【病例】1 8岁女学生发热虚弱吞咽困难

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1 8岁女学生发热虚弱吞咽困难     John Murtagh(著)，杨辉(译)

    1 病例简介
    Mary，18岁，主诉3 d来嗜睡、乏力。她还说自己发热出汗、头痛、鼻塞、厌食，其间呕吐2次，并感到喉部剧痛，吞咽困难。两个星期以来她一直感觉不佳。这段时间她没有接触过患传染病的人。
    既往病史：特发性脊柱侧凸，曾患阑尾炎并接受阑尾切除术，身体状况良好。
    药物史：偶尔服用**和饮酒。
    社会史：与父母和哥哥生活在一起，在大学读文科。
    体格检查：面色苍白，病态面容。眼部水肿，说话鼻音重。脉搏90／min，规律；血压110／70；体温38．9℃；呼吸14次．／min。双侧扁桃体增大，并且有黄白色液体流出，上颌有淤斑。淋巴结，特别是后颈部淋巴结肿大。躯干前部发现细小的粉色斑丘疹。
    2 需要考虑的问题
    可能的诊断或鉴别诊断是什么?绝对不能忽略哪些严重疾病?应该进行哪些关键的实验室检查?
    3 诊断
    可能的诊断是EB单核细胞增多症(EB病毒引起)，也称为腺热或传染性单核细胞增多症。
    主要的鉴别诊断是细菌性扁桃体炎，特别是非甲类链球菌A族的扁桃体炎及其他非EB病毒感染的病毒性扁桃体炎。还应该考虑到其他罕见的疾病，不能忽略如下情况：
    (1)人体免疫缺乏病毒感染(血清转化期)；  
    (2)巨细胞病毒感染；
    (3)弓形虫感染；
    (4)白喉。
    注意：至少有5％--10％的传染性单核细胞增多症的病人，会在早期出现细小的非特异性斑丘疹。
     4  关键的实验室检查
    (1)全面的血涂片检查，包括各种白细胞计数；
    (2)血EB病毒，如嗜异凝集试验或异嗜性抗体(IgM，IsG)试验(EB病毒荚膜抗原抗体)；
    (3)喉拭子(如果怀疑细菌感染)。
     5 病案讨论
     Mary很有可能被检出EB病毒阳性，还有可能发现肝脾肿大，不过有些情况下用临床物理检验方法很难发现内脏扩大。
     6  进一步的问题
    (1)临床上的“发热”定义是什么?
    (2)治疗扁桃体炎的时候，可能会有什么陷阱／误区?
    (3)对吴**这样非复杂性腺热的治疗方法是什么?
     7 回答
    ·  发热可以定义为早晨体温超过37．2℃，或其他时间体温超过37．8℃。人体正常体温(通过口腔测量)为36．0—37．3℃，平均为36．8℃。人的体温在一天内会有波动，通常晚上的体温要高出0．6℃。正常的体温范围(早晨)为：口腔36．8℃，腋下36．4℃，直肠37．3℃，耳部37．3℃。
    ·误区之一是把EB病毒感染的扁桃体炎当成细菌性扁桃体炎(通常为链球菌感染)来治，错误地使用青霉素或氨苄西林／阿莫西林。治疗结果是用药无效，而且可能导致过敏性皮疹(90％与氨苄西林有关，50％与青霉素有关)。
    ·应该采用保守和支持治疗，即没有特效药时，不用抗生素。在急性期，最好的治疗是休息。建议服用大量果汁，以保证适宜的水合作用。使用阿司匹林(14岁以下者)或扑热息痛来缓解不适症状。用阿司匹林水溶漱口液或30％葡萄糖液来缓解喉咙疼痛。不要饮酒，并避免油腻食物，坚持活动，特别是体育锻炼。
                                                中国全科医学2008.4A