【讨论】间断胸闷，憋气及双下肢水肿３年加重２天.

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今天在＂中国临床医生＂２００６第３期杂志上发现此病历很有讨论价值，不知能否参加讨论先加密请斑竹给予处理[/hide]
患者女性，７６岁，工人，因间断胸闷，憋气及双下肢水肿３年加重２天入院．
３年前无诱因出现心前区闷痛，喘憋，于我院诊断为＂急性心肌梗死＂给予溶栓及对证治疗好转出院．此后无胸痛发作，间断出现胸闷，憋气，颜面及双下肢水肿，于两年前再次收入我科行核素扫描，除外肺梗死及双下肢静脉血栓形成，诊断为＂右室型扩张性心肌病，右心衰竭＂，经强心，利尿等治疗好转出院．２天前上述症状加重，伴腹胀，少尿，不能平卧．
　　患者既往发现心脏扩大４０年，肺动脉高压３０年，有高血压病史２０年．两次住院中均发现心脏杂音，胸骨左缘第三，四肋间２～３级收缩期杂音，当时考虑**肌功能不全．
　　入院查体：Ｔ３５.８ｏｃ，Ｐ６４次／分．Ｒ２０次／分，ＢＰ１００／６５ｍｍＨｇ．
　　发育良好，神情合作，慢性病容，半卧位，颜面水肿，口唇发绀，浅表淋巴结未触及，全身皮肤，巩膜无黄染，无淤点淤斑，颈软，气管居中，颈静脉怒张，胸廓对称，，双肺呼吸音粗，可闻及少量干湿性啰音，心界向两侧扩大，心律７４次／分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区可闻及３／６级收缩期杂音，腹平软，肝右肋下约４厘米，质地中等，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾未触及，双下肢中度指凹性水肿，神经系统检查无阳性体征．
　　实验室检查：血常规，ＷＢＣ７.８Ｘ１０*９／Ｌ，Ｎ０.８７６，Ｌ０.１２４，Ｋ４.７ｍｍｏｌ／Ｌ．Ｎａ１１６ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｃｌ７７ｍｍｏｌ／Ｌ，ＣＫ７４ｕ／Ｌ，ＡＳＴ３０ｕ／Ｌ，ＬＤＨ１３０ｕ／Ｌ，肌钙蛋白Ｔ定性（－），血气：ｐＨ７.４０１，ＰａＯ２：７６.３ｍｍＨｇ，ＰａＣＯ２：４４.８ｍｍＨｇ，ＳＯ２：０.９５５．
　　ＥＣＧ：房颤心律，Ｖ１呈ｑＲ型，Ｖ２～Ｖ５呈ｑｒＳ型，Ｉ，ａｖＬ呈ｒｓ型．
　　超声心动图：右心负荷重，重度肺动脉高压，中－重度心包积液，右房，右室，左房内径明显增大，左室内径正常．
　　胸片：心影呈普大型，心胸比例＞０.５，右肺纹理模糊，左下肺野与心缘重叠，显示不清．
　　住院经过；住院后给予强心，利尿，抗感染，抗血小板，纠正电解质紊乱等治疗，于入院第四天出现神志模糊，考虑为肺性脑病，加用呼吸**，静脉泵入压宁定减轻心脏前后负荷，口服合心爽降低肺动脉高压，呼吸机给氧，于入院第７天神志转清，但仍有全身水肿，给予间断输入血浆２００ｍｌ，每次输完血浆后给予２０ｍｇ速尿静推，病情逐渐好转，水肿消退，入院第２０天加用抗凝药可嘧啶２ｍｇ每日一次，以防止血栓形成，于入院第３５天患者无喘憋及呼吸困难，能平卧入睡颜面及下肢无水肿，肺动脉压较前明显下降由９７.８ｍｍＨｇ下降至６４.８ｍｍＨｇ，好转出院．
　　　１本病历有那些特点？２临床诊断是什麽？诊断依据？３鉴别诊断？４应吸取那些教训？

临床特点：１女性７６岁，有心脏扩大４０年，肺动脉高压３０年；２３年前患心肌梗死；３既往无肺部疾病史；４辅助检查均提示右心负荷重，肺动脉高压；５中性粒细胞增高，ＰａＣＯ２明显升高呼吸性酸中毒．
临床诊断和依据：依据上述临床特点，考虑本病为先天性心脏病，左向右分流可以出现肺动脉高压，如房间隔缺损，很多患者至成人时才发现，但患者多次超声心动图未发现先天性心脏病．超声心动图中左向右分流的先天性心脏病晚期可以出现肺动脉高压，即艾森曼格综合症，此时可有双向分流致使超声心动图难以发现，并且小于１ｃｍ的缺损超声也难以发现．通过超声心动图检查及心脏声学造影，确诊为房间隔缺损为心房水平双向分流，缺损处直径约０.５６厘米．
鉴别：１继发于重度左心衰的右心功能不全；２原发性肺动脉高压；３肺栓塞；４慢性肺部疾病史；５右室扩张型心肌病．
应吸取的教训：临床诊断过分依赖辅助检查，该患者４４年前发现心脏扩大，３０年前发现肺动脉高压，无任何病因，而且每次入院胸骨右缘第３肋间均可闻及收缩期杂音，此时应考虑到先心病的可能．而该病例明确诊断经历了曲折的里程．故诊断时应重视病史采集及体格检查，不要过分依赖辅助检查．[/hide]
　本病例可以让会员讨论,一周后公布结果.　

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-5-13 10:30 编辑 ]

n****n

补充一点，心梗是急性前壁，下壁和高侧壁心肌梗死；诊断明确．[/hide]谢谢ｙｉｈｕａｙａｎｇ

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-5-13 10:30 编辑 ]

y****g

1.特点：患 者，女性，７６岁，间断胸闷，憋气及双下肢水肿３年加重２天。
３年前于我院诊断为急性心肌梗死．行核素扫描，除外肺梗死及双下肢静脉血栓形成，经强心，利尿等治疗好转出院．２天前上述症状加重，伴腹胀，少尿，不能平卧．患者既往发现心脏扩大４０年，肺动脉高压３０年，有高血压病史２０年．两次住院中均发现心脏杂音，胸骨左缘第三，四肋间２～３级收缩期杂音。慢性病容，半卧位，颜面水肿，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，可闻及少量干湿性啰音，心界向两侧扩大，心律７４次／分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区可闻及３／６级收缩期杂音，腹平软，肝右肋下约４厘米，质地中等，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾未触及，双下肢中度指凹性水肿。Ｎａ１１６ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｃｌ７７ｍｍｏｌ／Ｌ，ＥＣＧ：房颤心律，Ｖ１呈ｑＲ型，Ｖ２～Ｖ５呈ｑｒＳ型，Ｉ，ａｖＬ呈ｒｓ型．超声心动图：右心负荷重，重度肺动脉高压，中－重度心包积液，右房，右室，左房内径明显增大，左室内径正常．胸片：心影呈普大型，心胸比例＞０.５，右肺纹理模糊。
2。诊断:右室心肌病   心脏扩大   肺动脉高压
                冠心病     陈旧性心肌梗死    房颤    心衰
               高血压病
依据：1）患者既往发现心脏扩大４０年，肺动脉高压３０年，有高血压病史２０年
2）有心肌梗死史
3）有右心衰体征
4）声心动图：右心负荷重，重度肺动脉高压，中－重度心包积液，右房，右室，左房内径明显增大，左室内径正常．胸片：心影呈普大型，心胸比例＞０.５，右肺纹理模糊。心电图


鉴别：1）：房间隔缺损
           2）肺栓塞：核素扫描，除外肺梗死及双下肢静脉血栓，不支持
          3   室间隔缺损
          4）肥厚型心肌病
          5）扩张型心肌病
         6）先天性肺动脉高压
４应吸取那些教训？中－重度心包积液慎用扩血管、利尿治疗

  [/hide]一般来说引用外院的资料诊断用引号，本院的资料不用引号

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-5-13 10:30 编辑 ]

2****4

１本病历有那些特点？
始发左心衰-----肺A高压-----右心衰(扩张性心肌病)------心梗-------休克
２临床诊断是什麽？
1.扩张性心肌病
2.心功能不全3级
3.房颤
4.急性心肌梗塞
诊断依据？
祥见症状/体症及辅助检查
３鉴别诊断？
1.风心
2.冠心
3.肺心
４应吸取那些教训？
心衰的治疗原则是:强心/利尿/扩血管
该治疗没有扩血管
病人神志模糊考虑是心源性休克(入院时血压就教低)
可能跟利尿药物有关/心梗有关[/hide]

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-5-13 10:30 编辑 ]

x****4

１本病历特点:(1)老年女性,间断胸闷，憋气及双下肢水肿３年加重２天(2)既往发现心脏扩大４０年，肺动脉高压３０年，有高血压病史２０年．(3)３年前曾患过＂急性心肌梗死＂给予溶栓及对证治疗好转(4)入院查体：Ｔ３５.８ｏｃ，Ｐ６４次／分,慢性病容，半卧位，颜面水肿，口唇发绀，气管居中，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，可闻及少量干湿性啰音，心界向两侧扩大，心律７４次／分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区可闻及３／６级收缩期杂音，胸骨左缘第三，四肋间２～３级收缩期杂音.肝右肋下约４厘米，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾未触及，双下肢中度指凹性水肿.(5)辅助检查:Ｎａ１１６ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｃｌ７７ｍｍｏｌ／Ｌ，ＣＫ７４ｕ／Ｌ，ＡＳＴ３０ｕ／Ｌ，ＬＤＨ１３０ｕ／Ｌ.血气：ｐＨ７.４０１，ＰａＯ２：７６.３ｍｍＨｇ，ＰａＣＯ２：４４.８ｍｍＨｇ，ＳＯ２：０.９５５．ＥＣＧ：房颤心律.
胸片：心影呈普大型，心胸比例＞０.５，右肺纹理模糊.肺动脉压较前明显下降由９７.８ｍｍＨｇ
2初步诊断:(1)扩张性心肌病(2)肺动脉高压,右心衰竭(3)2型呼吸衰竭(4)房颤(5)心包积液(6)房间隔缺损?(7)高血压
３鉴别诊断:本病应与肺梗塞,高血压性心脏病,慢性心功能不全,以及其他的先天性心脏病相鉴别.
４应吸取的教训:注意询问病史,对于成人也要考虑先天性心脏病的可能[/hide]

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-5-13 10:30 编辑 ]

清*

１本病历有那些特点？
口唇发绀，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，可闻及少量干湿性啰音，心界向两侧扩大，心律７４次／分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区可闻及３／６级收缩期杂音，腹平软，肝右肋下约４厘米，质地中等，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾未触及，双下肢中度指凹性水肿.
２临床诊断是什麽？
肺原性心脏病  二型呼吸衰竭  肺性脑病  右室型扩张性心肌病，右心衰竭    高血压病  心包积液.
诊断依据？
ＥＣＧ：房颤心律，Ｖ１呈ｑＲ型，Ｖ２～Ｖ５呈ｑｒＳ型，Ｉ，ａｖＬ呈ｒｓ型．
　　超声心动图：右心负荷重，重度肺动脉高压，中－重度心包积液，右房，右室，左房内径明显增大，左室内径正常．
　　胸片：心影呈普大型，心胸比例＞０.５，右肺纹理模糊，左下肺野与心缘重叠，显示不清.
还有上面的临床表现.
３鉴别诊断？
急性心肌梗塞  肥厚型心肌病  肝性脑病   冠心病等
４应吸取那些教训？
明确诊断,综合分析,最为重要.[/hide]

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-5-13 10:31 编辑 ]

求**上

一、本病历有那些特点？
1、反复发生心梗、肺栓塞、下肢静脉栓塞
2、由此引起发生反复的心衰
3、有高血压、心脏扩大、肺动脉高压多年
二、临床诊断是什麽？
1、高血压病3期       2、心衰3级      3、肥大性心肌病变
4、高凝血状态
三、诊断依据？
1、患者既往发现心脏扩大４０年，肺动脉高压３０年，有高血压病史２０年．两次住院中均发现心脏杂音，胸骨左缘第三，四肋间２～３级收缩期杂音，
2、间断出现胸闷，憋气，颜面及双下肢水肿
3、心界向两侧扩大，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区可闻及３／６级收缩期杂音，肝右肋下约４厘米，质地中等，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，双下肢中度指凹性水肿
三、鉴别诊断？
1、应与单一的左或右心衰相鉴别
2、心肌梗死
四、应吸取那些教训？
临床中应思维广，不要被某一体症或症状所迷惑[/hide]

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-5-13 10:31 编辑 ]

随**扬

1、本病历特点：（1）老年女性；76岁；（2）３年前出现心前区闷痛，间断出现胸闷，憋气，颜面及双下肢水肿，伴腹胀，少尿，不能平卧；（3)发现心脏扩大４０年，肺动脉高压３０年，有高血压病史２０年。两次住院中均发现心脏杂音，胸骨左缘第三，四肋间２～３级收缩期杂音，当时考虑**肌功能不全。（4）ＢＰ１００／６５ｍｍＨｇ，半卧位，颜面水肿，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，可闻及少量干湿性啰音，心界向两侧扩大，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区可闻及３／６级收缩期杂音，肝右肋下约４厘米，质地中等，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾未触及，双下肢中度指凹性水肿；（5）血常规，ＷＢＣ７.８Ｘ１０*９／Ｌ，Ｎ０.８７６，Ｌ０.１２４，Ｋ４.７ｍｍｏｌ／Ｌ．Ｎａ１１６ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｃｌ７７ｍｍｏｌ／Ｌ，ＣＫ７４ｕ／Ｌ，ＡＳＴ３０ｕ／Ｌ，ＬＤＨ１３０ｕ／Ｌ，肌钙蛋白Ｔ定性（－），血气：ｐＨ７.４０１，ＰａＯ２：７６.３ｍｍＨｇ，ＰａＣＯ２：４４.８ｍｍＨｇ，ＳＯ２：０.９５５；ＥＣＧ：房颤心律，Ｖ１呈ｑＲ型，Ｖ２～Ｖ５呈ｑｒＳ型，Ｉ，ａｖＬ呈ｒｓ型；超声心动图：右心负荷重，重度肺动脉高压，中－重度心包积液，右房，右室，左房内径明显增大，左室内径正常；胸片：心影呈普大型，心胸比例＞０.５，右肺纹理模糊，左下肺野与心缘重叠，显示不清。
　　2、临床诊断：原发性肺动脉高压症、慢性充血性心力衰竭（右心衰竭）。
　　诊断依据：（1)心悸、气促、乏力、胸痛、紫绀、胸闷，憋气，颜面及双下肢水肿；（2)肺动脉瓣区第二心音亢进、收缩早期喀喇音和收缩期喷射性杂音；(3）右心室肥大体征；(4)右心衰竭体征，如肝肿大、水肿等；（5）血气：ｐＨ７.４０１，ＰａＯ２：７６.３ｍｍＨｇ，ＰａＣＯ２：４４.８ｍｍＨｇ，ＳＯ２：０.９５５；ＥＣＧ：房颤心律，Ｖ１呈ｑＲ型，Ｖ２～Ｖ５呈ｑｒＳ型，Ｉ，ａｖＬ呈ｒｓ型；超声心动图：右心负荷重，重度肺动脉高压，中－重度心包积液，右房，右室，左房内径明显增大，左室内径正常；胸片：心影呈普大型，心胸比例＞０.５，右肺纹理模糊，左下肺野与心缘重叠，显示不清。
　　3、鉴别诊断：肺源性心脏病、冠心病、风湿性心脏病、原发性心肌病、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、间质性肺疾病、限制性肺疾病、肺动脉狭窄、先天性心脏病。
　　4、应吸取那些教训：对于长时间存在肺动脉高压征的患者，应仔细检查，采用相应的辅助检查，排除能引起肺动脉高压的其他疾病后才能诊断该病。[/hide]

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-5-13 10:31 编辑 ]

y****g

学习了，谢谢。考虑了，但B超不支持，也没有固定分裂 。。房间隔缺损为心房水平双向分流，缺损处直径约０.５６厘米，B超也难发现，还是要靠造影检查。。。其实病种又是常见病。。后来又患心梗。显得更加复杂了。小ASD怎么这么早就有肺动脉高压、心脏扩大？？？？

[ 本帖最后由 yihuayang 于 2006-5-13 11:11 编辑 ]