

卵圆孔未闭（PFO）：指3岁以上卵圆孔未关闭者。尸检报告PFO发生率约27%，经食道超声PFO检出率约10%。不同检查方法检出率不同，但绝不罕见，有学者认为这是正常的变异。国内的流行病学研究表明：我国每年发生脑中风病人达200万，发病率高达120／10万，居死亡原因的第二位；缺血性脑卒中大约占所有脑卒中的80%；不明原因卒中占缺血性脑卒中近40%。对于PFO与不明原因脑卒中的相关性一直以来有两种截然不同的观点，有人认为两者有关，有人认为无关。

    PISS研究不支持PFO与卒中之间的相关性（Circulation ,2002），2006年一项前瞻性队列研究SPARC试验显示，P F O患者发生脑血管事件危险并未显著提高（JACC , 2006）。但从1988年到2007年，也有很多研究认为两者有关，并在Stroke和N Engl J Med上发表。
    PFO患者应该怎样预防卒中？如何进行抗凝、抗血小板治疗？欧洲PFO-ASA研究（2002）报道了581例隐源性卒中患者发病4年后的卒中复发率。治疗方案为：阿司匹林300mg／d。研究发现，单独PFO的患者、PFO合并房间隔动脉瘤的患者和无心脏病变患者，三组患者的4年卒中复发率分别为2.3%、15.2%和4.2%，即合并房间隔瘤组的患者效果不好。
    2004年我国发布了《先天性心脏病经导管介入治疗指南》，其中关于房缺术后抗凝、抗血小板的治疗可供参考。它提出术前1天开始口服阿司匹林小儿3～5mg／（kg.d），成人3mg／（kg.d），6个月；术后肝素抗凝24小时。2009年中国医师协会心血管内科分会先天性心脏病工作委员会制定了《常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识》，提出房缺术后肝素抗凝48h，普通肝素100u／（kg.d），分4次静脉注入，或者低分子肝素每次100u／kg，皮下注射，每12h一次；同时于术后口服阿司匹林3～5mg／（kg.d）。有心房颤动者应该服用华法林。
    国内常用的方案有两种：一、华法林方案：术后给予口服华法林，维持INR（国际标准化比值）在2.0～3.0之间。二、阿司匹林及氯吡格雷的用药方案：1、术后口服阿司匹林81～325mg／d，6个月。2、术后口服阿司匹林81～325mg／d联合氯吡格雷75mg／d，6～8周，之后继续口服阿司匹林81～325mg／d至术后4～8个月。3、术后口服阿司匹林300mg／d联合氯吡格雷75mg／d，3个月，之后继续口服阿司匹林100mg／d，至术后6个月。
    迄今为止，国内外关于PFO封堵术后如何规范抗凝、抗血小板的药物治疗也尚未统一，目前我国常见的抗凝、抗血小板药物包括阿司匹林，氯吡格雷及华法林。