【教授专题】道少斋医话－－献给喜爱中医的朋友(843楼,叶天士治疗咳血病案

道***人

医案选评

读医不如读案，古人所言。特选临床医家病案详加评析，希望爱友能从中受益。

将做系列病案分析讲解。请进http://space.iiyi.com/70658阅览，并请积极发言。


刘新祥教授，即前文中所述笔者所师者之一。不足弱冠，先师承湖南中医浏阳名家陈意范，临证数年，复入湖南国医进修学校学习，后跟随全国中医内科名家曾绍裘伺诊五年，尽得其传。治病多宗李东垣、张景岳之说，强调从脾肾入手治疗内科杂病，每每应手效验，出奇制胜。现日诊中医病号五、六十余人，用方精而简。甘于平淡，重临床而少于著述。摘其临床验案，加以评析，供诸位学习耳。

盗汗（1）
女性，59岁。患者长时间夜间湿衣湿被。苔薄黄，脉小弦。
黄芪30g 浮小麦30g 五味10g 白芍15g 茯苓15g 西洋参5g 百合30g 苏叶3g 熟地10g 甘草5g  ×7剂
按：此案汗证，属心肾阴亏，“心在液为汗”。方以生脉散以西洋参易人参重在益心阴。佐以生白芍、甘草酸甘化阴，《素问•评热论》云：“汗者，精气也”。《温病条辨•汗论》云：“盖汗之为物，以阳气为运用，以**为材料……**不足，多能自出”。吴鞠通说：“用甘凉润入肾，培养其**材料，以为正汗之地”。 故用熟地益精。复佐入黄芪益中固表止汗。百合、苏叶日开而暮闭，引阳入阴，患者有失眠一证，病案中省去也，当细心体会。

盗汗(2)
女性，39岁。夜间湿衣湿被反复发作，口干，大便结。舌红，少苔，脉细。方拟当归六黄汤加减。
黄芪30g 熟地15g 当归10g 黄柏10g 煅龙牡各15g 白芍15g 麦冬15g 莲心5g 丹参15g 甘草5g ×7剂
二诊 盗汗次数减少，大便仍结。舌红，少苔，脉细。
拟上方去莲心，黄柏，加枣皮15g 五味10g   ×7剂
按：此案亦属阴亏，与上案相比，有虚火上炎耳。方以当归六黄汤滋阴降火，固表止汗。佐以生白芍、甘草酸甘化阴以滋汗源，煅龙牡收敛止汗。汗为心之液，故佐入麦冬、莲子心、丹参清心火。二诊虚火折，去黄柏，加枣皮、五味滋补肾阴，五脏之**皆根于肾也。

盗汗（3）
男，27岁。腰酸痛，冬春季节经常盗汗，脱影。
黄芪30g 茯苓15g 西党参15g 浮小麦10g 麻黄根10g 五味10g 巴戟天10g 肉苁蓉15g 甘草6g ×5剂
二诊 盗汗好转
上方加熟地30g ×7剂
三诊 汗止，前方巩固。
   按：张景岳说“无火而汗出者，以表气不固，阳虚可知也”。《医原》说: “        卫气赖下焦阴中真阳,以外出中、上焦,故卫气出于下焦”.《医宗金鉴》中说:“卫行脉外,故属于阳也,然营卫之所以流行者,皆本乎肾中先天之一气”,可见肾是通过卫气而司汗孔开合,从而实现对汗液的调节作用。 腰酸痛，冬春季节经常盗汗，肾虚而卫表不固也。方以巴戟天、肉苁蓉温肾阳，黄芪、党参、茯苓健脾益气，中气足，卫阳生化有源，卫外自固。经曰“阳在外，阴之使也，阴在内，阳之守也”。 浮小麦、 麻黄根、 五味酸收敛汗，全方标本同治，二诊证好转，再入熟地益肾精，“汗者，精气也”。

[ 本帖最后由 道少斋主人 于 2006-6-8 18:47 编辑 ]

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叶天士医案导读

前  言

     爱爱医的很多热爱中医朋友很希望我能重新接着大家写点什么，由于工作过于烦忙，一直没有新稿和大家见面。偶尔和紫竹在网上碰面，她希望我能继续为爱爱医的朋友说点什么，说实在的，尽管我临证20多年，先后从师多人，但真属于自己的心得还不多，应该说，还是读书的时候，著书写文章的资历还不够。紫竹建议我给大家讲一点叶案，想想也只能如此了，和大家一起学习一下《临证指南医案》应该是不错的主意。不敢说是讲座，只能把自己学习叶案的一点体会告诉大家，权且将本项讲座称之为《叶天士医案导读》。
     怎么学呢，我看和大家一起按照《中医内科学》的体例一个病一个病的共同学习叶天士的医案，选择其中有代表性的医案和大家一起共讨论叶氏的临证经验，希望大家从中有所收获。            
  

第一讲  叶氏生平及著作简介

         叶天士（1667～1746）名桂，号香岩先生，晚年又号上津老人，是我国清代著名医学家，享年八十岁。其先世自安徽歙县迁吴，居苏州上津桥，即今阊门外渡僧桥下塘。家系世医，祖叶时，父叶朝采，皆以医术闻名。
     天士叶氏幼受家学熏陶，兼通经史子集，聪明颖绝。年十四父丧，即习医，从学于父之门人朱某。叶天士博览勤学，兼采各家之长。朱君以平日朝采（叶氏之父）之教教之，天士很快深得其蕴，见解渐至朱君之上。又在居住苏州的歙人陈敬通诊所学习中药的炮制与司药。天士好学不倦，闻某人善治某病，即叩门求教，如当时名家王子接、马义元、周扬俊、张路玉等均等。深得“周扬俊四名家之精”，“学余杭陶华、旁及东垣、子和、丹溪，于是乎医道大进，察脉望色，听声写形，言病之所在，如见五脏症结，临证立方，不执已见，故而治疗多奇中常常择善而从，凡闻悉有擅长医道者，不论山遥路远，必前往师以礼事之，执业未久。已闻名于时，十余年时间其先后拜师十七人。”
     世人皆知叶天士在温病学上的贡献最大，为清代著名温热（吴门）学派的代表人物之一。其脱却传统的《伤寒论》诊疗体系，主张温病与伤寒分论，并创立了有别于六经的卫气营血、三焦等辨证施治纲领，其学术思想及治疗体系，对后世产生了很大影响。然叶氏贯彻古今医术，对内科、妇科、幼科、眼科亦都有丰富临证经验。一生诊治不辍，著作甚少。世传之书，均尤其门人或后人编辑整理而成。现存的著作主有《温热论》、《临证指南医案》、《幼科要略》、《未刻本叶氏医案》、《叶案存真》、《种福堂公选良方》、《叶天士晚年方案存真》等。其中《幼科要略》为叶氏手订。
叶天士身居苏州，与徽商过往甚密。徽州（新安）名医辈出，医著浩繁，其常与徽州人氏相互考订药性。据民国《歙县志•义行》载：歙县潭渡黄晟（字东曙，号晓峰），兄弟四人以盐商起家，时居扬州，请叶天士到其家中，聚友人共同考订药性。黄氏兄弟 有“青芝堂”药铺和木刻园，即佐天士使城中百姓疾病得以治疗，又为天士刻制《临证指南》医书。由此可见，叶天士在医学上的成就，与新安医学不无渊源关系。
     叶氏一生行医，深知医命关天，不可草菅人命。叶天士临终之际告诫后人“医可为而不可为。必天资敏悟，读万卷书，而后可借术以济世。不然，鲜有不杀人者，是以药饵为刀刃也”。其子奕章、龙章，门人吴蒙、陆禹川、毛丕烈、王钟岳、吴正学、周仲升、吴坤安均能传其学。
关于其医疗事迹，在《苏州府志》、《清稗类钞》等均有记载。

[ 本帖最后由 道少斋主人 于 2006-9-25 10:47 编辑 ]

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第二讲  叶天士治疗感冒的经验探微

        感冒是指以感受风邪为主导致的卫分表证，请大家注意，尽管内科学讲的很复杂，但若能提纲挈领，也还是容易记忆的。
     首先看病因，请记住两句话，一是“邪之所凑，其气必虚”，说的是人体在特定在环境和状况下，抵抗力下降，风邪易挟寒挟热侵袭人体，导致肺卫失调而发病。二是“邪气过旺，正不御邪”，指的是正气不虚，但邪气过于旺盛，以至于不能抵抗外邪而发病。
     大凡分型，首先当明白，风为百病之长，易挟六淫而为患，故有风寒、风热、风挟湿邪为患，故有风寒、风热、暑时感冒之分。然人有正气之不足，阴虚、阳虚、血虚、气虚之不同，复感风邪而为患，故体虚感冒分为四型，即阴虚感冒、阳虚感冒、血虚感冒、气虚感冒。
     大凡治疗，汗法为不移之法，《内经》云“其在皮者，汗而发之”。朱丹溪又分风寒、风热，强调感冒属肺病，宜辛温或辛凉治之。叶天士在《外感温热篇》中指出“在卫者，汗之可也”，尤其擅长使用辛凉解表法。但非云叶氏不擅用辛温解表，叶氏治风寒多习用《伤寒论》之方，随证加减，活泼泼地。
     叶氏治疗感冒的主要学术观点有：
    1. 强调上焦用药宜味淡轻扬，轻剂治上
     感冒系上焦病，强调上焦用药宜味淡轻扬，轻剂治上，“云门上焦，尤是清气流行之所，务取轻扬宣气”(《叶氏医案存真•卷一》)。“大旨以上焦宜降宜通”，“上焦药，气味宜以轻”，“味淡轻扬，少佐微辛，正合经言肺欲辛之旨，然发表之，辛则升，开泄之，苦则降”， “肺位最高，为气……宜辛则通，微苦则降，若药气味重浊，直入中下，非宣肺方法也。”
    2.感邪不同，治法各异
     尽管叶氏强调感爱外邪须“先理上焦，与苦辛轻剂”，“外邪宜辛胜，”使用辛药轻剂治上，。但主张感邪不同，治法亦当随证变化。叶氏治感冒用药规律大致如下：
     因于风寒而发病者，每取《伤寒论》之桂枝汤加减。
     因于风热为患者，主张“宣通上焦，如杏仁、连翘、薄菏、竹叶” 等辛凉轻清透风热于外，配伍马勃升浮，专入上焦。又当随证加减，“风邪……挟温加入薄荷、牛蒡之属；挟湿加入芦根、滑石之流。”
     因燥者，从俞嘉言之说立法，组方杏仁、梨皮、沙参、枇杷叶、紫苑等辛甘润燥，必用经霜桑叶，冀禀清肃之气，轻宣燥热。
     因暑者，喜用荷叶、芦根、滑石、石膏等辛寒祛暑，参入西瓜翠衣轻蠲暑毒，
     因于湿者，多选杏仁、薏苡仁、通草、滑石等甘味淡渗，宣上启下，加豆卷走表利湿。
     因郁而胸膺不舒者，疏以香附、瓜蒌皮、山栀、豆豉等微苦微辛宣畅胸膈，增加郁金展气散滞。
     凡此种种，不胜枚举。
     下面选择有代表性的医案进行分析：

[ 本帖最后由 道少斋主人 于 2006-9-25 10:53 编辑 ]

道***人

一  风寒伤卫，喜用桂枝汤
案1.《临证指南•寒》
    某，复感寒邪，背寒，头痛，鼻塞。
     桂枝汤加杏仁     
        此案治法从《伤寒论》中来，太阳为一身之潘篱，感受外寒，头痛，背寒、鼻塞，为寒束太阳之征象，治当从太阳经取法。桂枝汤加杏仁者，以桂枝杏仁相配可视为麻黄汤去麻黄，不失辛温解表之力，而无峻烈发汗之弊。盖吴人居江南之地，地气潮热，腠理松泄，不耐辛温重剂。此因地、因人加减的典范也。
     叶氏治疗风寒外袭之外感，每用仲景之法。他说：“伤寒，外受之寒必先从汗解， 辛温散邪是已；口鼻吸收之寒即为中寒阴病， 治当温里， 分三阴见证施治” (《幼科要略•夏热》)。又云“伤寒，每以风伤卫用桂枝法， 寒伤营用麻黄法，…… 伤风症亦肺病为多， 前、杏、枳、桔之屠，辛胜即是汗药(《幼科要略•冬  寒》) 。
     案2. 《临证指南•风》
     虚人感冒，微寒热
     参归桂枝汤加广皮。
     方解：久病气血亏虚，复感风寒之邪，所卫劳伤营卫，以桂枝汤调和营卫，参、归益气以和血。
     案3. 《临证指南•寒》
     劳伤阳气，形寒身热，头痛脘闷，身痛.
         杏仁   桂枝   生姜  厚朴  广皮  茯苓皮
     方解：阳气不足之人，最宜感受寒湿。形寒身热，头痛，风寒犯表；脘闷，湿阻中焦；身痛，寒湿痹阻经脉。方以桂枝汤以减芍药加杏仁，以桂枝杏仁相配可视为麻黄汤去麻黄，不失辛温解表之力，而无峻烈发汗之弊，对体弱之人尤为适宜。厚朴  广皮  茯苓皮温化祛除寒湿。
按：外感风寒，叶氏常以《伤寒论》桂枝汤加减治之。通过对其应用仲景桂枝汤加减之治案分析，可窥一斑。有人对《未刻本叶氏医案》进行了统计，书内用桂枝汤加减者共34案， 属桂枝汤加味者1 l例，桂枝汤加减(以用桂而不少于3味为准)者23例。据而分析桂枝汤之用仍以外感为主， 兼治内伤， 如“阳维为病”、“劳伤营卫”、“阳衰饮干”等。然多因用外感风寒。
     在诸多的病案药物变化中，以减芍药加杏仁、茯苓最为突出。减芍药者，因其酸敛之性，有碍内外实邪的化解，加杏仁者，以桂枝杏仁相配可视为麻黄汤去麻黄，不失辛温解表之力，而无峻烈发汗之弊，加茯苓甘淡渗湿以治咳嗽痰饮，均以病位在肺、调和营卫为主旨，实系仲景麻黄汤，桂枝汤、茯苓甘草汤、茯苓杏仁汤等方之脱变， 足见叶氏对仲景之法有着深刻地理解并善于灵活运用。它如热盛加黄芩， 阳衰加附子，营虚加当归，防伤阴津加玉竹或花粉等， 一药增添，更可窥其匠心独运，辨治精到。诚如程门雪在《较读记》中所言：“其选药味至精湛， 一味之换深意存焉， 六味之中涵泳不尽， 每含古昔名方为一炉冶，加减变幻之美从来所无， [根据相关法规进行屏蔽]灵活如思翁书法、渔洋绝句，令人意远”。

[ 本帖最后由 道少斋主人 于 2006-9-26 11:26 编辑 ]

道***人

二 风伤卫，喜用葱豉汤
        案4.《临证指南•风》
     风邪外袭肺卫，畏风发热，咳嗽脘闷，当用两和表里。
     淡豆豉  苏梗  杏仁  桔梗  连翘   通草     
     方解：方中以苏梗易葱白、淡豆豉辛温发汗解表，杏仁、桔梗一升一降，宣降肺气，止咳化痰，连翘、甘草清热利湿。
     案5.《临证指南•风》
    风伤卫，寒热头痛脘闷。
     苏梗  淡豆豉  杏仁  桔梗  厚朴  连翘  通草  滑石
     方解：方中以苏梗易葱白、淡豆豉辛温发汗解表，杏仁、桔梗一升一降，宣降肺气，止咳化痰，厚朴、连翘、通草、滑石清热祛湿，此风挟湿热之案也。
按：风伤肺卫，寒热头痛脘闷，喜用葱豉汤加减，他在《幼科要略》中说“表邪太阳治用，轻则紫苏、防风一二味，身痛用羌活，然不过一剂。伤风症亦肺病为多，前、杏、枳、桔之属，辛胜即是汗药，其葱豉汤，乃通治要方。”挟湿热者加厚朴、滑石；挟寒湿者，加厚朴，防己、茯苓皮。若“夏季身痛属湿，羌、防辛温易忌，宜用木防己、蚕砂”。
     叶氏在《外感温热篇》中说苏吴之地，“湿邪害人最广”。盖苏吴之地，江河湖泊纵横，湿气尤重，所以风邪犯人，每多挟湿为患，叶氏解表方中多加有祛湿之品。

[ 本帖最后由 道少斋主人 于 2006-9-26 11:24 编辑 ]

道***人

三 风热犯肺
        叶氏医案中未又及风热犯肺，热、温一也，治风热犯肺的叶氏经验当从治风温中寻来。
     案6. 《临证指南•风温》
      风温入肺，气不肯降，形寒内热，胸痞，皆愤郁之象。辛凉佐以微苦，手太阴主治。
     黑山栀   香豉   杏仁   桑叶   瓜蒌皮   郁金
        风温之邪犯肺，肺热郁结，以至外有形寒，内有郁热，胸痞，心中烦热之象。方以桑叶辛凉以疏风热，栀、豉清解郁热，杏仁微苦以降肺气，瓜蒌、郁金理气宽胸，清化热痰。全方共奏疏表清热、降气化痰之效。
     案7. 《临证指南•风温》
       近日风温上受，寸口脉独大，肺受热灼，声出不扬，先与辛流清上，当薄味调之旬余。
     牛蒡子    薄荷    象贝母    杏仁   冬桑叶   大沙参  南花粉    黑山栀皮
        此案为外感风热之邪，肺受热灼，咽喉不利。方以牛蒡子、薄荷、桑叶辛凉疏散风热，清利咽喉。象贝母、杏仁止咳化痰，山栀清热除烦，沙参、花粉清热养阴，全方共有疏散风热、止咳化痰之功。
按：叶天士在《三时伏气外感篇》说：风温最忌辛温发汗。他说：“风温肺病，治在上焦……此证初起发热咳嗽，首用辛凉清肃上焦，如薄荷、连翘、牛蒡、象贝、桑叶、沙参、栀皮、姜皮、花粉。” 叶氏根据温病卫分证证候性质和特点，提出“在卫汗之可也” 之说。王盂英解释说：“邪在卫分， 汗之宜辛凉轻解。”从字面上来看， “汗之”是使之汗出的意思， 即以辛凉轻清宣透之法， 清热解郁， 调和营卫， 疏散气机， 自然微微汗出， 邪热从汗而解。吴鞠通说： “温病亦喜汗解，最忌发汗。只许辛凉解肌，辛温不可用。妙在导邪外出，俾营卫气血调和，自然得汗，不必强责其汗。”
     自古有辛温发汗解表法，而无辛凉发汗解表法，这是因为辛凉之品发汗力微弱，故一般将辛凉发汗解表法称之为辛凉疏风解表法，或简称辛凉解表法。现代著名医家金寿山在《温病释要》中说：“论治，确有辛凉解表一法，论药，则无辛凉解表之品”。既然无辛凉解表之药，又怎样来治疗外感风热呢?这就需要在辛凉清热方药中配入辛温发汗解表之品。如银翘散方中配荆芥，《伤寒六书》柴葛解肌汤方中配羌活、白芷便是。于辛凉方中少佐予辛温之品有助于开泄腠理，驱邪外出！

[ 本帖最后由 道少斋主人 于 2006-9-26 11:21 编辑 ]

道***人

四  暑湿感冒
     案8.《临证指南•暑》
     某，身热，头胀脘闷，咳呛，此暑邪外袭肺卫，当清上焦
     丝瓜叶、大杏仁、香薷、通草、飞滑石、白蔻仁   
     方解：方以丝瓜叶、香薷清暑发表，杏仁宣肺止咳，白蔻仁化湿理气，通草、飞滑石清暑渗湿泄热。全方共奏清暑疏表、利湿泄热之功。
     案9. 《临证指南•暑》
     暑风外袭，肺卫气阻，头胀呛咳，畏风微热，防作肺疟。
     丝瓜叶、大杏仁、香薷、桔梗、连翘、六一散   
     方解：此暑风外袭，肺卫失调、肺气失宣之外感证，方以方以丝瓜叶、香薷清暑发表，杏仁、桔梗一升一降，宣降肺气，止咳化痰，连翘、六一散利小便祛暑热。
     案8.某四一，诊脉弦，午后恶寒似热，不饥，溺涩短赤。暑热炎蒸，外袭肺卫，[根据相关法规进行屏蔽]三焦，致气分窒痹而然。当用和法，宜薄滋味，遮杜疟患。
     杏仁  香薷  木通  飞滑石  茯苓  厚朴  白豆蔻  淡竹叶
     方解：暑湿之邪，侵袭肺卫，肺气郁闭，肺主一身之气，肺气失宣，湿邪[根据相关法规进行屏蔽]三焦，午后恶寒似热，邪在肺卫；不饥，湿阻中焦也；溺涩短赤湿热客于下焦，治当三焦分治，方用香薷清暑发表，杏仁宣畅一身之气机，厚朴、白豆蔻化湿和中，木通、飞滑石、淡竹叶利小便使湿邪从下焦走，茯苓健脾祛湿。后吴菊通将此案方化裁取名曰三仁汤。
     按：他在案中说：“暑必挟湿，二者皆伤气分，从鼻吸而入，必先犯肺，乃上焦病，治法以辛凉微苦，气分上焦廓清则愈”。对于暑伤气分，上焦郁闭，主张“但以辛香开气之属，可以醒阳，可以宣浊，上下分布，病机自减”。盖“暑湿热都属一般浊气，弥漫充塞三焦，状如云雾，当以芳香逐秽，其次莫若利小便。”强调使用丝瓜叶、香薷、芦根薄荷、桑叶、银花、连翘、绿豆衣等轻清辛香之品清暑发表宣肺化湿的同时，祛暑湿从上中下焦入手，以开肺、化湿、利尿并用，如杏仁、藿香、枳实、蔻仁、厚朴、半夏、苡仁、滑石、通草之类。
     在《三时伏气外感篇》中谈到“此证初起，大忌风药，初病暑热伤气，竹叶石膏汤或清肺轻剂”主张用辛苦寒，推崇香薷、杏仁等，他说“香薷辛温发汗，能泄宿水，暑热气闭无汗，渴饮停水，香薷必佐杏……香薷辛温气升，热服易吐，佐苦降，如杏仁、黄连、黄芩则不吐。宣通上焦如杏仁、连翘、薄荷、竹叶。” 又说：“夏季身痛属湿，羌、防辛温易忌，宜用木防己、蚕砂”。香薷辛温气升，热服易吐，佐苦降，如杏仁、黄连、黄芩则不吐，实为经验之谈。
[align=center]未完待续

[ 本帖最后由 道少斋主人 于 2006-9-25 17:13 编辑 ]

道***人

原帖由 Joan0929 于 2006-9-29 20:49 发表
我觉得中医真的有它的独到之处,我有个妹妹得了难治的病,现在西医也没有什么好的方法,可以说是无奈了,可不可以求助教授帮帮我,如果可以的话我才说出来,好吗?谢谢!!!

把病情发到我的信箱里，看看能否帮你想点办法。

道***人

叶天士医案导读第二讲

(续)
五 秋燥犯肺
秋季感时令之燥气之邪，患感冒者，治宜从秋燥中求法。
温燥
案11《临证指南•燥》
某：脉右数大，议清气分中燥热
桑叶 杏仁 大沙参 象贝母 香豉 黑栀皮
按《未刻本叶氏医案》“燥便咳嗽，桑叶、川贝、花粉、杏仁、南参、橘红”，综观叶氏治燥之法，除天花粉、沙参等养阴润燥外，对感燥而咳者，每用川贝润肺化痰止咳，肺气不宣加杏仁、桑叶以宣肺。此案方后经吴鞠通加一味梨皮定名为桑杏汤

案12 《临证指南•燥》
某十九 舌白咳嗽，耳闭口干，此燥热上郁，肺气不宣使然，当用辛凉，宜薄滋味。
鲜荷叶 连翘壳 大杏仁 白沙参 滑石 冬桑叶
中秋以前，夏之余热之气合秋之燥气，伤人肺卫，易发为温燥，治宜清轻宣透，清上焦燥热。桑杏汤为正法。此案方中用鲜荷叶、滑石清夏之余热（暑热）之气，合用连翘壳、 大杏仁、冬桑叶辛凉宣肺透邪，沙参养阴润燥。燥热得去，津液自然得保，诸症自愈，当与桑杏汤参照细玩，自能得其中妙味。

案13 《临证指南•风温》
秦六三 体虚血虚，风温上受，滋清不应，气分燥也，议清其上。
石膏   甘草   薄荷   桑叶  杏仁  连翘
素人血亏之人，阴亦不足也。感受风热之邪最易化燥，滋清不应，说明温热之邪未清，阴液断难恢复，热伤阴液也。此案实为表里皆热，外邪不解，内传入肺，故当表里同治，故以薄荷、桑叶、连翘辛凉疏解风热，石膏清肺热，杏仁宣肺以止咳，俾温邪祛，津液自保。此治温燥之变法尔。

2.凉燥
引证1.《临证指南医案•幼科要略•秋燥》
若果暴凉外束，身热痰嗽，只宜葱豉汤，或苏梗、前胡、杏仁、枳、桔之属，仅一二剂即可。
叶氏治燥，遵“上焦治气，中焦增液，下焦治血”和“上焦治肺，下焦治肝”之说。上焦治气、治肺，必佐辛通之味，佐祛风药而成，如豆豉、苏梗、桑叶、薄荷、桔梗、杏仁之属。对于凉燥用药宜辛润偏温，意在润燥同时疏散风寒。
后吴鞠通根据叶氏《幼科要略》之说及叶案用药特点，拟定了杏苏散一方，方以苏叶、前胡辛散透表，半夏、橘皮、云苓以化痰饮，桔梗、枳壳、杏仁、甘草调气止咳，姜、枣调和营卫，全方共凑宣肺达表、化痰润燥之功，辛宣凉燥。为临床常用之方。

    按：“燥乃干燥不通之疾，内伤外感宜分，外感者由于天时风热过胜，或因深秋偏盛之险邪，始伤上焦气分，其法以辛凉甘润为先，喻氏清燥救肺汤，及先生用玉竹、门冬、桑叶、薄荷、梨皮、甘草之类也”。“慎勿用苦燥，劫烁胃汁”。叶氏在刘河间、喻嘉言的基础上完善了温燥的治疗方法，临证之时，当细心区别温燥、凉燥之不同，合理选方，必有良效。

[ 本帖最后由 道少斋主人 于 2006-9-30 17:40 编辑 ]

道***人

原帖由 lhfisher 于 2006-10-9 19:11 发表
道少斋主人什么时候出书啊，我们好系统学习下！！！:handshake

何言出书？出书者无个人心得，岂不误人。尚不到出书的水平，呵呵，尚须学习！

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第三讲    叶天士治疗咳嗽病案选析(一)—外感咳嗽

1．风寒犯肺
案1.寒伤卫阳，咳嗽
川桂枝  杏仁  薏仁  炙草   生姜  大枣
方解：寒伤卫阳，言风寒外束肌表，侵袭肺卫，病以咳嗽为主证，但当伴有恶风、发热等表寒证，咳嗽其痰当清稀色白。治当辛温宣肺，化痰止咳。药用桂枝、生姜辛温解表，杏仁、薏苡仁降气化痰止咳；甘草既能化痰止咳，又能合生姜、大枣调护脾胃，调和营卫。

按：《河问六书·咳嗽篇》谓：“寒暑燥湿风火六气，皆令人咳。”叶氏认为，外邪咳嗽的病因病机不外“易感客邪，肺卫虚耳”。风寒袭表，“新凉外束”．“营虚卫薄”，“卫阳怫郁”或“卫阳失护”，产生咳嗽。其治疗“法宜和之，“治以辛温以疏散风寒．宣通肺气。”大凡风寒外感初起，咳嗽形寒．痰白清稀，或有恶寒发热，或有头痛，苔薄白一脉浮等，证属风寒犯肺证，治宜辛温宣肺法。但用药辛温不易过温，过温则伤阴化燥，反伤肺气。因肺主宣降，故用药亦宜宣中有降。叶桂常用桂枝汤去芍药加杏仁、苏叶、薏苡仁等为主治疗。药用桂枝、生姜、茹、叶宣肺散寒．辛温而不燥烈；杏仁、薏苡仁降气化痰止咳；甘草既能化痰止咳，又合生姜、大枣调护脾胃，调和营卫。诸药相伍，宣中有降，温而不燥。痰多者加茯苓、橘红．痰稠者加玉竹、瓜蒌仁，口渴者加天花粉以生津止渴。

2.风热犯肺
案2.温邪外袭，咳嗽头胀，当清上焦。
杏仁   桑皮   桔梗   象贝  通草  芦根
方解：风热之邪犯肺，证见咳嗽，或为呛咳，痰粘稠，咯痰不爽，或有咽痛，风热上犯清窍，故见头痛。治宜辛凉宣肺，化痰止咳。方用桑叶辛凉疏风解表，杏仁、桔梗一宣一降，肃肺化痰，象贝清热化痰。芦根、通草清泄肺气。全方清中有透．透中寓清。

案3.风热咳，经久不止
活水芦根   桑叶   大沙参   生薏仁   地骨皮   象贝   滑石
方解：肺为娇脏，风热日久不解，热必伤损肺阴。风热日久不见，必咳嗽、痰黄、口干。故方以桑叶辛凉疏风解表，大沙参甘寒清养肺阴，地骨皮清泄肺热，象贝、薏仁清热化痰。叶氏在《外感温热篇》中说：“在卫汗之可也……挟风加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加入滑石、芦根之流”，观此案可能系风热挟湿，故用芦根、滑石甘寒清热祛湿。全方共凑辛凉透表，清泄肺热，祛湿化痰之功，较上方更进一步也。

按：叶氏认为风热作咳，因“风热上侵”或“风热上阻”，热郁于肺”而致。治疗宜“开其上焦”， 用药 “辛凉泄之，以肃其肺卫”。大凡风温犯肺证，证见咳嗽频剧，或为呛咳，痰粘稠．咯痰不爽．或有咽痛，或伴发热头胀，苔薄黄，脉浮数等，治宜辛凉宣肺，肃肺化痰。风温犯肺，肺失清肃，故见咳嗽、咽痛等症。宜辛凉轻清、宣透邪热，因肺为娇脏，不耐寒热辛散太过则耗肺气．辛辣厚重则遏邪气。对于风热咳嗽，叶桂常用桑叶、薄荷、连翘、杏仁、浙贝母、通草、芦根、桔梗、甘草等药为主治疗。药用桑叶、薄荷、连翘疏风清热，杏仁、浙贝母、桔梗肃肺化痰，芦根、通草清泄肺气，甘草化痰止咳，调和诸药。诸药相配，清中有透．透中寓清。如肺热甚而发热者，加桑白皮、地骨皮、黄芩、木通以清热，咽痛者加射干，痰不易咯者加天花粉、沙参润肺化痰。

3.风温化燥
案4.脉右浮数，风温干肺化燥，喉间痒，咳不爽。用辛甘凉润剂。
桑叶  玉竹   大沙参   甜杏仁   薏仁   生甘草
方解：脉右浮数，言风热犯肺，喉间痒，咳不爽，为热伤津。治宜辛甘凉润。故方以桑叶辛凉疏风解表，玉竹、沙参甘凉润肺，杏仁、薏仁化痰止咳。叶氏治疗风温化燥，其法刘河间氏经验来。

案5.阴亏，挟受温邪，咳嗽头胀，当以轻药。
桑叶  杏仁  川贝  白沙参  生甘草  甜水梨皮
方解：阴亏之体，最宜感受风热，感则宜化燥，同气相求也。治宜辛凉透解，甘寒润肺。故方用故方以桑叶辛凉疏风解表，杏仁、川贝润化痰，沙参、梨皮甘寒清养肺阴，甘草止咳化痰，调和诸药，标本同治。

按：阴虚之体，感热风热，或感受风热不解，易伤阴液，皆可化燥。证见喉痒咳嗽，咯痰不爽．痰少而粘，或干咳夜甚，或伴纳少便秘．舌苔薄干，脉细数等症。叶桂云指出风温化燥，阴津已伤，“不必过投沉降清散。以辛甘凉理上燥。清络热，蔬食安闲，旬日可安。”故用辛凉清透肺热，甘凉养阴，清热润肺。常用桑叶、玉竹、沙参、杏仁、川贝、生甘草为主治疗。药用桑叶疏散风热．玉竹、沙参养阴清热，润肺化痰，杏仁、川贝润肺降气化痰，生甘草利咽和中。诸药相合，辛而不燥，凉而不苦，滋而不腻，值得师法。

4.邪热壅肺
案6  气分热只(字打不出，当加火字边:L ），头胀咳嗽。
连翘  石膏  杏仁  郁金  薄荷 山栀
方解：热邪壅肺，灼津为痰，痰阻气道，肺失清肃，故见咳嗽；热邪薰蒸，故见头胀。根据气分热只四字断，当有咳嗽发热，面赤口渴．痰黄、溺赤，苔黄、脉数等症。治宜苦辛泄气。方用薄荷辛凉发散郁火，连翘、石膏、山栀清泄肺经气分之热，郁金清热化痰，杏仁宣肺止咳，全方共清泄肺热，化痰止咳之功。

按：大凡肺经气分只热，证见咳嗽发热，面赤口渴．痰黄、溺赤，苔黄、脉数等症，当用苦以清泄肺热，辛凉发散郁火，叶桂谓： “宜先清化上气．有取微辛微苦之属”。常用桑叶、连翘、石膏、杏仁，郁金、栀子、瓜萎皮、炙甘草等为主治疗。用桑叶(或配苏叶、豆豉易麻黄)疏散郁热，印“火郁发之”之义，连翘、栀子、郁金合石膏清泄肺热，郁金、瓜蒌、杏仁等清热化痰止咳。其法实化裁于麻杏石甘汤。麻杏石甘汤用于表寒里热，亦即寒包火，用麻黄宣散表寒。此则可用于表里皆热。张锡纯喜用薄荷、石膏、杏仁、甘草四味治疗风热外束、痰热蕴肺之证，实从叶氏经验来。

5 暑热犯肺
案7：某二九 咳嗽，头胀口渴，此暑风袭于肺卫。
杏仁 3钱  香薷5分 桔梗1钱 桑皮1钱 飞滑石3钱 丝瓜叶3钱
方解：夏季暑风之邪（风邪挟暑热，可以此解），侵犯肺卫，治宜轻清上焦之暑热，故全方用量极轻，方用香薷发汗解暑，桑白皮清解肺热，杏仁、桔梗一升一降，宣肺化痰止咳。飞滑石清利湿热使暑热从小便而去， 丝瓜叶清肺化痰止咳。

案8 暑热入肺为咳
花粉   六一散   杏仁   橘红   大沙参  黑山栀皮
方解：暑热犯肺，必挟湿而为患，夏季咳嗽发热，常见面赤口渴、汗出尿赤，舌红苔黄，脉数等。治宜“轻则治上，大忌发散”。方用花粉、山栀清解肺热，六一散清热利湿以祛暑，杏仁、橘红化痰止咳。暑为阳邪易伤阴液，故以大沙参清养肺阴。全方用药不多，但面面俱到，实可效法。

案9 形瘦脉数，骤凉暮热，肺失和为咳，小暑后得之，宜由时令暑湿之气。轻则治上，大忌发散。
大竹叶  飞滑石  杏仁  花粉  桑叶  甘草
方解：案中提出咳嗽、形瘦脉数，骤凉暮热。暮为申时，正邪相争，故发热。叶氏认为治疗暑邪咳嗽“以辛凉清润，不可发汗，以伤津液”。治以轻清上下，方以桑叶辛轻轻清上焦之暑热，花粉甘凉清解肺热以养阴，杏仁止咳化痰，竹叶、滑石利尿清热以祛暑。
按：夏季暑热犯肺，常证见咳嗽发热，面赤口渴、汗出尿赤，舌红苔黄，脉数等。叶桂常用竹叶，滑石、连翘、丝瓜叶、天花粉、杏仁、甘草等为主治疗。暑热犯肺，肺失肃降故咳。“当与微辛微凉，苦降淡渗，俾上焦蒙昧之邪下移出俯而后矣”（邵新甫）。叶桂主张用轻清之剂以冶上，忌用发散。药用竹叶、滑石、连翘清泄暑热，丝瓜叶清肺化痰止咳，天花粉清热生津止渴．杏仁，生甘草止咳化痰，泻火解毒。火热内伏甚者，常加黄苓、地骨皮；夹湿者常加通草、薏苡仁。化痰喜加象贝、蒌仁、薏仁，气分热盛．高热不退者改用白虎加桂枝汤。

6 湿热犯肺
案10.陆二二 湿必化热，薰蒸为嗽，气隧未清；纳谷不旺。必薄味静养，壮盛不致延损。
飞滑石   南花粉   象贝   薏仁   绿豆皮   通草
方解：夏季感受暑湿之邪，最宜化热，湿热内郁，蒸津而为痰，痰储于肺，气道不畅，肺气失宣，发为咳嗽。治在清化湿热为先，所为“必先伏其所因”。大凡治湿热最难，燥湿则伤阴，清热宜伤阳。治宜分化，此案叶氏以清利小便以祛湿热为法，方用滑石、薏米、通草清热利湿，绿豆衣绿豆衣清透湿中之热，象贝、花粉清热化痰。全方重在清热化湿，所谓不治咳则咳自止，正治病必求所因。
按：湿热犯肺，证见咳嗽日久不愈．痰黄量多．身热不扬．身重脘痞，苔黄腻．脉濡数等。《内经》云：“秋伤于湿．上逆而咳”此证常因外感湿热或痰湿郁久化热所致。因湿性粘滞，湿热互结．故病缠
绵难愈。叶桂主用清化湿热为法，常用芦根、滑石、薏苡仁、通草、天花粉、杏仁、绿豆衣为主治疗。药用滑石、薏苡仁、通草清热利湿，芦根、天花粉清肺泄热，杏仁宣降肺气，使湿随气化，绿豆衣清透湿中之热，诸药合用，清热而不苦重．化湿而不温燥．使热随湿化，疫随湿除。

7 燥邪犯肺
案11：陈 秋燥，痰嗽气促。
桑叶  玉竹  沙参  嘉定花粉  薏仁  甘草  蔗浆
方解：此案为治温燥治基本方法，参考感冒章节。

案12.施 脉沉弦为饮，近加秋燥，上咳气逆，中焦似痞。姑以辛泄凉剂，暂解上燥。
栝蒌皮   郁金  香豉  杏仁  薏仁  橘红  北沙参  山栀
方解：“脉沉弦为饮，近加秋燥”，言旧有痼疾，复加新感，上咳气逆为新感之症，中焦似痞为饮邪为患。治宜标本兼顾。方用香豉、山栀轻透清解燥热，栝蒌皮、郁金清热化痰，杏仁宣畅肺气、薏仁化湿祛痰、橘红燥湿化痰以治饮，北沙参养阴润肺。

案13.周三二  秋燥徐天而降，肾液无以上承，咳嗽吸不肯通，大便三四日一更衣，脉见细小。议治在脏阴。
牛乳   紫衣胡桃   生白蜜  姜汁
方解：网友自行分析。

按：燥热犯肺证证见初秋咳嗽糠少而粘或呛咳．口干鼻干．或伴发热口渴，舌苔薄干．脉数等。叶桂常用桑叶、连翘、杏仁、沙参、天花粉、石膏、玉竹、批杷叶、芦根等为主治疗。药用桑叶，连翘辛凉清透肺卫燥热，沙参、竹养阴润燥．石膏、芦根、天花粉清泄肺热而不伤阴．杏仁、批杷叶肃肺降气止咳。诸药台用．轻清凉润，祛邪而不伤正。邪偏盛者．常加桑白皮滑石、地骨皮；痰粘难咯者，常加川贝母、瓜蒌仁。如邪少虚多．则改用滋阴法。

[ 本帖最后由 道少斋主人 于 2006-10-29 11:25 编辑 ]

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第四讲叶天士治疗咳血病案精选浅析（节选)

所有脉案均未加方解，希望大家能把个人对医案的理解发上来
凡咳血之脉，右坚者，治在气分，系震动胃络所致，宜薄味调养胃阴，如生扁豆茯神北沙叁苡仁等类，左坚者乃肝肾阴伤所致，宜地黄阿胶枸杞五味等类，脉弦胁痛者，宜苏子桃仁降香郁金等类，成盆盈碗者，葛可久花蕊石散，仲景大黄黄连泻心汤一症而条分缕晰，从此再加分别，则临症有据矣。


木火刑金
经云：“火犯阳络血上溢。凡肝经寅火，或体禀木火， 时有嗔怒，变生肝胆相火，皆可循经上逆，刑金犯胃，灼伤血络，溢于脉外”。大凡情志不遂之人，每致肝气郁结化火；素体阴亏之人，肝失所用养，时值交春，肝阳易张，以致木火刑金，损伤肺络，“络中之血，随火升气逆而上”发为咳血之证，常证见：咳嗽痰中带血，血色鲜红，胸胁闷痛，口干口苦，舌质红，苔黄腻，脉弦数。治宜“当先降其气，不宜寒苦阻碍”。叶氏这种治疗观点来自于廖仲淳《先醒斋医学广笔记》止血三法。廖氏云：“宜降气不宜降火……气有余即是火，气降则火降，火降则气不上升，血随气行，无溢于上窍之患矣。”。叶氏每用苏子、降香降泄上逆之肝气，牛膝引血下行；栀子、丹皮、郁金清泻肝火，血热得清，络自宁谧；藕汁、荆芥炭止血。肝火冲激血络，最易留瘀，故常参以入丹参、茜草、山楂、桃仁等味，又使凉血的同时“勿令瘀着”；痰多者，常以茯苓、薏米健脾渗湿以化痰，或以薏仁、瓜仁相伍祛脓痰，或以杏仁、川贝化痰以止咳，其中配伍机妙，当细心参玩。见“血溢紫块” ，宜加制人黄以降气导血下行；对于出血量过多者，叶氏谆谆告诫：“络伤失血，血去过多，不宜开泄”。非体察入微者，断不会有此言。叶氏说：“古谓冶血莫如理气，气宣血降，良有以也”。

姚四五，此劳伤身动失血，胁有瘕聚，咽咳甚而血来，先宜降气。
苏子、苡仁、茯苓、黑山栀、丹皮、降香、荆芥炭、牛膝炭、藕汁。

程四一，脉左弦，右小濡，据病原起於忧郁，郁勃久而化热，蒸迫络脉，血为上溢，凝结成块者，离络留而为瘀也，血後纳食如昔，是腑络所贮颇富，况腑以通为用，血逆气亦上并，漉漉有声，皆气火旋动，非有形质之物，凡血病五脏六腑皆有，是症当清阳明之络为要，至於病发，当治其因，又不必拘执其常也。
枇杷叶、苡仁、茯苓、苏子、桑叶、丹皮、炒桃仁、降香末。

蒋六二，宿伤，怒劳动肝，血溢紫块，先以降气导血。
苏子、降香末、桃仁、黑山栀、金斛、制大黄。
又，天地杞圆加枣仁茯神。

苏沈，左胁岑胀，攻触作楚，咳痰带血，无非络中不得宁静，姑进降气通络方。
降香汁、苏子、苡仁、茯苓、橘红、钩藤、白蒺、韭白汁。
又，脉右长，呛血，仍宜降气。苏子、苡仁、茯苓、山栀、丹皮、钩藤、郁金。子、降香汁、炒丹皮、苡仁、冬瓜仁、炒桃仁、牛膝、川贝母

瘀血阻络
大凡气郁伤络，或负重努力，常致气血淤滞，痹阻脉络；或久疟不愈，以致气血亏虚，发为疟母，“肝络凝瘀”。或素有失血证，瘀祛未净，新血不能归经，“络中不得宁静”，势必失血之证难已；或“冬令过温，人身之气不得潜藏” 入春肝木升旺之时，络中离位之血，将有上涌之势。常证见：咳嗽，痰中带紫暗血块、胸胁胀痛、舌质紫暗，舌下脉络瘀阻等证。对此，叶氏根据廖仲淳“宜行血不宜止血”，治以辛润通络。对于阴疟日久，肝络凝瘀，咳血紫暗者，《金匮要略》大黄遮虫丸法祛瘀生新，药用桃仁、鳖甲、川桂枝、归须、大黄、茺蔚子。对于胁肋刺痛，胸部胀闷，咳血紫暗者，常以肝着汤加减，药用旋覆花、新绛、归须、炒桃仁、柏子仁等味。叶氏辛润通络选药以当归、桃仁、柏子仁、韭白汁等味最为常用，如血瘀有化热之势常加丹皮、生地，兼心神不宁加茯神，，兼有呕恶胸闷昔，选加枇杷叶、旋复花降逆除满。用药总“不宦苦寒碍阻”，辛润通络法为叶氏辛创治疗法则之一。
吴三四，形畏冷，寒热，左胁有宿痞，失血咳嗽，曾骤劳力，经年瘦羸，药不易效。
旋覆花、新绛、归须、炒桃仁、柏子仁、茯神。
蔡三七，水寒外加，惊恐内迫，阴疟三年，继患嗽血，迄今七年，未有愈期，询及血来紫块，仍能知味安谷，参其疟伤惊伤，必是肝络凝瘀，得怒劳必发，勿与酒色伤损，乱投滋阴腻浊之药，恐胃气日减，致病渐剧(血络痹阻)。
桃仁(三钱)、鳖甲(三钱)、川桂枝(七分)、归须(一钱)、大黄(五分)、茺蔚子(二钱)。

[ 本帖最后由 道少斋主人 于 2006-11-9 19:43 编辑 ]

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第三讲叶天士治疗咳嗽病案选析(续)—内伤咳嗽

8 肺胃阴亏
案：病后呛咳，当清养肺胃之阴
生扁豆   麦冬   玉竹   炒黄川贝  川斛  白梗米汤
方解：病后呛咳，当清养肺胃之阴，未言症状，当呛咳无痰、伴有咽干、纳差、便秘、舌红少津之证。此叶氏常用写法，即脉案只言病机。方用药用麦冬、玉竹、石斛滋养肺胃之阴，生扁豆、粳米汤健脾固中，培土以生金，川贝润燥化痰，诸药合用，滋养肺胃之阴，润肺化痰止咳。
张，入夏嗽缓，神倦食减，渴饮，此温邪延久，津液受伤，夏令暴暖泄气，胃汁暗亏，筋骨不束，两足酸痛，法以甘缓，益胃中之阴，仿金匮麦门冬汤制膏。参须(二两)、北沙参(一两)、生甘草(五钱)、生扁豆(二两)、麦冬(二两)、南枣(二两)，熬膏。
方解 ：温为阳邪，延久“不伤肺阴，必耗胃液”，夏为阳盛之季节，阴虚之体，暴暖则更易伤阴而病益甚，肺胃阴虚，肺失所润，气机上逆则咳，胃失所润，胃气不降则食减。《医宗必读·痿》说“阳明者，胃也，主纳水谷，化精微以资养表里，故为五脏六腑之海，而下润宗筋……主束骨而利关节”，故“胃汁暗亏，筋骨不束，两足酸痛。”治宜法以甘缓补中，益肺胃之阴，降肺胃之逆气，故叶氏方选《金匮要略》麦门冬汤熬膏养阴润肺，降气止咳；以参须、北沙参、生甘草、生扁豆、麦冬、南枣熬膏健脾益气，甘养胃阴。久病迁延宜缓图，故方选膏剂。
按：肺胃阴虚证，常证见久咳不愈．干咳无痰或痰少而牯，口干咽燥，纳少便秘，舌红少津，脉细致等。叶桂认为．治疗此证“法当补养胃阴，虚则补母之治也，见咳治肺，生气日惫矣。”对于咳嗽而胃阴亏亏虚者，每以《金匮要略》麦门冬汤加减。故常用麦冬、沙参、石斛、玉竹、茯苓、白扁豆、人参、粳米、甘草等为主治疗。药用沙参、麦冬、玉竹、石斛滋养肺胃之阴．人参、茯苓、扁豆，粳米、甘草益气醒睥和胃。诸药相合，培土生金补而不滞。

9.胆火犯肺
范氏 两寸脉大，咳甚，脘闷头胀，耳鼻窍闭，此少阳郁热，上逆犯肺，肺燥喉痒。先拟清解木郁之火。
羚羊角  连翘   栀皮  薄荷梗   苦丁茶   杏仁  蒌皮  菊花叶   方解：肝胆火郁 ，上逆犯肺，咳嗽喉痒，脘闷头胀，耳鼻窍闭，两脉独大。方中以羚羊角、连翘、栀皮、苦丁茶清肝胆郁火，薄荷、菊花舒肝解郁，杏仁、蒌皮止咳调气。全方共奏清肝胆之郁火，调气止咳之功。
石，气左升，腹膨，呕吐涎沫黄水，吞酸，暴咳不已，是肝逆乘胃射肺，致坐不得卧(肝犯胃肺)。安胃丸三钱。
方解 ：“肝升于左，肺降于右”，肝气上逆，故见“气左升”，肝火横逆犯胃，胃气不和，气滞于中焦，故腹胀，胃气上逆，故见呕吐涎沫黄水，吞酸。肝火上逆迫肺，以致肺气不降，故暴咳不已。治在厥阴肝经，方用安胃丸（乌梅、川椒、附子、干姜、黄柏、黄连、川楝、广皮、青皮、白芍、人参），其中黄柏、黄连、川楝苦寒清泻肝火，乌梅、白芍敛肝养阴，广皮、青皮理气宽中和胃止呕，川椒、附子、干姜温中扶脾，人参扶正建中。全方具有清热养阴、抑肝扶脾、酸苦泻热、扶正祛邪之功。此方从《伤寒论》乌梅丸化裁而来，以酸苦辛甘为法，适用于厥经肝经有热，横逆犯胃，上迫肺气者。
石四三，咳嗽十月，医从肺治无效，而巅胀、喉痹，痞，显是厥阳肝风，议镇补和阳熄风(肝风)。生牡蛎、阿胶、青黛、淡菜。
方解：咳嗽十月，从肺治无效，显然咳嗽之因不在肺，症见巅胀、喉痹、痞，当属肝阳上逆犯肺侮士，治宜镇补和阳熄风，方用阿胶、淡菜育阴以涵养肝木，牡蛎镇肝熄风，青黛清泻肝火，全方共奏益阴养肝、潜镇熄风之效。
    按：肝火犯肺之咳嗽系临床常见的证型，证见上气咳逆阵作，咳时面赤，痰少质粘，常伴有胸胁胀痛，常因情志不遂波动。治宜清肝泻肺，化痰止咳。常用黛蛤散合黄芩泻白汤加减治疗。叶氏此方力较黛蛤散为强。叶氏对症见寒热、胁中拘急、不饥不食，责之于肝阳逆行，乘肺犯胃者，用清肝和胃，化痰止咳，方以桑叶、丹皮、钩滕、茯苓、半夏、广皮等味加减治疗，而对于久嗽胁痛，则予旋复花汤加桃仁、柏子仁、苡仁、冬瓜仁，和肝降逆，辛润通络。

10.肺脾两虚     
高，甘药应验，非治嗽而嗽减。病根不在上，腹鸣便溏，阴中之阳损伤。
人参   冬白术  云茯苓  炙甘草  南枣
方解：此方为培土生金法尔，四君子法。脾为生痰之源，肺为贮痰之器。治病求必求于本。
任五六  劳力伤阳，自春至夏病加，烦倦神羸不食，岂是嗽药可医。《内经》有劳者温之之训，东垣有甘温益气之方，堪为定法。
归芪建中汤
方解：此案为虚劳咳嗽，经云“气血阴阳俱不足，勿取以针，当以甘药。”自案为脾之气阳亏虚，进而导致肺脾两虚，叶氏遵《内经》古训，取法于东垣，而方用仲景，治疗上先建中阳，佐于当归活血、止咳化痰，“久咳当活血”为不移之良法，尤应重之。
朱 虚劳，食减便溏，已无清肺治嗽之法，必使胃口旺，冀其久延，此非药饵可效之病。
    人参（秋石泡汤拌烘）  茯神  山药  建莲  芡实  苡仁  诃子皮   
用糯稻根须煎汤，煎药。
方解：此肺脾气虚症也，症见咳嗽、食少便溏、汗出少气，叶氏在案中指出“劳嗽食减便泻 ，汗出、阴损已及阳腑，中宜扶胃，下固肾阴为治，大忌清肺寒凉”。药以人参、山药、苡仁、茯神健脾益气、化湿以杜痰源，“久病必穷于肾”，故以建莲、芡实祛脾湿、固肾气，茯神健脾以安神，诃子收敛肺气以止咳，糯稻根收敛止汗。人参秋石泡汤拌烘意在引药下行，固下焦真元尔，当细心体会。凡虚劳日久，补益先、后天尤应注意，经云“有胃气则生，无胃气则死”，固胃气首当其冲也。
徐，劳损咳嗽，用建中法得效，乃无形之气受伤，故益气之药，气醇味甘，中土宁，金受益，然必安谷加餐，庶几可御长夏湿热蒸逼，真气致泄反复。异功加归 姜枣。
方解：劳损咳嗽，用建中法得效，说明患者肺阳不足，脾胃虚寒。时逢长夏，脾喜燥而恶湿，脾胃亏虚者，最易感受湿热，治疗之关键在于益中健脾，俾脾土健运，一则可以使湿邪不易入侵，二则补母以及其子，即所谓培土生金。故叶氏云：“治脾胃者．土旺生金，不必穷究其嗽。”以异功散加减健脾益气，和中化湿。
按：肺脾气虚证，常证见久咳不愈，少气乏力，面白神疲，纳少便溏，自汗或盗汗，舌被苔白，脉虚等因久咳不愈，肺脾气虚，故既不可辛散苦泄伤肺气，又不可清肺化痰碍脾运。土为金之母，“脾胃一虚，肺气先绝”，故叶氏十分注意脾胃专注治疗咳嗽中的地位，指出“从来久病，后天脾胃为要”，并说：“胃口消惫，生气日夺，岂治嗽药可以奏功？”对于脾胃虚寒，肺卫阳虚咳嗽者强调“法当建立中宫，大忌清寒理肺，希冀止嗽，嗽不能止，必致胃败，食减反剧”。 治宜甘温补中，培土生金。正如叶桂所说；“从来久病．后天脾胃为要。咳嗽久非客症，治脾胃者．土旺生金，不必穷究其嗽。” 凡纳少便溏明显者，叶氏常用异功散加白芍健脾和中；神疲少气、乏力明显者，常用黄芪建中汤以温补阳气；兼自汗、盗汗者，常合用玉屏风散加五味子以固表敛汗；气血俱虚者，加人参、当归补益气血。《会心录》云：“久咳而滋补无功，必需培养脾元，补母以及其子”。

11.肺肾两亏
某(二七) 脉数，冲气咳逆，当用摄纳肾阴，滋养柔金，为金水同治之法。
熟地，白扁豆 北沙参 麦冬 川斛 茯神
朱（五三）吸气息音，行动气喘，此咳嗽是肾虚气不收摄，形寒怯冷，护卫阳微，肾气丸颇通，形气不足，加人参河车。
顾，真阴不旺，先後天皆亏，以填精实下为主，若清热冀图治嗽，必胃损减谷。熟地、萸肉、山药、茯苓、湖莲、芡实、五味、人乳粉、金樱膏丸。对于久咳不愈，气短不足息、活动后诸症加重．形赢神疲．腰酸乏力，舌淡，脉弱等。证属肺肾双亏者，叶桂谓“当用摄纳肾阴．滋养柔金，为金水同治之法”， 强调“精气内损，非泛常治咳消痰所可投。”对于阴虚火旺重，又“当培肝肾之阴以治本，清养肺胃气热以理标。”阴虚为主者．用都气丸加百合、阿胶、麦冬等补益肺肾，纳气归元；阳虚为主者，常用肾气丸加沉香、紫河车，胡桃仁，人参、黄芪．五味子等温肾纳气。为防止滋补碍脾，叶氏皆常加芡实，莲子肉、扁豆、薏苡仁等健脾助运，是叶挂治疗咳嗽的常用方法。此外尚有平肝法、和胃法，化饮法等。有一法单用者，有数法台用。其立法之精当，选方之新颖，配伍之严谨，用药之轻灵，皆值得后人师法。

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道***人

第四章  叶天士治疗咳血经验浅析

咳血是多种原因导致血由肺或气管外溢，经口而咳出，表现为痰中带血，或痰血相兼，或纯血鲜红。
关于咳嗽的治疗，《儒门事亲·咯血·衄血·嗽血》说“夫男子妇人，咯血、衄血、嗽先血、吐脓血，可服三黄丸、黄连解毒汤、凉膈散，提出了治疗热证吐血的治疗方药。明孙一奎《医旨绪论·论咳血》云：“咳血多是火郁肺中，治宜清肺降火，开郁消痰，咳止而血亦止也。不可纯用血药，使气滞痰中而郁不开，咳既不止，血安止矣!设下午身热而脉细数，此真阴不足，当清上补下”，指出真阴亏虚咳血治疗要法，张景岳《景岳全书·血证·咳血论治》说“凡病血虽有五脏之辨，然无不由于水亏，水亏则火盛，火盛则刑金，金病则肺燥，肺燥络伤而嗽血，液涸而为痰，此其病标在肺，而病在肾也”，阐明了精亏阳浮导致咳血的机理。而廖仲淳血证治疗三法“宜降气不宜降火”，“宜行血不宜止血”，“宜补肝不宜伐肝”又受到了后世医家的普遍重视。这些学术观点对叶天士治疗咳血法则的形成产生极的影响。
叶天士治疗咳血用药规律提要
叶氏在案中说：“凡咳血之脉，右坚者，治在气分，系震动胃络所致，宜薄味调养胃阴，如生扁豆、茯神、北沙参、苡仁等类，左坚者乃肝肾阴伤所致，宜地黄、阿胶、枸杞、五味等类，脉弦胁痛者，宜苏子、桃仁、降香、郁金等类，成盆盈碗者，葛可久花蕊石散，仲景大黄黄连泻心汤一症而条分缕晰，从此再加分别，则临症有据矣”。可视作为叶天士治疗咳血的基本规律。其用药主张“上焦宜降宜通”、“中焦营卫宜守宜行”，“下焦阴阳宜潜宜固”。强调“莫见血以投凉，勿因嗽而理肺”，治血当辨气血阴阳，很少使用止血药，诚“见血不止血，而血自止”之高手。同时注重休息调养之重要性。其基本用药规律如下：
大凡风温犯肺，治宜“轻清治气分之热”“清解上焦，大忌温散之剂，常用桑叶、连翘，薄荷、花粉、炒栀子、象母、郁金、杏仁等味。
大凡暑热犯肺，治宜清热祛暑，用药宜取轻扬。常用连翘、黄芩、石膏、牛蒡子、通草、桑叶、鲜荷叶汁、青菊花叶、通草等味。
大凡肺胃阴虚，治以“甘寒润降，以肃肺金”， “大忌苦寒清火”，常用沙参、麦冬、玉竹、花粉、石斛、梨、甘庶汁，杏仁、枇杷叶、马兜铃等味。或方用《金匮要略》之麦门冬汤去半夏。
大凡木火刑金，治宜“当先降其气，不宜寒苦阻碍”。常用苏子、降香降、牛膝、栀子、丹皮、郁金、藕汁、荆芥炭、茜草、山楂、桃仁等味。
大凡瘀血阻络，“宜行血不宜止血”，治以辛润通络。常药用桃仁、鳖甲、川桂枝、归须、大黄、茺蔚子等味。或以肝着汤加减，药用旋覆花、新绛、归须、炒桃仁、柏子仁等味。
大凡脾不统血， “当先理中宫……大忌寒凉治嗽，再伐脾胃之气”。治宜益气摄血。叶氏常以归脾汤、养营汤加减，同时对于少食者，每以异功散加减健脾和胃。
大凡阴阳血虚， “元气受损，当进甘药，冀胃土日旺，柔金自宁”，喜用小建中汤加减，或养营汤加减。
大凡肝肾阴亏，治当“育阴和阳”。常药用生地、熟地、阿胶、麦冬、玄参、旱莲草、女贞子、牡蛎、龟板、淡菜、白芍、石斛、牛膝等味，或以六味去丹泽加阿胶淡菜益阴和阳，或以阿胶鸡子黄汤养阴和阳交通心肾，或以复脉汤去参、桂、姜等辛温之品加入白芍滋肝益肾。
大凡精亏阳升，治当“药味宜取质静填补”，喜用人参、熟地、蚌河车膏、杞子、沙苑子， 巴戟天、胡桃、五味子、茯苓、紫石英等味。
总之叶氏治疗咳血，用药清灵，制方谨慎，法严意深，颇有独到之处。
1.风温犯肺
“温邪上受，首先犯肺”，温为阳邪，入侵肺之娇脏，最宜损伤肺络，使“络伤致血随热气上出”，见症咳血，或痰中带血,发热，或微恶寒，口干，渴饮，溲赤、便秘，舌质红，苔薄黄，脉浮数或数。治疗上“当清解上焦，大忌温散之剂”。叶氏常用桑叶、连翘，薄荷、花粉、炒栀子等味以“轻清治气分之热”，佐入象母、郁金、杏仁清热化痰以止咳。夹寒者加入苏梗疏散外寒；肺热炽盛者，加地骨皮、桑皮以清肺热；温邪损伤肺阴，或素有阴亏，复感风温之邪者，加玉竹、沙参、石斛清养肺阴；风温侵扰清空，症见头中微胀者，加牛蒡子辛凉疏风；热入心营者，加丹参、连翘、竹叶清心经之火。总之风温咳嗽宜“当薄味以和上焦，气热得清，病患可却”。
朱，形寒暮热，咳嗽震动，头中 中胁骨皆痛，先经嗽红，体气先虚，此时序冷热不匀，夹带寒邪致病，脉得寸口独大，当清解上焦，大忌温散之剂(寒邪)。
桑叶、苏梗、杏仁、象贝、玉竹、大沙参
徐，阴虚风温，气逆嗽血。
生扁豆、玉竹、白沙参、茯苓、桑叶、郁金
顾四十，寸口脉，搏指而劲，痰血能食，初因风温咳嗽，震动络血，以清心营肺卫之热。
小生地、黑山栀、地骨皮、天花粉、丹参、连翘、竹叶心
高，温邪上郁清空，目赤头胀，咳呛见血，此属客病，不必为内损法。
连翘、黑山栀、草决明、桑叶、薄荷梗、荷叶边、苦丁茶、花粉，药用急火煎。
唐二七，血後，喉燥痒欲呛，脉左搏坚。
玉竹、南花粉、大沙参、川斛、桑叶、糯米饮煎。
高二一，脉小涩，欲凉饮，热阻，气升血冒，乃议治上。
嫩竹叶、飞滑石、山栀皮、郁金汁、杏仁汁、新荷叶汁。
2.暑热犯肺：
暑必挟湿，夏日气泄阳升之时，“热气吸入，首先犯肺”，暑热之邪常挟湿损伤肺络，导致咳嗽、咳血，常症江兼见头胀、胃脘痞塞、倦怠乏力，舌质红、苔黄腻，脉濡数。治宜清热祛暑利湿，不可以“气热血涌，强降其血”。更不可发散暑邪。大凡暑热郁肺，用药宜取轻扬。叶氏常用连翘、牛蒡子、通草、桑叶、鲜荷叶汁、青菊花叶等味，方用连翘或佐入黄芩、石膏清解肺热，牛蒡子、桑叶、鲜荷叶汁、青菊花叶辛凉宣肺，通草、滑石、竹叶清热利湿使暑湿从小便而去，荷叶清热解暑。或佐入杏仁宣畅肺气，肺气畅，则一身之气宣畅，湿邪自化。充分体现了其失血“上焦宜宣宜通”的学术思想。
王氏，入夏呛血，乃气泄阳升，幸喜经水仍来，大体犹可无妨，近日头胀， 中闷，上午烦倦，是秋暑上受，防发寒热。
竹叶、飞滑石、杏仁、连翘、黄芩、荷叶汁。
江，积瘀在络，动络血逆，今年六月初，时令暴热，热气吸入，首先犯肺，气热血涌，强降其血，血药皆属呆滞，而清空热气，仍蒙闭於头髓空灵之所，诸窍痹塞，鼻窒息肉，出纳之气，都从口出，显然肺气郁蒸，致脑髓热蒸，脂液自下，古称烁物消物莫如火，但清寒直泄中下，清空之病仍然，议以气分轻扬，无取外散，专事内通，医工遇此法则，每每忽而失察。
连翘、牛蒡子、通草、桑叶、鲜荷叶汁、青菊花叶，
临服，入生石膏末，煎一沸。
3.肺胃阴虚
温热之邪，“不伤肺津，必耗胃液”，阴虚温侵，温燥袭肺，”火气逼肺” ，或多食辛辣伤及肺络而至痰中带血者，常表现为肺胃阴虚，虚火灼伤肺络症候，常证见：咳嗽痰中带血，痰少质粘，难以咯出，口干思饮，饥不欲食，便干，舌红少苔，脉细数，治以“甘寒润降，以肃肺金” “大忌苦寒清火”，以免苦燥伤阴。叶氏常用甘寒之沙参、麦冬、玉竹、花粉、石斛、梨、甘庶汁等清润滋养肺胃之阴，杏仁、枇杷叶、马兜铃甘寒性降之品之类 “以肃肺金”，化痰止咳，以安血络。或方用《金匮要略》之麦门冬汤去半夏。并谓此法：“清气热而不妨胃口，甘寒是投，与《内经》‘辛苦急，急食甘以缓之‘恰符”。 肺热甚者，加地骨皮、桑皮；咳嗽痰多者，加薏仁、茯苓化痰止咳。津血同源，失血后亦常表现为肺胃阴虚证，叶氏亦多用此方。此法与上法相较，同为清气热之剂但彼者为轻剂．用于新感病初，此者乃平剂，适于温邪化热之症，吴鞠通参上述诸药曾制定桑杏汤载于《温病条辨》用治燥气流行，邪伤肺卫之症颇效。
某，春温嗽痰，固属时邪，然气质有厚薄，不可概以辛散，且正在知识发动之年，阴分自不足，以至咳呛失血，当以甘寒润降，以肃肺金。  
鲜枇杷叶、甜杏仁、南沙参、川贝、甜水梨、甘叶浆
彭十七，阴虚有遗，痰嗽有血，诵读久坐阳升。
桑叶、生扁豆、北沙参、麦冬、霍山石斛、生甘草、苡仁、茯苓
某二二，脉右大左虚，夏四月，阳气正升，烦劳过动其阳，络中血溢上窍，血去必阴伤生热，宜养胃阴，大忌苦寒清火。
北沙参、生扁豆、麦冬、生甘草、茯神、川斛
4.木火刑金
经云：“火犯阳络血上溢。凡肝经寅火，或体禀木火， 时有嗔怒，变生肝胆相火，皆可循经上逆，刑金犯胃，灼伤血络，溢于脉外”。大凡情志不遂之人，每致肝气郁结化火；素体阴亏之人，肝失所用养，时值交春，肝阳易张，以致木火刑金，损伤肺络，“络中之血，随火升气逆而上”发为咳血之证，常证见：咳嗽痰中带血，血色鲜红，胸胁闷痛，口干口苦，舌质红，苔黄腻，脉弦数。治宜“当先降其气，不宜寒苦阻碍”。叶氏这种治疗观点来自于廖仲淳《先醒斋医学广笔记》止血三法。廖氏云：“宜降气不宜降火……气有余即是火，气降则火降，火降则气不上升，血随气行，无溢于上窍之患矣。”。叶氏每用苏子、降香降泄上逆之肝气，牛膝引血下行；栀子、丹皮、郁金清泻肝火，血热得清，络自宁谧；藕汁、荆芥炭止血。肝火冲激血络，最易留瘀，故常参以入丹参、茜草、山楂、桃仁等味，又使凉血的同时“勿令瘀着”；痰多者，常以茯苓、薏米健脾渗湿以化痰，或以薏仁、瓜仁相伍祛脓痰，或以杏仁、川贝化痰以止咳，其中配伍机妙，当细心参玩。见“血溢紫块” ，宜加制大黄以降气导血下行；对于出血量过多者，叶氏谆谆告诫：“络伤失血，血去过多，不宜开泄”。非体察入微者，断不会有此言。叶氏说：“古谓冶血莫如理气，气宣血降，良有以也”。
姚四五，此劳伤身动失血，胁有瘕聚，咽咳甚而血来，先宜降气。
苏子、苡仁、茯苓、黑山栀、丹皮、降香、荆芥炭、牛膝炭、藕汁
程四一，脉左弦，右小濡，据病原起於忧郁，郁勃久而化热，蒸迫络脉，血为上溢，凝结成块者，离络留而为瘀也，血後纳食如昔，是腑络所贮颇富，况腑以通为用，血逆气亦上并，漉漉有声，皆气火旋动，非有形质之物，凡血病五脏六腑皆有，是症当清阳明之络为要，至於病发，当治其因，又不必拘执其常也。
枇杷叶、苡仁、茯苓、苏子、桑叶、丹皮、炒桃仁、降香末
蒋六二，宿伤，怒劳动肝，血溢紫块，先以降气导血。
苏子、降香末、桃仁、黑山栀、金斛、制大黄
又，天地杞圆加枣仁茯神
苏沈，左胁岑胀，攻触作楚，咳痰带血，无非络中不得宁静，姑进降气通络方。
降香汁、苏子、苡仁、茯苓、橘红、钩藤、白蒺、韭白汁
又，脉右长，呛血，仍宜降气。
苏子、苡仁、茯苓、山栀、丹皮、钩藤、郁金
又，降香汁、炒丹皮、苡仁、冬瓜仁、炒桃仁、牛膝、川贝母


鉴于叶案较深，难以学习，叶案导读系列讲座暂到此中止，11月17日讲座稿全文发出。年终将至，工作繁忙，道少斋主人专题到此结束，衷心感谢各位爱爱医朋友抬爱!
希望有志于传统医学的爱友们，博学勤记，勇于实践，为中医的生存、发展、发扬光大继续努力。

[ 本帖最后由 道少斋主人 于 2006-11-18 10:10 编辑 ]

道***人

祝爱爱医的中医朋友们新年快乐，学业进步，心想事成!!!!!

[ 本帖最后由 道少斋主人 于 2007-1-1 12:25 编辑 ]

道***人

第十一讲  说说运用中医药抢救一重症心衰患者

                     ----兼谈一些反思
爱爱医的朋友中，铁杆的中医们开了个QQ群，进行交流临床常见的问题，偶尔聊天的时候，我说了一起用中药抢救心衰的案例，有来自“中医交流***”的朋友将我聊天的内容发在网上，但那说的很简单，大家很难从中学到些什么。今天是元旦节，在家中没多少事，就把这个病人的详细经过写出来，同时兼谈一谈自己的感想，给网友们提示一下在临床使用中医也药常易犯的错误。在文中会涉及到我个人、同事在诊疗中需要改进的地方、西医疗效的欠缺，没有其他的意思，只是给大家以借鉴，共同反省，共同提高临床技艺。此讲依旧按前十讲以笔代口的方法进

全文请点击
http://space.iiyi.com/main/58/70658_itemid_16842.html

…… 现在大家一起来看看我个人的方与老教授商量的方，大家可能会发现，相同的药物有人参、生黄芪、云苓、白术、怀山药、薏米六味，功效相近的药物有附片与巴戟天、仙灵脾，可以说基本的用药相差不远，为什么疗效相差这么大？这就是我们要总结学习的地方，我在前面的讲稿中说过，不总结就很难提高。
老教授方子中有砂仁、陈皮、苏梗3味调理脾胃之气的药物，我们说水湿内停，常常阻遏气机，气机不利，水道不通，反过来水湿更加加重，这是用药的关键!想想，象实脾饮之用木香、大腹皮，参苓白术散之用陈皮、砂仁等等，治从脾胃入手的消水肿的方子，无不使用理气药疏通水道。这是我们应该掌握和运用的关键!………

[ 本帖最后由 道少斋主人 于 2007-1-2 14:46 编辑 ]

道***人

第十三讲  中医的理论能指导临床吗？

2006年，网上闹的很凶，自张功耀之流提出告别中医，于是乎，反对者拯而呼之，欲置张氏于死地。支持者亦不少，所言也并非全无道理!

很多中医学者书文捍卫中医，说实话，除了说说“中医发展史”的辉煌，中医为五千年中华民族的繁衍兴旺做出的巨大贡献之外，好的反击文章并不多。

张氏之说不能全怪张氏，中医废存之争本是一场闹剧，张氏欲借“告别中医”名扬天下，为什么张氏敢找这么个阶梯扬名？客观上说是因为真正掌握中医的人正在减少。有官方统计说现在全国从事中医的人共有30万，明显少于中华人民共和国成立初期57万人，不仅如此，30万中医工作者中真正掌握中医辨证施治者只有1／10，也就是说只有3万真正的中医!中医的市场正在缩小，中医的疗效正在下降，中医现在和“大熊猫”一个样，靠国家政策保护才得以生存，大熊猫是什么啊？一种临灭绝的动物，中医之命运如此，就不怪张氏敢于发难了!

张氏之流“告别中医”理由之一是中医的理论不能指导临床，十个医生看一个病人，弄出十个证来，看出十个方来，所以中医不科学。这也不能怪张氏，张氏虽说他自己研究中医30年，但从其言论来看，他连中医的门都没看到!但是张氏之说在中医界也大有人在，他们也说中医理论不能指导临床!为什么，就是因为他们在临床上运用中医药一直不能取得好疗,为什么啊，因为他们虽然在我们队伍中，但只要你一考他，他们同样对中医没什么很深的理解!不能正确地说出常用中药的功效、背不出常用的归脾汤、补中益气汤的人大有人在!

中医的理论科学吗？能指导临床诊治疾病吗？

这个问题有很多文章从不同角度出发在理论上回答过，我就不说了，我说说几个病案，大家自己分析，我是学内科的，但这几个病案都不是内科病人，我就是按照中医基本理论进行辨证取效的!

1.暴盲---按书推测症状，病人以为切脉如神

这个病人是我小学同学的父亲，当时60余岁，我们住在同一个村里。那年大概3月份，我回老家看望慈母，到家的当晚，我的同学便搀着他那用一根木棍探路的父亲来到我家，我那同学眼含着泪对我说，她的父亲20天前突然看不见了，让我给想想办法。

呵呵～这可是给我出了个难题，我不是学眼科的，对于眼科疾病可以说是一窍不通。于是我就说我是内科医生，眼科我不懂啊。你怎么不带他去县医院看看西医眼科呢？

我那同学就哭了，说看了半个多月，花了很多钱，一点效果都没有，你给开点中药试试吧，你们在大医院见的病人多，见识多，总能想点办法吧!要不以后怎么照顾他啊，不能老关在家里不出门吧？是啊，大山里到处是沟壑，出门不安全!

是啊，病人抱着希望来找我，我怎么也不能让病人一点希望都看不到吧，于是我就问，起病时候的情况，他父亲说，起病发了3天高热，接下来两眼就看不到了。就伸出手来，其他什么也不说了。呵呵～农村的人看中医都这样，不会说很多，就让你切脉，切完了让你说出他的症状!考你本事啊!

说实话，我对脉学的研究并不深，也达不到切脉就知病的水平。中医书上说的好“望而知之为之圣，闻而知之为之神，问而知之为之巧，切而知之为之工”，但在老百姓的心目中可不这样，只有通过切脉看出病因的医生才是好中医!

这下我可要考考爱友们怎么看这病人了，可能有人会说，病人什么也不说，那就没办法进行辨证了!呵呵～想一想，看看我是怎么看的!

其实这病人已经给我们提供了一个很重要的信息，发热之后两目失明，肝窍于目，其病因为热，所以其失明的原因可能有2种情况，一是肝火上冲，二是热病伤肝阴，两目失养!这可都是中基上有的。怎么辨别呢？

我让病人伸出舌头来，让我看看，舌红，苔黄。细细体会其脉象，六脉弦而不柔，我的第一个推论出来了!当属实证，肝火上冲!

于是我就开口问他了，我说你口苦吗？答曰“口苦”，便秘吗？答曰“便秘”，口干嘛？答曰“口干”，喜欢喝冷水吗？答曰“喜欢”。

她的女儿在一边就说：你拿（切）脉都能拿出我父亲的病来，你一定有办法!

是我切脉弄清的症状吗？说实话，不是，我的切脉水平没那么高，我就是整合了病人起病病因、结合舌苔、按照中医理论推论，再以脉象印证断定他是肝火上冲于目，把中诊上的肝经实火症状一隔一个地问到。你说中医的理论能指导临床吗？

用什么方治疗？我想大家都应该会想到了!龙胆泻肝汤清泻肝经实火，加谷精草、密蒙花、木贼草清热明目，另加大黄通便泻火，去木通、泽泻加以防利水伤阴。让其女儿随时把病情变化电话告诉我。病人服方5剂，就有就光感，便畅，去大黄，10剂弃木杖，20剂两目恢复正常。

有趣的是2年后我再探母，回家后，她女儿告诉我，第2年春，其父视力再度下降，以原方再服10剂症除。

这病人其后目疾未在发，依旧健在，回老家的时候我常去看看他，出门在外，回乡的时候总要看看村里的老人。

爱友们能根据中医基本理论告诉为什么第2年春病人又出现在视力下降吗？



2．顽固湿疹---用药似离常规，其实不离辨证

这病人是皮肤科的病人，大家可能会问，怎么会找到你这内科医生看，说起这个病人，很有意思。

某年夏季，我还在急诊负责的时候。一天，120给我们送来一个女病人，40岁，陪同来的是她单位的同事。进来以后，患者的同事就告诉我们医生，说她有冠心病，经常上班发心衰，半小时前又发了，出气不盈，请我们快点想办法!

于是我就和内科当班的医生一起去看这病人，这病人平卧在抢救床上，呼吸稍促，精神很紧张，牙咬着半边下嘴唇，口唇无紫绀，听诊双肺呼吸音清晰，心律不快，律齐，无瓣膜杂音。于是问病人，主要感到怎么不适，病人不答，用手掰开其嘴，患者就说，心悸，胸闷，出气不盈，气欲脱。须臾，牙又咬住半边下嘴唇不能言语，再掰开其嘴，又能说话，接下来又咬着半边下嘴唇，反复如此。很快，护士做完12导床边心电图，结果是12导联完全正常，心衰、心绞痛均不象，呵呵～我就怀疑是癔病了，挺有味10mg安定什么都缓解了!

患者的丈夫得到消息很快就赶来了，患者在输液留观，我就把他叫到我的办公室了解具体的发病情况。他说，近两年，病者老是发心慌心悸，胸闷，白天发，但在夜间发的更多，在某医科大学看门诊多次，一直诊断为冠心病、心绞痛，硝酸甘油、肠溶阿斯匹林、地奥心血康常年服用没停过，但夜间发胸闷次数依旧没减少。我就问做过冠脉造影没有，他说没有，我就问每次发作的时候都和这次一样吗？他说都这样。我又问是发作的时候去看的心内吗，他说看病都是在不发作的时候。呵呵～搞心内的人，可能会怀疑这冠心病的帽子可能不太成立了!

她的丈夫接下来告诉我，他夫人患皮肤病12年，在全国很多地方看过，也看过很多名家，都确诊为湿疹，但就是看不好，常年吃药，家里为了看好她的湿疹连房子都卖了，希望收费给以优惠。正说着的时候，一个护士进来向我汇报他夫人病情观察情况，听他这么说，就多了一句嘴，说我们主任中药开的非常好，你可以请他为你夫人看看病。

这病人就是这么让我这内科医生为她诊治皮肤科的疾病的。检查患者，腕、肘屈面、胸腹、腰背、双下肢、尤其是小腿很多地方，有大量的搔痕，小丘疹、水泡、渗出夹杂，很多部位皮肤增厚粗糙，呈苔癣样变，脱屑，色素沉着的地方皮肤呈黑暗色。虽在炎热夏季，扪之四肢冰冷，长衣长裤，问之畏寒否，患者说，不能吹一点风，再问二便正常。视其舌淡胖，边有齿痕，脉沉细无力。

这皮肤病有12年，我可不敢随意的开方，让患者家属取来其诊皮肤病的病历，好家伙，厚厚几本，我是慢慢的研究，什么清热燥湿、祛风胜湿、养血祛风、燥湿止痒……常用的治疗湿疹的方法是应有尽有，其中有不乏大家手笔，按病家的说法是100元、50元的号子没少挂!唯独没有温阳散寒祛湿一类的方药，呵呵～看到这句话，大家就可能明白了我的诊断辨证思路了。

病机十九条中有这么一句话，说“诸痛痒疮，皆属于心”，为什么这病人在患湿疹多年后出现反复发作的心悸胸闷的症状，而基本的检查未发阳性的结果呢？那是因为湿邪客于肌肤，日久不解，侵淫血脉，内归于心而致心气、心阳受损，故心悸、胸闷、发则有气欲脱之感! 结合患者虽在炎热夏季，扪之四肢冰冷，畏寒，舌淡胖，边有齿痕，脉沉细无力，当属典型的阳虚寒湿群淫肌肤，治当以温阳散寒、和血祛风、燥湿止痒。遂开一方如下：

制附片10   桂枝10   黄芪30  党参15  当归15  细辛3  苍术10  防风10   云苓15  土茯苓30  白藓皮10  地肤子10  蝉退5  炙甘草15

这方子实际上照顾了两个方面，一是心之阳气亏虚，二是湿邪侵淫。方用制附片温阳，桂枝、细辛通心脉以散寒，黄芪、党参益心气， 当归和血，苍术、防风、云苓、土茯苓、白藓皮、地肤子、蝉退祛风胜湿止痒。

患者服方5剂，心悸、胸闷就停止了发作，皮肤瘙痒、渗出明显好转，于是乎病人及其家属就来了信心，服方10剂复诊时候就问我说西药可以停不？我说试着停停看吧，要是心悸、胸闷再发你就再用。 遂将上方去细辛、桂枝，加鹿角霜15克，增强其温补元阳，周身阳气皆根于肾也!嘱其继服10剂

四诊的时候，患者皮肤的丘疹、水泡、渗出，基本控制，皮肤也不怎么痒了，抗心绞病的药物停用10余天，心悸、胸闷未发作1次。遂将上方去鹿角霜，加仙茅、仙灵脾各10，为什么加这二味，在前一讲（新稿再续）中已经说到，在此就不重复了。

患者前后共服药50付，12年顽疾得以痊愈，很有味的是，原来色素沉着的黑色皮肤渐以变浅，几近正常色泽。这病人这些年给我介绍过很多看中医的病人，我常常问起她，那些病号告诉我说她现在很好，皮肤病未在发。

你说中医的理论能指导临床吗？ 我的体会是一个字：“能”!为什么？这病人就是根据中医的基本理论进行辨证施治获效的1个典型病例，不知爱爱医的中医铁杆们以为如何？

待续……

道***人

第十四讲  一起来会诊

                                                                        ---病窦、阿斯综合症中医药辨治

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这老人的命真大，反复的发阿斯综合症，竟然能活到现在没出意外!
有句话这么说“中国80％的财富握在20％人手中”，也就是说80％的人并不富裕，依旧没有多少的余款，当他们生了一个需要花费很高治疗费的疾病时，无力支付，生死便只好由命了。
今天就说这样一个病例，她是前讲那顽固性湿疹病人的母亲，年78岁。
这病人目前正在我的手中诊治，我把他的病历资料发出来，大家和我一起处方用药，为什么这样做，呵呵～前面，大家都是被动的看我写的东西，那样可能收获不大，只有积极参与思考、讨论，再和我的诊疗处方思路进行比较，才能真正达到共同进步的目的。这病人刚看完第2诊，其最后的疗效并不清楚，一边讨论，一边观察病人的临床疗效，可能是学习中医最好的办法!
希望喜爱中医的朋友踊跃发言，我将选其代表性的观点、精妙的诊治思路加以评述，同时也把我的处方思路剖解给大家，并把临床疗效如实的写出来。我想疗效并不是最重要的，重要的是通过讨论大家一起进步。
患者的病历资料保存的很好，2002年3月29日天到南协和的湘雅医院就诊，其门诊病历记载“去年始出现心悸，胸闷，活动后稍有气短，无心前区疼痛，未看过病。既往经常有头昏、间有头痛，小便失禁” 。这是她在该院住院的出院小结：
入院时间：2002.3.29   出院时间2002.4.5
住院诊断：1、病态窦房结综合症
               2、冠心病    阿斯综合症
晕厥2天入院。
患者3月28日及29日两次晕厥，每次持续数分钟，遂收住入院，入院查：P40次/分，BP105/75mmHg，双肺呼吸音清，无啰音，心律40次/分，率齐，腹平软。入院后予心电监护，发现心律在40～45次/分及70～85次/分，两种状态交替。前者心电图表现为房早未下传，Q－T间期延长。考虑病态窦房结综合症。后者为房早下传。经湘雅医院孙明教授会诊（笔者注：孙明教授系湖南湘雅医院心内科教授，全国著名的心血管专家），建议用起搏器。家属及患者因经济问题不愿用此法，只能用药物治疗，予“硝苯吡啶”及氨茶碱。
硝苯吡啶:10mg×100＃
Sig:10mg  Tid
或20mg   Tid
长效氨茶碱：0.1×36＃
Sig:0.1     QN
硝酸甘油：0.5mg×100＃
Sig:0.5mg   Tid
苯妥英钠片：0.1×100＃
Sig:：0.1    Tid
中药煎服：
红参6g        枳实10g        麦冬15g           首乌10g
五味子15g     生地10g        葛根15g           郁金10g
枸杞10g       薤白10g        茵陈10g           川芎10g
熟附子（先煎30min）10g
患者家里很穷，安不起起搏器，这就是中国老百姓的悲哀!只好以药物进行治疗，大家知道，能增快心律的西药只有氨茶碱、硝苯吡啶，前者长期服用有明显的胃肠道反应，后者其实是降血压的药物，其增快心律其实为该药的副作用，西药没什么药物，只好利用该药的副作用来治疗心律过缓了，而临床疗效并不肯定。
很有意思的是，湘雅医院的心内医生竟然给这病人开出了一个中药方来。现在网上都在争论中医是否科学，但就我所知，湘雅心内的医生在抢救顽固性心衰的病人时，就常用中药。孙明教授不仅是西医的权威，同时对中医也颇有研究，他指导的博士、博士后大多从事中医药治疗心衰的研究。这病人当时属什么证，不得而知了，尽管服药后疗效不理想，但足可以说明不是每个西医的专家都认为中医不科学!所以啊，学中医的人要得起自己!
这病人2007年1月18日来就诊，患者的儿背着其母到心内的医生办公室找我，时患者精神极差、不能平卧、气短不足以息，声低息微，面色苍白。经了解其在湘雅出院后，晕厥是常年间断反复发作，发作多的时候就用氨茶碱，但病情不能控制。这病人到了2006年11月26日开始，病情明显加重，每天晕厥至少发作1～2次，到了12月后，每天下午、夜晚晕厥都要发作4～5次，同时伴有抽搐，每次持续数分钟，发时小便失禁。患者诉发时感心悸，有气要脱之感。此次病情加重服用氨茶碱后一直恶心、呕吐不欲食。
查：BP120／80mmHg神清，精神差，双侧颈静脉不充，右下肺可闻及少量湿性啰音。心律70次/分，律不齐，未听及瓣膜杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度凹陷性水肿。舌质淡，苔薄白，脉沉细无力结代。
这病人发作随时都有死亡的可能，于是我和劝她住院安装起搏器，患者拒绝，什么原因啊，穷啊!只要求使用中药，没钱心电图都拒绝检查!
一诊所有的基本情况都写出来了，请爱好中医的朋友们发表看法，看看中药如何辨证施治，请围绕以下几点：
1.请归纳出中医四诊获得的主要证候。
2.如何分析病因病机。
3.立法及方药。

[ 本帖最后由 道少斋主人 于 2007-1-28 23:11 编辑 ]

道***人

第十五讲  从病例谈“随证施治”

http://space.iiyi.com/main/58/70658.html欢迎光临我的个人空间

     随证施治”从入手学中医，老师们在课堂上都这么和我们说，但在临床上并不易做到。首先是因为我们现在中医的成长环境所致，从上临床开始，我们就生活在处处都是西医西药中医院中，于是乎，“随证施治”就被抛到脑后去了，因为这种环境处处都是西医的“病”在左右着我们。开起中药来处处都从西医的“病”出发，连起码的中医辨证都难以掌握，要做到“随证施治”谈何容易!
    在谈“随证施治”四字以前，我们有必要复习一下什么是证？什么是证呢？我们在教材中学习的证的概念并不正确!在大学里我们接受的证的概念是“证候是疾病的外候”、“疾病的临床表现总和”，或者说“病是概括疾病全过程的本质，证是反应疾病某一阶段的本质”。更高明一点的说法是“证候包括了疾病某一阶段的病因、病理、病位”等等。
    中医的证真是这么一回事吗？我可以告诉大家，这是从50年{MOD}始发生的证的概念的变化，50年代～70年代在中医编写教材中，中医的教授们内心希望为中西医能够找到一个结合点，找到一个纽带把中西医联系起来，以希将来有利于中西医结合而产生出来的一个概念。其结果适得其反，无形中把中医的“证”自我从属于西医的“病”!学生们接受这种教育，无意中便形成“中医的辨证施治便只能以西医的病为前提”的思想。
    有人会问道少斋主人，你说了半天，那到底什么是中医的证呢？证是中医认识疾病和治疗疾病的出发点。在第八讲中我说过，证在中医学中占有极为重要的地位。中医对于病理的认识，最重要的就是人体自稳态的失衡，诸如阴阳偏颇、寒热不均、升降失调、开合失司，或表里不和等等。证很大一方面便指的是这种自稳态失衡的信息。   
    不仅如此证还包括用药后的信息，如服桂枝汤后“戢然汗出”的症为向愈倾向的信息。《伤寒论》中还有大量药物致病变症的信息，提出“知犯何逆，随证治之”的思想。
    证在另外是一方面指的是疾病转归的信息，如《外感温热篇》指出温病战汗出现“倦怠嗜卧，脉静身凉”的症状时，为正气即将来复，治疗上只要求勿扰病人，让其“以养正气来复”就行了。
    等等……
    总之证是中医养生治病和认识的出发点，是中医天人之际关于健病之变的信息，是中医保持和恢复自我稳态的出发点的依据（信息）。
我建议大家认真的学习一下陆广莘教授的《中医学之道》，那本书会让我们对中医学的认识提高很多，你也会明白中医的“证”到底是什么？我很赞同陆教授的看法，“中医辨证施治的‵证′是中医学的逻辑起点，中医学的养生及治病必求于本便是从这里出发!”
    高明的中医很会把握疾病不同阶段的证候，也是说很会把握患者自稳态失衡的信息!做到“随证施治”，也就是说会根据患者失衡的信息，随时调整治疗角度，调整用药，从而获得临床最佳用药效果!
    下面大家和我一起来看一个病例的治疗经过，希望大家通过对该病人的治疗过程中的“随证施治”了解，对中医的这一概念有个初步的印象。为了使大家易于理解，根据每个阶段病情不同分段进行讲述。
    1.久泻不止顽疾，证属脾虚湿阻，健脾固涩收效   
    这是一个女性患者，年43岁，2006年12月21日来我科住院的病人，该患者来我院住院前在湘雅医院诊治月余，也是就说在11月20日左右发病，起病的证状是腹痛、腹泻粘液脓血便，在湘雅医院行纤维肠镜检查，确诊为结肠炎。予“柳氮磺吡啶”等治疗，同时使用了很多抗生素，没取得明显疗效，患者入院前1周病情明显的加重，每日腹泻血水样大便10余次，胃脘疼痛，不思饮食。既往有血管神经性头痛病史。其表姐系我院的一个医生，说西医不行，你还是到我们中医院来中西医结合治疗吧，这病人就是这样来我们科住院的。
    进来的时候，这病人腹痛、胃痛，泻血水样大便日10余次，无腥臭之味，形体极度消瘦，按她自己说的是病了一个多月，瘦了20多斤。不思饮食，每日只进少量的米粥，精神极差，声低气短!舌质淡，苔薄白，脉沉细。查：腹软，胃脘压痛（＋），左下腹压痛（＋）。
    21日入院管床的医生在柳氮磺吡啶基础给予“加替沙星”抗炎治疗，同时给予补液补能，该患者真命苦，加替沙星胃肠道反应特重，很快出现恶心呕吐。
    22日遂改用“庆大霉素”，“头孢吡胺”静滴。肠镜检查结果示：溃疡性结肠炎。
    22日，我省中医师带徒在我科考试，来自全省的中医名家汇集我科，在挑选病例时我有意识的安排了该患者作为一师徒的诊治对象，目的是什么，我想看看名家们是怎么辨证用方的!想从当中“偷”学点名家的经验，呵呵～
    当时，有一位我非常尊重的中西医名家作为监考官也到了我们科，她对消化系疾病的中西医治疗非常有经验，于是乎我就请她也看看这个病人!
    于是她建议在原治疗的基础上加用中药灌肠、中药内服治疗。
    开出方如下：
    内服方：
    党参15  淮山药15、当归10   黄精20   槐花15   地榆20
    葛根20  地锦30    白及15   三七粉6  甘草10  ×7剂
    灌肠方：
    红藤20  地锦50   槐花15    三七6  白及15 地榆20
    青黛6 ×7剂
    浓煎取汁150mL，每晚保留灌肠1小时。
    大家从这方的组成，可以看出，那教授认为患者系气阴两虚，湿热内蕴的证型了，所以方用党参、淮山药、黄精益气养阴；槐花、地榆、地锦、葛根清热祛湿；白及生肌，当归和血、三七粉化瘀，此3味共同使用以助进结肠局部的溃疡愈合，西医出身的中西医名家用中药方总有使用中医药现代研究成果的痕迹在内。
    说实话，对这教授的用方在内心我有不同的看法。其分歧主要在证的断定上，后面我会慢慢的分析。我把处方交给管床的医师，那管床的医师，当着那教授的面就问“主任，是不是就用这方？”，呵呵～回答当然是肯定了，“不失人情”嘛!况且大名家开的方就真的是疗效不好，患者也只能怪病重了。
    24日我再查看这病人，患者病情无明显变化，我告诉管床的医师，注意补液和电解质平衡，同时加强营养支持治疗，每天静滴点复方氨基酸。抗生素全部停用。为什么要停？这病人多类抗生素用了一个月，根本没效，再用也无益，二重感染、菌群失调跟着就会来。
    有实习的同学问：老师这行吗？我说为什么不行，我们用中药啊。
    29日那教授开的药方用完，管床大夫再请我看病人，病情无明显好转，依旧左下腹痛、胃痛，腹泻水样大便日10余次，无腥臭之味，形体极度消瘦，声低懒言，不思饮食，每日只进少量的米粥，精神极差，舌质淡，苔薄白，脉沉细。
    胃镜检查结果：疣状胃炎，慢性糜烂性胃炎。
    精神极差，声低懒言，不思饮食，腹泻水样大便日10余次，无腥臭之味，为典型的脾胃气虚，湿邪内阻，一派虚象。或问有湿热内阻吗？我的看法是无，若为湿热内蕴之腹泻，必大便秽臭，**灼热。脾虚湿阻，常用的方子就是参苓白术散了。遂开方如下：
    党参15  炙黄芪30  白术20  云苓15 扁豆10  陈皮10  炒谷麦芽各10   煅瓦楞15  生地10  赤石脂（包先煎）15  炙甘草10 ×3剂
    方用党参、炙黄芪、炒谷麦芽益气健脾，佐以白术、云苓、扁豆健脾祛湿，陈皮理气止痛，煅瓦楞敛酸止痛，赤石脂收敛固涩止泻，久泻必伤阴，佐入生地养阴，炙甘草调和诸药。对于久泻纯虚的患者来说，赤石脂是一味非常有效的药物，此系个人经验。方中黄芪和云苓配伍是用于脾虚湿阻泄泻的最常用药对，希望大家能掌握运用。
    同时予以洛赛克20mg，日1次；吉胃乐20g，日2次。
    有人可能会问道少斋主人，为什么要用这两味，患者胃镜检查结果示疣状胃炎、慢性糜烂性胃炎，对于抑制胃酸来说，中药没有质子泵阻断剂效优，中西各有所长，择其善者而用之。
    告诉患者家属，中药以传统方法自熬，说实话，我的感觉是现在的进口煎药机熬出来的中药效果硬是差了很多。
    服方3剂后，患者腹泻明显减少，日2次，仍为稀便，但非水样。思食、纳食明显增加，患者的精神就来，患者有了信心，这对临床医生来说很重要，患者若没信心，你的方用的再好，有时也难有好疗效!
    效不更方，原方再进3剂。
    2.头痛痼疾再发，证属中气亏虚，益气升阳建功
   2007年1月6 日患者诉昨夜血管神经性头痛再复发，感头部疼痛，时发时止，夜寐不安，寐则头部汗出，倦怠乏力，气短少言，纳差，大便日一次，便溏仍未成形，胃脘疼痛基本消除，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。
    查：腹软，胃脘无明显压痛，左下腹压痛消失。
    很显然，现在这患者以头痛为主证了，泄泻已经基本控制。“急则治其标”，当从头痛入手辨证施治了。这组症状给我们提供的信息是，这是一个中气亏虚头痛证型，久泻脾虚，清阳不能上升，清窍升养，所以头痛痼疾再发，当从头痛论治。清阳不能上升，头部卫表不固，故头汗出。方用补中益气汤加减，用方如下：
    生黄芪30  党参15  白术10  当归15  陈皮6  升麻3  柴胡5
    炙甘草15  丹参20  蔓荆子10  葛根30  百合20  浮小麦10  
    桑叶6   ×3剂
    方用补中益气汤益气升阳，加丹参和血止痛，蔓荆子为止头痛之要药。加葛根升清止泻，百合、浮小麦、桑叶相伍益阴敛汗。
    1月7日，服方1剂，头痛止，然大便次数增加到3次，便溏，腹不痛。头汗仍未止，遂在前方中加入赤石脂15固涩止泻。另用五倍子打粉碎醋调外敷神厥穴敛汗、止泻。
    1月8日头痛未再发，大便日一次，质偏溏，头汗无明显好转。
为什么服方后又出现腹泻加重呢？脾虚久泻滑肠之病人，当归、百合为性阴柔之品，与脾虚不宜，故泻再加重，复再加入赤石脂加强了固涩止泻之力，故病又向愈。
    3.胸膺头汗不止，证属大气下陷，升阳举陷汗止
    1月9日查房，患者情绪很紧张，诉寐则胸膺以上汗出不止，醒来头发湿如水浸，气短，动则感提气不上，倦怠乏力，少气懒言，畏风。舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
    从腹泻到目前汗出不止，患者的病情主症是连接发生变化，其均与中焦脾胃虚弱有关，那为什么又出现在胸膺以上部位寐则汗出不止呢？是因为营卫出中焦，脾胃亏虚，卫气化生无源，久泻常导致中气有下陷之势，所以上焦卫气更虚，以致胸膺以上部位寐则汗出不止。或云“盗汗属阴虚”，此不可胶柱固瑟，张介宾说过：“自汗、盗汗各有阴阳之证”，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚，当合四诊而辨治。
    生黄芪30  党参15  白术10  当归10  陈皮6  升麻3  柴胡5
    炙甘草15  桂枝10  防风6   生白芍药10  怀小麦30  大枣10
    生姜3片 ×3剂
    这方子其实是补中益气汤合桂枝汤、玉屏风的复方了。方补中益气汤益气升阳，桂枝汤调和营卫，患者有汗出、畏风之证，当有营卫不和证候了，合玉屏风散意在益气固表以止汗。
    炙甘草、怀小麦、大枣组成了甘麦大枣汤，为什么我会在方中用到甘麦大枣汤呢？请大家思考。
    1月12日再诊：患者精神很紧张，诉说非常害怕入睡，在眼将闭似闭之时，总感到心气欲脱，唯恐睡去不再醒来，入睡总要小女儿坐在床边，抓着她的手方敢入睡，其女告诉她，入睡则头汗出如豆粒大，很快就湿透头发，上衣尽湿，醒来则有欲脱之感。心悸、气短不足以息，动则尤甚，少气懒言，极感疲倦。大便已成形，日1次。舌质淡红，苔薄白，脉沉细无力。
    当时我的辨证是大气下陷了，为什么这样辨证，上一讲我说了大气下陷的辨这要点。提几个问题请大家先思考，然后接着向下看。
    （1）辨证为大气下陷的要点是什么？
    （2）这病人为什么会出现大气下陷了呢？
    （3）又为什么出现了心神不宁的症状呢？
     根据四诊合参，当时疏方如下：
     白参10g     生黄芪30g     升麻3g       柴胡5g
     桔梗10g     知母6g        山萸肉30g    怀山药15g
     煅龙骨30g   煅牡蛎30g      浮小麦30g   麻黄根10g
     酸枣仁15g   炙甘草15 g  大枣10枚  ×5剂
     现在我们来看看我是怎么分析这病人的，先用补中益气汤合桂枝汤、玉屏风散以止汗，为什么没取得好疗效，问题可能出在没有加用敛汗药物，敛汗的力度不够，没有做到标本同治，竟管辨证不错，以旧难以取得满意疗效。汗为心之液，久汗不止，必耗心气，心神失养，也就出现了精神紧张、心悸不宁的症状了。气随汗泄，肺气不足，故出现了气短不足以息症状，同时，气耗卫表更加不固，所以汗出加重，少气懒言，极感疲倦，舌质淡红，苔薄白，脉沉细无力均为气虚之征象。四诊合参，以心肺经气虚为突出表现，宗气司呼吸以行心脉，心肺气亏，当责之于大气（亦即宗气），所以选用了升陷汤加减。加煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦、麻黄根固涩止汗，同时龙骨、牡蛎具有重镇安神的功效。佐入酸枣仁养心安神，标本同治。佐入甘草、大枣内含甘麦大枣汤之方意，对于精神紧张属心气亏虚者，用该方甘润缓急，常能获得满意疗效，此为个人临床心得。
    这病人服方的第二天汗就止了，精神慢慢好转，气短乏力逐渐减轻，心悸消失，服完5剂复诊时已判若两人，唯服药5日内未大便1次，腹无所苦，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
    先不告诉我的处方，提几个问题请大家思考：
   （1）为什么患者会出现便秘？
   （2）便秘使用什么方法治疗好，请大家开出处方来。
    4.大便秘结不通，证属气虚阴亏，益气润肠得通   
    1月27日患者复诊，说服前方，第2日汗止，精神好转，心悸慢慢消失，气短乏力、神疲肢倦明显减轻，思食，饭量明显增加，唯自服上方5日来大便未解大便，问其腹无所苦，视其舌，舌质淡红，苔薄白，诊其脉细弱，较前明显有力。
    为什么患者会出现便秘？其因有二：一是汗出过多伤阴，肠道失润；二是使用了煅龙骨、煅牡蛎等收敛之品，肠道更加失润。六腑以通为用，尽管患者腹无所苦，亦当通其便。但大家要注意，通便之法，不唯是泻下。此等病人中气亏虚，久泻才得痊愈，若攻下，必泻下不止。唯当以益气润肠为正治。此为爱友们必需牢记的地方。随疏方如下：
    白参10g     生黄芪30g     升麻3g       枳壳6g     
    当归30g       白术30g      怀牛膝20g   肉苁蓉20g ×4剂
    方以白参、生黄芪、白术益气健中，升麻、枳壳升清以降浊，清气升、浊气自降，大便易通，此为虚证便秘治疗要之一。复入当归、白术、怀牛膝、肉苁蓉、怀牛膝润肠通便，不知大家注意到没有，这几味用量特别大，中医不传之秘在于剂量，此几味用于通便，量小则难以获效。临床亦当牢记。
    患者带药出院，第3日电话告诉我便畅，很正常，食欲再增，唯偶有胃部隐痛，持续时间短，嘱其服药完再诊。
    药完更方为参苓白术散进一步巩固疗效，西药在抑胃酸药的基础上加用了灭滴灵、氨必仙抗杀HP，为什么，胃炎病人大部分并有HP感染，嘱其使用1周。
    后电话随访，一切安好。
    此患者入院后，很快停用了抗生素，西药只予能量作支持治疗。其疗效当为中药之疗效无疑。住院期间，病情一变再变，先是腹泻，再是头痛、接下来为头胸汗出不止，最后表现为便秘。仔细分析，其脾气亏虚贯穿病之始末，但每一主症出现其辨证角度均有不同，先从泄泻辨治，健脾祛湿固涩；再从头痛辨证，治以益气升清止痛；接下来是从汗证辨证，治以升阳举陷敛汗；最后从便秘入手，治以益气润肠收功。尽管益气贯彻始终，但随着证的变化，选方各有侧重，法随证转，方从法出。虽有曲折，终获全功。
    看完我的这篇稿子，不知大家对“知患何逆，随证施治”是否有了更进一步的理解，若如是，则不枉我之辛苦

[ 本帖最后由 道少斋主人 于 2007-2-12 16:28 编辑 ]

道***人

道少斋主人之“诊余闲话---献给喜爱中医的朋友”相关文章，经大幅度修改充实后，将由出版社出版发行，全书暂定二十五讲，估计15万字。出版书名暂定为《认识真正的中医》.

[ 本帖最后由 道少斋主人 于 2007-5-10 23:40 编辑 ]

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从肝火论治

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内科经络辨证精选病案评析

在所有辨证方法中，脏腑辨证、六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证多为初学者重视，唯经络辨证最易被忽视，但其为临床提高技艺必须掌握的辨证方法，精择古今经络辨证医案与大家共同学习之。本讲拟分20讲，即十二经脉、奇经八脉每经评案一篇。

第一讲  足厥阴肝经病案评析

一 经络走向：

《灵枢·经脉》：“肝足厥阴之脉。起于大指丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上腘内廉，循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹，挟胃、属肝、络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅；其支者，从目系下颊里，环唇内；其支者，复从肝别，贯膈，上注肺。”

    本经自足大趾背侧外际（大敦）起始，向上沿着足背内侧到达内踝前一寸（中封）的部位，再向上在三阴交穴处与足太阴脾经和足少阴肾经相会，在内踝上八寸处交叉到足太阴脾经的后面，上至腘窝内缘（曲泉）沿着大腿内侧，分布于**部位，绕过阴器（外生殖器），到达小腹，挟着胃的旁边，属于肝脏，联络胆腑，向上贯穿膈肌，分布在胁肋部，沿着喉咙的后边，向上进入鼻咽部，联系目系（眼与脑相连的组织），上出额部，与督脉会于巅顶。它的支脉，从目系下行到口颊里边，环绕唇内。它的另一条支脉从肝分出，贯穿膈肌，进入肺中，由此回复到手太阴肺经。

二 主病：

《灵枢·经脉》载：“肝足厥阴之脉……是动则病；腰痛不可俯仰，丈夫（疒^贵）疝，妇人少腹肿，甚则嗌干，面尘脱色。是主肝所生病者：胸满，呕逆，飧泄，狐疝，遗溺，闭癃。”

本经发生病变，主要表现为腰痛，疝气，妇人少腹肿，咽干，面色灰暗，胸满，呕逆，飧泄，遗尿，癃闭等。

三 病案评析：

病案1 呕吐---肝郁胃逆案

劳心太过，因得斯症。证见：腹中有气，自下上冲，至胃脘满闷，胸中烦热，胁下胀痛，时常呃逆，间作呕吐。大便秘结，其脉左部沉细，右部则弦硬而长，大于左部数倍。

处方：

生赭石一两轧细      生山药一两  天冬一两     寸麦冬六钱去心

清半夏四钱水洗三次   碎竹茹三钱  生麦芽三钱      茵陈二钱

川续断二钱       生鸡内金二钱黄色的捣              甘草钱半

《医学衷中参西录》(河北人民出版社 1974年第2版698～699)

评析：“足厥阴肝经……挟胃、属肝、络胆”。肝气主升，胃气主降。若肝气不降，则每挟胃气上逆。此案“乃肝气郁结，冲气上逆，更迫胃气不降也。”肝气不降，迫胃气上逆，冲脉上隶阳明胃经，故见腹中有气，自下上冲，至胃脘满闷，胸中烦热，胁下胀痛，时常呃逆，间作呕吐。肝经“布胸肋”，肝以伸为用，郁则气滞，故“胁下胀痛”。胃气以下降为顺，顺则传送二便下行，今胃气逆，是以大便燥。治以舒肝理气，和胃安冲。

方用生赭石镇肝气上逆，降胃气以止呕；半夏、竹茹降胃安冲；胃喜湿恶燥，故以山药润胃补胃，可助胃气下降；用鸡内金取其能化瘀以止痛。方中生麦芽、茵陈、川断三味最难理解。肝以伸为用，镇肝之中必佐舒肝之品，生麦芽、茵陈能宣通肝气之郁结，川断顺达肝气上升之性，使镇肝无抑遏肝主伸、主升之生理之性弊端，此为最应学习之处。

当参考镇肝熄风汤学习之。该方组成：牛膝30克，生赭石30克，生龙骨15克，生牡蛎15克，生龟板15克，生杭芍15克，玄参15克，天冬15克，川楝子15克，生麦芽6克，茵陈6克，甘草4.5克。主治：用于肝风内动，头目晕眩，耳聋耳鸣，心中烦热，躁扰不宁，筋脉拘急，手足蠕动，脑中发热，面红如醉之证。是由于气血上冲所致，故用牛膝为主，以引血下行而治其标。然阳虚则阳亢，故辅以用龟板、杭芍滋阴养血，龙骨、牡蛎潜阳熄风，以治其本。若肝阳上升，肺胃之气随之也升，故以赭石降肝胃之逆气，玄参、天冬以肃降肺气，肺胃之气行，则又可抑制肝阳之上僭作为兼制药。但肝为刚脏，性喜条达，如用药过于强制，反会引起肝阳更加上升，故用川楝子、麦芽、茵陈清热疏肝，顺肝脏条达之性，自可趋于和平，甘草调和诸药作为引和药。使阴足阳潜，气血以和，其风当自平。

病案2 白塞氏综合征---肝经湿热  

陈男，45岁，反复口腔溃疡，伴双眼虹膜睫状体炎年余，询知患者病前嗜酒，经几家医院确诊为“白塞氏综合征”，曾用激素，维生素，结合中药治疗，疗效欠佳，刻诊：双目胀痛，口苦胁胀，视物不清，口腔粘膜及舌面有多处溃疡，上有白腐，阴囊有散在小溃疡，舌质红，苔黄腻，脉滑数。方用“土苓百合梅草汤”合“龙胆泻肝汤”加减：

土茯苓30g  忍冬藤30g  乌梅8g  生地20g   甘草20g

龙胆草6g   柴胡6g     炒栀10g  黄芩10g   川木通10g

车前子10g  泽泻10g

服药10剂，诸症基本消失，双球结膜充血消失后，视力大为好转，再进10剂，追访一年未复发。

《朱良春杂病廉效特色发挥》(中医古籍出版社2004年5月第一版，85～86)

评析:白塞氏综合症，又称眼、口、生殖器综合征。类似于《金匮要略》所述之“狐惑病”，该书以“甘草泻心汤”为正治。本病临床多为虚中挟实，阴阳不济，咎由湿热邪毒蕴结心肝脾经，下薰下迫所致。此案根据肝经经络走向，结合症、舌、脉，定位肝经，辨证为湿毒蕴结。

案中所述发病病位主要发生肝经所循行和络属之上。灵枢·经脉》：“肝足厥阴之脉。……循股阴，入毛中，过阴器，抵……布胁肋，循喉咙之后……连目系，……其支者，从目系下颊里，环唇内……”患者嗜酒，以致湿热内蕴，湿热之邪循经上冲，故见双目胀痛，口苦胁胀，视物不清，口腔粘膜及舌面有多处溃疡；循经下迫阴器，阴囊有散在小溃疡。舌质红，苔黄腻，脉滑数均为湿热内蕴之征象。方用龙胆泻肝汤清泻肝经湿热；土茯苓、忍冬藤清热祛湿败毒；乌梅、生地、甘草酸甘化阴以柔肝，盖肝体阴以用阳也。方中土茯苓一味最宜汲取，《本草正义》云其“利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒”，与本症颇合。余在临床广泛使用土茯苓于免疫系统疾病、乙肝、痛风、慢性肾衰等辨证属于湿热者，取效甚好。

白塞氏综合征辨证属于心脾两经湿热者，可予甘草泻心汤；脾胃伏火者，宜予泻黄散；脾胃虚寒者，当厚土以敛火，予理中汤加减；阴虚火旺者，选三才封髓丹化裁，诸般治法，总当辨证。

病案3  阳痿---寒伤肝阳

石男，年届而不立，因寒冬行房时突闻意外惊叫未穿衣而开窗观看中寒，此后即感**短缩，阳痿不举，**发凉，多方求治，服多种***成药或100余副补肾壮阳中药半年未效。刻诊证见：少腹发凉，腰腿酸软，心情忧郁，舌淡苔薄白，脉沉带细弦。证属外寒伤及肝肾阳气，治以温肝散寒，补肾壮阳。

知蜂丸(花蜘蛛30只(微焙)、炙蜂房60g,  熟地黄90g, 紫河车60g, 仙灵脾60g, 淡苁蓉60g)加吴茱萸30g、干姜30g

共研散，分40包，每日两次，用蜂蜜调成糊状，早晚各一次，嘱其夫妻分床，服完一剂，即愈，追访一年无复发。

评注：《灵枢》说足厥阴之脉“过阴器”，足厥阴之别“结于茎”，足厥阴之筋“结于阴器”，又云“阴器不用，起于内则不起，伤于寒则阴缩入”。本例属寒邪外袭，以致寒伤肝肾之阳，而致阳痿。故方以花蜘蛛、吴茱萸、干姜温散肝经寒邪，熟地黄、紫河车补肾精，仙灵脾、淡苁蓉、炙蜂房性柔之品壮肾阳。全方融温肝、补肾、壮阳于一炉，故收佳效。

方中花蜘蛛用法最值得学习，《金匮要略》蜘蛛散治阴狐疝气，实取其破结通利、温肝散寒。蜘蛛性阴而历，其功在壳，专散沉阴结气，温肝之功最著。《新修本草》云露蜂房：“治主阴痿”，二者相伍，温阳散寒壮阳之功相得益彰，此系著名中医学家朱良春教授之临证心得。

花蜘蛛可于山林、果树处寻得，用沸水烫死后烘干即可入药。





    待续……

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（二）通腑何以能醒神？
临床上我们常常对于一些神昏的病人，采取通腑泻浊的办法，可以促进患者苏醒，这种治疗在中风的病人使用尤多，现在的医学研究，说通腑的治疗药物可以清除氧自由基、减轻脑水肿，改善脑部的血循，那是西医的说法，学中医的应该从中医的理论去理解。还是先看一个病例。
某女，30岁，发热一周不解，傍晚神志昏糊，头痛项强、呕吐、时有抽搐，谵语，大便秘结4日未解，小便黄赤，舌干红，脉滑数。医予以增液承气汤，大便解而神清、抽搐停止。
为什么神昏、头痛呕吐、抽搐等症状通过泻下的方法就缓解呢？可有人会说，这病人是阳明燥结，通腑可泻浊，浊邪就不上攻了，当然神就自清了。那我问，神昏病在脑，泻腑通便治在下（阳明胃腑和大肠），脑在上，而胃与大肠在腹，相差甚远，通便和醒神之间怎么联系起来？总得要给人一个满意的说法才行，我想很多人可能答不上来，会说这是古人的经验总结，证明有效的治法。这是典型的知其然不知其所以然。
其实通腑泻浊中医的理论基础就是经络，先让我们来复习一下有关足阳明胃经的经络循行，便可真正的理解这种治法的内涵所在。
《灵枢•动输》篇说：“胃气上注于肺，其悍气上冲头者，循咽走空窍，循目系，入络脑”；《灵枢•寒热病》记载：“足阳明有挟鼻入于面者，名曰悬颅，属口对入，系目本”。《灵枢•经别》篇载：“足阳明之正，上至髀，入于腹里，属胃散之脾，上通于心，上循咽，出于口，上安页出页，还系目系，合于阳明也”。可以明确，足阳明胃经“系目本”、“循目系，入络脑”。目系是什么，眼球后的经脉。网络也，小脉为络。气有经络则行，无经脉则散，入络脑者，即足阳明胃脉之小脉网络于脑。不仅如此，足阳明之正，还“上通于心”。心主神明，脑为元神之腑。六腑以通为用，腑中浊气本应以下行为顺，如果阳明腑气不通，浊气必然不能下行，浊气没有出路，就会妄行，沿经脉逆行向上，扰心，上冲于脑，“其悍气上冲头”，脑为清空，不能为浊邪所害，害则势必出现神昏。通腑之法，可使浊邪得以下行，不再上逆，心不为浊邪之扰，脑之清空自能明朗，自当神醒。如此，我们便能得到一个合理的解释了。
由此我们可以举一反三的理解，为什么中风神昏的病人也可以采用镇肝熄风，开窍醒神的方法取得好的疗效，平肝潜阳的药物也是通过经络发挥作用的，“足厥阴肝经……入络脑”。为什么老年痴呆，患者神志欠清，可以通过补督益肾的方法使患者的病情大为改善，其实都是与经络的走向是分不开的。

[ 本帖最后由 道少斋主人 于 2007-12-12 11:31 编辑 ]

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（三）不可否视“经别”在辨证中的运用
我们学习《伤寒论》的时候，在《胸痹心痛短气病脉证并治第九》有这样一段话，说：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”人参汤方即理中汤，不能无疑。但有很多人认为胸痹系上焦胸阳不振，心阳虚衰，以致下焦阴霾上犯充塞心胸（阴微阳弦），理中汤无通心阳的药物，恐难以胜任。认为应是《伤寒论》太阳篇163条之桂枝人参汤(桂枝四两、炙甘草四两、白术三两、人参三两、干姜三两)之误，该方用桂枝温通心阳，以人参、甘草益气，白术、干姜健脾温中，于理当可通。确定其错似出在人参汤前遗漏“桂枝”二字，这是一种缺乏临床实践的看法。我们来看看下面两个病例，看看着手于中焦是否能够治疗心病。
1.扩心病心衰
先说第一个病例，这病人是我诊治的。一个患扩张性心肌病45岁男性患者，入院的时候心衰很重。病人到我院前，已在西医院经过系统的治疗2个月，西医药一直使用***、洛丁新、倍他乐克、肠溶阿斯匹林，静滴硝普钠，间断使用速尿，治疗2个月无明显缓解。无奈只好寄希望于中西医结合。我查完房后开出个平胃散，加白参、黄芪等味，很多人不理解。
先看看这病人的症状：患者形体肥胖，虽有房颤但无心悸的感觉，虽不能平卧但无明显气促，最主要的不适是胃脘饱满，呃逆，嗳气频频，嗳气矢气则舒，心胸闷而不畅 ，舌苔白厚而腻，脉结代。
很显然这病人的主要症状集中在中焦脾胃，根据脏腑辨证，当为湿阻中焦，脾胃气机不畅，不仅不畅，而且还出现胃气上逆。病机在中焦，为何会出现心胸板闷不畅呢？健脾燥湿能够解除上焦心胸闷而不畅的症状吗？这就要我们对脏腑的经络有很熟的了解才能解释清楚。《灵枢•经别》说：足阳明之正，上至髀，入于腹里，属胃，散之脾，上通于心，上循咽……合于阳明也。说明足阳明胃经的经脉是和心相联系的，中焦湿浊可以通过经脉上逆，上犯心胸，导致胸阳痹塞。其治疗的关键在于燥中焦之湿，健脾胃运化，理中焦气机。西药按原方案不动，中药开方如下：
苍术10g  陈皮10g  厚朴10g 炙甘草10g  砂仁6g（后下）枇耙叶10g  生晒参5g  生黄芪30g  仙茅6g  仙灵脾10g  苏子10g
方以平胃散燥湿和中，砂仁、苏子理气宽中、降气和胃，人参、黄芪、云苓健脾祛湿，仙茅、仙灵脾温阳化湿。枇杷叶宣畅肺气，肺气宣则一身之气机顺达，此三仁汤用杏仁之法尔。
患者服药的第二天开始，胃脘胀满、呃逆嗳气症除，三日而心胸开朗，不在有压抑之感，连用2个月的静脉药停止使用。继以中药辨证调理。
接下来我们再看一个从中焦着手治疗胸痹的验案。这则病案出自精于经络辨证的焦树德老先生之手。

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[fly]“火神”热的冷思考[/fly]

引言

两年前，我在爱爱医朋友交流的时候，就有人问我对火神派的学术观点有何看法，实话说，我当时对“火神派”提法并无什么印象，后来又有人问我对李可先生的《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》大剂量用附子的看法，这下我明白了，“火神派”大概是指善用附子温扶阳气的中医名家一类学术派别吧。由此，我想到以前所读过的祝味菊、吴佩衡的一些著作，但我不敢胡乱评说，毕竟学术浅薄，岂可胡言以误导后学者。
由于临床工作的繁忙，一直没静下心来重温上述医家的学术著作，认真拜读现代“火神派”的新作。但在去年上半年有一样事大大地触动了我，认为有必要认真研究一下“火神派”的主要学术观点，和用药特色。一个刚跟我上临床的研究生，看见我几乎每天都会用到附片，问我“老师，你是火神派的吗？”当时我非常惊奇，我从没有意识到我的学术观点是以温阳为主，我在临床特别注重“辨证施治”四字，该扶阳就扶阳，该益阴就益阴，对各家学说主张取长以补短。接下来学生和我的交谈更让我感到惊讶。学生说：“老师你用附片治心衰都是以小剂量为主，要是能象李可老先生一样大剂量使用，那临床疗效就会更好，会有更大的提高!”我问我的学生：“你是从哪儿学来的用附片一定要大剂量？”学生回答很有味：“老师，火神派啊，你连这也不明白？”由此，我意识到“火神派”影响之大，也从我的研究生盲目追捧“火神派”大量使用附片意识到“火神”之热可能出现了一些不可否视负面效应。我开始关注网上的有关“火神派”的一些评论，发现当今“火神派”真的就“火”了，不仅“火”了，而且这“火”有点过度。网上不仅出现一些不太正常的争论，甚至由“口水战”演变成“谩骂”，而大部分参予争论的人都是问道中医不久的大学生、或者是从业不久对中医很多理论缺乏深度理解的医师，或者是请当今“火神”们诊治过疾病的人!
“火神派”不仅网上火，著作的出版也非常火爆，近年来，“火神派”及其传人或倡导者所著“扶阳”书籍层出不穷，市面有张存悌著《中医火神派探讨》（人民卫生出版社）及《中医火神派医案全解》（人民军医出版社）、卢崇汉著《扶阳讲记》（中国中医药出版社）、祝味菊、陈苏生著《伤寒质难：火神师门问答录》（人民军医出版社）、唐步祺著《郑钦安医书阐释》（四川巴蜀出版社）、庄严著《姜附临证经验谈》、李可著《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》（山西科学技术出版社）及邢斌著《危症难病倚附子》（上海中医药大学出版社）等等，可谓蔚为大观。足见当世“火神派”之火，“扶阳”理论影响之大。作为非常专业的中医“火神”专作，销量之大也令人振奋，似乎中医的春天就将来临。
然而，“火神派”热潮在给目前走入低迷状态的中医的继承、发展、重新认识带来巨大积极推动作用的同时，也带来了一些不可忽视的负面效应，一些人非理性的盲目狂热追捧“火神派”，将临床水平的高低、疗效的好坏与附子的用量直接划上等号，三、五十克附子信手拈来，甚至把附子的用量作为判断医生医疗水平高低的“标准”，已经演变到以使用附片剂量大小“论英雄”的境地。这种长期、大量滥用附子的反常现象，严重偏离了"火神"鼻祖郑钦安思想本意，长此以往，流毒无穷。这种状况的出现非常令人担忧，如不加以纠正和引导，在诸多危重证患者得以挽救的同时，必会有大量“附片”冤魂产生，此话绝非耸人听闻!
如何正确地把握“火神派”的主要学术观点，客观地评论“火神派”学术的临床价值，也就是说，通过学习“火神派”的著作我们应该掌握什么？接受什么？这点对于中医初学者来说非常重要。
我想把我学习“火神派”著作的一点心得体会，结合我在临床用附片的实践经验写下来和大家一起交流，希望能借此对广大医患理性看待“火神”现象，科学看待大剂量运用附子类温热中药有所帮助，也希望在交流中能和大家一起进步，一起更好地掌握温阳药物的使用技巧。可能我的一些观点有失偏颇，恳请大家指正批评。

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“火神”热的冷思考（二）------《扶阳讲记》争鸣面面观

按一般的原则，对一学术流派的评论首先应该从源头说起，也就是说谈论“火神派”应当从郑钦安的主要学术观点入手，逐步向下探索，进一步分析其门人的发扬和拓展，这样会显得脉络清晰，也易于把握“火神派”的精神实质。
然而，我想用另一种形式谈我读“火神派”书籍的一点体会，即从末端逐渐向上溯源的方法，把现代“火神派”的主要思想和郑钦安的一些学术观点进行对比分析，这样可能有助于大家正确看待现代热销的“火神派”著作的内涵是什么？背后倒底是什么？
“火神派”热潮的兴起，卢崇汉、刘力红可谓功不可没。卢氏的《扶阳讲记》借着《思考中医》给中医带来的学习热潮，消瘦得极为火爆，从2006年7月第一次印刷到2008年8月仅一年的时间，一共印了5 次，总印数达31000册，在当今原创的中医专著的消瘦中实属罕见。然而，在一遍赞歌声中，开始出现“不和协”的音调，一些中医有识之士，开始以冷静的思考去看待分析《扶阳讲记》真正的学术价值，客观地评价《扶阳讲记》给学习中医带来积极影响的同时所带来的负面效应。
在此我想和学习中医的朋友们谈谈我读《扶阳讲记》的感想，所有观点仅从学术上进行交流，其中可能出现大家不认同的东西，欢迎争鸣。
一、卢氏诊疗统计数据的可信度
在《爱爱医》里有人写了这样一段话：
“作为火神派的忠实风湿，余不欲，不愿，也不忍公开此贴。然仔细推敲，觉此案当非空穴来风，当卢先生大言全年仅用42味药，治疗有效率达98%以上时，余就有些怀疑了。。。。。。现在，本着公平，公正，公开的原则，将它从中医名家网转载到此，望大家冷静分析，客观品评此事。”
通过这段话，我们可以的推测，有人在开始怀疑卢崇汉教授所说的数据真实性了，也就是说有人在怀疑卢崇汉教授的做学问的诚信度了。我们一起来分析一下。
《扶阳讲记》第2页，卢氏说他一年共诊治了2745人，20013人次，开出了20076张处方，在这20076张处方，用姜的有20016张处方，包括生姜、干姜、筠姜、煨姜、黑炮姜等占99.7％；用桂的，包括桂枝、官桂、肉桂等有19825张处方，占98.8％；而附平之类的药物包括天雄片、黄附片、黑顺片、熟附片、制川乌等占96.8％，一共有19423张处方。
从上面我们以做一下推测，卢氏所看的疾病，至少有19000号人是桂、附、姜同用，也是说在他所诊治的疾病中，按中医证治的常理的来分，至少有95％以上的病人是阳气不足，而其它证型的病人则寥寥无几。对此，可能是读者感到疑惑的原因之一。而在该书第134页，刘力红教授说其跟随卢抄方一下午，几十个病人没有一张处方用了附片，其提出的理由是“确确实实发现现在的附子有问题”，而卢氏前面统计的数据又是何年的未作交待，有人怀疑其可信度也在情理之中了。
卢氏统计数据令人生疑的第二点是，卢氏在其书中第4页说，他10余年前一个半天就要看40～50号病人，坐过门诊的人都知道，其工作量之大可想而知，在这种情况下，想把全年一个人所有开出去的处方都完整的抄下保留几乎可能性很小，卢氏未能清楚的交待原始数据的收集方法，其数据的原始资料的可信度让人怀疑也就难免了。
卢氏治疗的有效率在98％以上，统计了一年的处方“所涉及的病种共有83种”，而全年所用的药物只有42种。他在《业医悟感》中说这些病人的治愈率高达92％，对其有效率姑且我们不妄加以讨论，而这种有效率肯定是“上上之工”，卢氏在其书的后面着重阐述扶阳的对临床疗效的重要性，可以将此看作是后面讨论所作的垫笔。但83个病种，只用到42种药物。而在其书第4页卢说一个个跟他抄方的博士统计了他的700张处方，涉及47个病种，仅用了27味药物，更是令人惊叹。我在初读到《中医火神派探讨》开始怀疑是张存悌教授摘录错误，后来读到《扶阳讲记》才确定是卢氏原说。对卢氏用药之精纯实感出乎我的见识。应该说卢氏的统计数据比较可信，如卢氏统计数具有问题，那么他在书中极力主张的“人的生命以火立极”学术观点就缺乏临床实践的基石了。并且卢崇汉教授所主张的很多扶阳理论已经很大程度上不同于郑钦安的已原意了，有了很大的发挥。这通过通读《扶阳讲记》我们不难明白，在下文我会谈谈我对卢、郑学术观点异同的比较。
关于卢氏统计的数据我们不能妄加评论，我认为更重要的是把握卢氏学术经验，取其精粹，用于临床，服务患者。
二、卢氏的扶阳理论与郑钦安学术观点的比较
香港大学中医学院寨王潮在网上发文“浅谈对火神派的认识”一文，文中说到：“火神派传人，更加把郑氏此‘阴阳当分清论’，变成了‘有阳无阴论’，甚至有卢崇汉‘天下没有阴虚’以及李可‘从未见过一例纯阴虚患者’等等类似的言论在流传着。”认为现今的“‘火神’并非郑钦安原意’”、“随意演绎、以偏概全”、当今的火神已经错解了“阴阳”二字的内涵。http://www.tcmbbs.com/read-htm-tid-19578-page-1-fpage-1.html
寨王潮的论文比较全面的讨论了火神派的主要观点，并提出了个人的不同看法和见解，尽管与今“火神热”不相适宜，但其说有理有据，实是一篇难得之佳作。
赛的文章点名指出卢崇汉“天下没有阴虚”有违郑氏学术理念，其说是否能成立，有必要把《扶阳讲记》的扶阳观点和郑钦安的主要学术观点加以对比分析。
1.郑钦安的“阴阳至理”浅说
作为被称作“火神派”的鼻组郑钦安，著有《医理真传》、《医法圆通》、《伤寒恒论》三书，已故中医名家何绍奇有一段十分中肯的评价：“追溯郑钦安的学术渊源，其理论实以《内经》为宗，其临床则‘用仲景之法’，宗《内经》则在‘洞明阴阳之理’，宗仲景则‘功夫全在阴阳上打算’，因此他的真传就是：‘认证只分阴阳’，‘病情变化，非一端能尽，万变万化，不越阴阳两法’。阳证自有阳证治法，阴证则宜益火之源，或甘温扶阳，或破阴返阳，如此，则仲景之四逆、白通、理中诸方，自然顺理成章地成为他的习用之方了。‘予非专用姜附者也，只因病当服此。’这便是他的夫子自道”。又说郑的代表作《医法圆通》，“是为补偏救弊而设，他强调阴证，是因为人们往往忽视阴证的缘故。但综观全书，他之持论并不偏颇，这是其可贵之处，也是他区别于明清贵阳贱阴论医家的地方”。
“火神鼻祖”郑钦安最为强调阴阳两纲，他主张临证应以阴阳为实据，明辨内外，判明阴阳，认为“医学一途，不难于用药，而难于识症，亦不难于识症，而难于识阴阳”，倡导学者务必在阴阳二气上求之。他在《医法园通·用药弊端说》：“用药一道，关系生死，原不可执方，亦不可以执药，贵在认证之有实据耳。实据者何？阴、阳、虚实而已。”在《医法园通·胃病不食》中不仅强调胃病阴阳证辨证，还着重指出：“以上内外诸法俱备，学者务要仔细理会…至于变化园通，存乎其人，又安可执一说而谓尽括无遗”。郑钦安并不只是囿于温热药物的使用，其用药的思路遵循阴阳辨证的规律，这在郑氏《医理真传》一书中明朗可见。
郑钦安对姜桂附等品的运用是从阳虚证的根本病机出发的，有明确的适应症，并非毫无原则的一味滥用。他在“辨认一切阳虚证法”中明确指出阳虚证的,辨证要素及立方治疗原则：“阳虚病，其人必面色唇口青白无神，目瞑倦卧，声低息短，少气懒言，身重畏寒，口吐清水，饮食无味，舌青滑，或黑润青白色，淡黄润滑色，满口津液，不思水饮，即饮亦喜热汤，二便自利，脉浮空，细微无力，自汗肢冷，爪甲青，腹痛囊缩，种种病形，皆是阳虚的真面目，用药即当扶阳抑阴”。
郑氏强调辨病治病“工夫全在阴阳上打算”，认为“病情变化非一端能尽，万变万化，不越阴阳两法”。“认证只分阴阳”，以阴阳统分万病，他说““万病不出阴阳两字”，“凡遇一症，务将阴阳虚实辨清，用药方不错误” 。在“辨认一切阳虚证法”后接着就写有“辨认一切阴虚证法”： “凡阴虚之人，阳气自然必盛（阳气二字，指火旺，郑说的阴虚病实包括阳热火盛证）……阴虚病，其人必面目唇口红色，精神不倦，张目不眠，声音响亮，口臭气粗，身轻恶热，二便不利，口渴饮冷，舌苔干黄或黑黄，全无津液，芒刺满口，烦躁谵语，或潮热盗汗，干咳无痰，饮水不休，六脉长大有力，种种病形，皆是阴虚的真面目，用药即当益阴以破阳”
对于阳虚之人，郑氏崇尚仲景之治法，他说“在上者，仲景用桂枝以扶心阳；在中者，仲景用建中、理中以扶脾阳；在下者，仲景用四逆、白通以救肾阳。”除善用桂、附治阳虚证外，郑氏同样亦精于阳热证辨治，在其《医理真传·阴虚证问答》[根据相关法规进行屏蔽]设二十九症进行探讨，病机多为元阴不足、脏腑火旺，治法多为养阴清热降火、峻补真阴，方药多用导赤散、人参白虎汤、小柴胡汤、大承气汤、葛根芩连汤、六味地黄丸、大黄黄连泻心汤等泻火清热养阴之剂。可见“火神鼻祖”治病并不是仅仅局限于“姜附”之间。在《医法圆通》中，郑氏一句‘阴虚一切病症忌温补也……若扶其阳，则阳愈旺而阴愈消，每每酿出亢龙有悔之候，不可不知’。在《医理真传·卷三》中说“大承气汤乃起死回生之方，也泻火救阴之方也……仲景立法，就是这元阴元阳上探盛衰，阳盛极者阴必亡脉阴不可不急，故药之分两（指大承气汤），不得不重……阴盛极者阳必亡，回阳不可不急，故四逆汤之分两亦不不得不重。二方皆有起死回生之功，仲景一生学问，阴阳攸分，即在此二方见之”，已经完全告诉了我们，温热药如附姜桂者，绝非重附、桂而不用寒凉。这与目前“卢火神”一味强调桂附治法有霄壤之别。
可见郑氏强调阳气在人体生命活动中的重要性，一个重要的出发点是针对当时医家寒凉、恶辛热，“病家甘死于参、芪、归、地之流，怕亡于姜、附、硝、黄之辈”之世之通病的境况，所作的救偏补弊之举。其立论不偏，用方阴阳指征明确，虽强调桂附温阳药物的起死回功之效，但并不否认寒凉攻下之品的力挽狂澜之功，只要通读过郑氏著作的读者当无异议。
“一病有一病之阴阳”，“万病总是在阴阳之中”， “认证只分阴阳”， “功夫全在阴阳上打算”，突出阴阳作为辨证总纲的地位和作用，是郑氏临床辨证的最基本的学术思想，以阴阳为纲统分万病这一观点，他称之为“阴阳至理”。他说“学者苟能于阴阳上探求至理，便可入仲景之门也。” 这一学术思想通篇都贯穿在他的著作中。
要真正做到对郑氏的学术思想全面了解就必须阅读其原著，只有这样才能理弄清“火神派”鼻祖真正的学术思想，避免盲目追随现代“火神派”，错误把姜、附、桂当作万病之良药。
我们再来看看郑氏的再传**卢崇汉教授《扶阳讲记》中的主要学术观点，很容易发现卢的扶阳理念和郑氏学说有着极大的差异……
待续……