【推荐】冠心病及其诊断治疗新观点

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冠心病及其诊断治疗新观点

冠心病机等危症诊断的新概念：脆性病人
     有关冠心病及其等危症的诊断可归纳为６点：１．急性或陈旧性心梗；２．冠脉严重狭窄加心肌缺血；３．ＰＣＩ／ＣＡＢＧ术后；４．外周动脉粥样硬化病；５．年龄＞５０岁或病史＞１０年的２型糖尿病；６．有多项危险因素的高血压患者。

     脆性病人（Ｖｕｌｎｅｒａｂｌｅ ｐａｔｉｅｎｔ）是指：有脆性斑块，亦破裂；有脆性血液，易形成血栓；有脆性心肌，易发生致命性心律失常?这３个病理因素共同存在者。

     对脆性病人的诊断包括以下几个方面：１。脆性斑块及脆性动脉的诊断：包括①活动性炎症；②大脂质核和薄纤维帽；④裂隙损伤斑块；⑤严重狭窄。２。脆性（血栓源性）血液的诊断：①动脉粥样硬化和炎症的血清标志，；②高凝状态。３。脆性心肌的诊断：包括心肌缺血、交感神经兴奋性增加、植物神经反应性受损、左心室肥大和心脏电生理异常。

    他汀类药物在对脆性病人的治疗中具有重要的地位

     对脆性病人的防止措施主要有以下七个方面，他汀类在以下各方面扮演重要的角色。

     １．稳定斑块：应从降脂和抗炎着手，主要有他汀类、贝特类和烟酸类药物，配合饮食疗法，另外外科手术、ＡＣＥＩ和β受体阻滞剂也有一定疗效。

     他汀类通过降低Ｃ反应蛋白、血小板功能和巨噬细胞活性，改善内皮功能，减少斑块脂质等作用，使斑块得以稳定而不易破裂。所以他汀类通过降脂抗炎使斑块稳定。

     ２．解除冠脉狭窄：主要药物有他汀类、钙拮抗剂和ＡＣＥＩ，机械作用主要是冠脉介入治疗。他汀类显著降低胆固醇，改善冠脉狭窄。

     ３．解除冠脉痉挛：直接解痉药物为硝酸酯类和钙拮抗剂，间接解痉药物为他汀类，它可通过改善冠脉内皮功能而起到解痉作用。

     ４．抗血栓形成：包括①抗血小板药物如阿司匹林、ＡＤＰ受体抑制剂、他汀类药物和 ＧＰ１１ｂ／ＩＩＩａ拮抗剂；②抗凝药如肝素、华法林、直接凝血酶抑制剂和他汀类药物。他汀类具有抗血栓的作用。

     ５．改善心肌缺血、缺氧：以稳定脆性心肌，避免发生猝死，其老三类药物为硝酸酯类、β受体阻滞剂和钙拮抗剂；新三类药物为他汀类、曲美他嗪和ＡＣＥＩ。他汀类具有改善心肌缺血、缺氧的作用。

     ６．防范与减轻血管事件的后果：应尽早明确诊断（建立胸痛中心），尽早采用冠脉介入治疗（建立绿色通道）和溶栓治疗，以及选择阿司匹林、β受体阻滞剂、他汀类和ＡＣＥＩ治疗。他汀类药物被证实可减少心血管事件和死亡的危险。

     ７．稳定脆性心肌：心肌不稳定表现为心电不稳定和心功能衰退，其防止方法主要为①防止心肌重构，采用ＡＣＥＩ及他汀类药物治疗；②防止心衰，采用ＡＣＥＩ、β受体阻滞剂和他汀类药物治疗；③防止心律失常，可采用置入性除颤起搏器（ＩＣＤ）、胺碘酮、β受体阻滞剂和他汀类药物治疗。

     脆性病人的血脂治疗策略：采用相当于辛伐他汀４０ｍｇ降脂治疗ＨＰＳ证实，辛伐他汀（４０ｍｇ／天）治疗使冠心病事件降低２４％，中风发生的危险性降低?２５％?，总死亡率降低?１３％?，凡ＴＣ＞３．５ｍｍｏｌ／Ｌ者无论基线ＬＤＬ－Ｃ水平如何，无论是冠心病、糖尿病、周围血管疾病、中风等患者，均可以从辛伐他汀４０ｍｇ／ｄ的治疗中获益。因此当前药物降脂治疗的策略是：重点对象为高危人群；积极、有效降低ＬＤＬ－Ｃ水平；目的是防止心脏猝死和非致死性心脏事件。

     基于ＨＰＳ 研究结果，２００３年４月ＦＤＡ批准辛伐他汀４０ｍｇ／ｄ 作为冠心病及其等危症的起始剂量。另外，２００３年新发表的欧洲高血压指南的降脂建议为：二级预防的对象为冠心病、外周动脉疾病、缺血性脑卒中、＞５０岁的糖尿病患者或病史＞１０者年；他汀降脂治疗的起始值是ＴＣ＞３．５ｍｍｏｌ／Ｌ；目标值为ＴＣ降低３０％（４．０ｍｍｏｌ／Ｌ），ＬＤＬ－Ｃ降低４０％?２．０ ｍｍｏｌ／Ｌ?。ＬＤＬ－Ｃ下降达４０％，则需要使用相当于舒降之４０ｍｇ的他汀类药物，而舒降之４０ｍｇ是目前唯一被证实可使广泛的冠心病和冠心病高危人群获益的他汀类药物。

    国内经验：舒降之４０ｍｇ降低ＬＤＬ－Ｃ＞４０％，进一步提高达标率

     国内舒降之﹖４０ｍｇ／ｄ治疗的研究（ｎ＝８４），治疗１２周证实降低ＬＤＬ－Ｃ达４２％和ＴＣ达３６％图１和舒降至２０ｍｇ相比具有显著差异 Ｐ＜０．０５，同时进一步提高达标率?图２．Ｐ＜０．０５?。
　辛伐他汀４０ｍｇ／ｄ 具有良好的安全性, 未见伴有肌酸激酶(ＣＫ)升高的肌痛,亦无ＣＫ与内氨酸转氨酶?ＡＬＴ?升高２倍的病例。在另外一研究（ｎ＝４２）证实舒降之４０ｍｇ治疗２周降低ＬＤＬ－Ｃ达４６％。

     因此，对脆性病人的防止中降脂占有重要地位；应将他汀类药物作为二级预防用药；防止中应达到双有效，即选择有效药物－－他汀类，达到有效剂量－－用量宜偏大；坚持足够的用药时间。