【推荐】2005年临床医学进展回顾------ 心律失常

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2005年临床医学进展回顾------ 心律失常
                 首都医科大学附属北京安贞医院     马长生
              2005年匆匆走过,回顾这一年里心律失常领域的临床进展,突出的特点是冷热不匀,药物治疗乏善可陈,器械治疗方兴未艾。

    药物治疗

     药物是心律失常治疗的基础,但是没有重大突破。《新英格兰医学杂志》发表了SCD-HeFT研究的结果,显示在对射血分数(EF)≤35%、心功能Ⅱ~Ⅲ级的心衰患者的一级预防中,胺碘酮不能改善患者的生存率,对于心功能Ⅲ级的心衰患者,胺碘酮反而使死亡相对危险增加44%,这使胺碘酮在抗心律失常治疗中的重要地位进一步受到质疑,提示胺碘酮的应用不宜过于宽泛。

     新药物的研发方向集中在针对心房肌、心室肌离子通道的分布差异开发选择性强的药物,以及减少药物的致心律失常作用和减少传统抗心律失常药的副作用等方面。AZD7009是一种正在研发的具有钠、钾离子通道阻滞作用的药物,它对心房肌的作用明显,能有效治疗房性心律失常,可延长QT间期,但未发现尖端扭转性室速发生,AZD7009将进入Ⅲ期临床试验。RSD1235是一种新型,快速起效,可静脉使用的抗心律失常药物,被证实可有效治疗房颤。它的电生理作用高度选择作用于心房,而对心室几乎没有影响,药物的安全性和耐受性都比较好,也没有药物相关的尖端扭转性室速发生。2005年美国心律学会(HRS)会议公布的心律失常转复试验中,RSD1235房颤的转复率大约是50%~60%。

     AVE0118为针对心房肌Kur电流的新药,正在进行Ⅱ期临床试验。Dronedarone是胺碘酮的类似物,与胺碘酮相比,因其不含碘所以没有器官毒性,且半衰期为1~2天,更便于调整药物剂量。ADONIS试验揭示Dronedarone可以使房颤复发率降低25%,全因死亡或再住院率减少27%;Dronedarone组再住院率为22.8%,安慰剂组为30.9%。ERATO试验提示,该药在静息和症状限制性运动中均能有效控制心室率,没有尖端扭转性室速和心脏外毒性的发生,也可用于心室率的控制。目前,Dronedarone正在申请FDA批准。

     血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)不是传统的抗心律失常药,但是一项纳入56308例患者的研究结果显示,ACEI/ARB可以使房颤的相对危险减少28%,房颤复律的患者可以减少48%。ACEI与ARB两类药物的作用没有显著差异,从中受益最大的是心衰患者(相对危险降低44%,P = 0.007),高血压患者受益较少(相对危险降低12%,P=0.4)。ACEI与ARB在房颤患者中的应用已经被2006年将发表的美国心脏病学会(ACC)/美国心脏学会(AHA)《房颤治疗指南》推荐使用。他汀类物为也能有效减少房颤的发生,但是证据尚不充分,未被指南推荐。

     在房颤的抗栓治疗方面,AHA 2005年会公布了ACTIVE-W试验的结果,显示口服华法林抗凝治疗在预防房颤患者的血管事件方面优于氯吡格雷和阿司匹林联合应用。

    心房颤动的导管消融

     房颤是2005年也将是未来几年最令人瞩目的心血管病种,关于房颤特别是房颤导管消融的研究报告是2005年国内外心血管界重要会议的热点。其主要进展包括以下几个部分:

     一、 导管消融治疗在房颤治疗中整体定位改变

     在即将于2006面世的ACC/AHA《房颤治疗指南》中,导管消融的整体定位已经从最后的治疗选择成为二线治疗,即只要抗心律失常药物治疗无效即可进行导管消融治疗。因为房颤抗心律失常药物治疗的现状相当不理想,所以依据这一权威的治疗指南,势必会有大量的抗心律失常药物治疗无效的房颤患者转而接受导管消融治疗。也就是说,虽然导管消融治疗被定位为二线治疗的地位,但实际上所起的却可能是一线治疗或者接近一线治疗的作用。

     二、 慢性房颤导管消融治疗的结果趋于统一

     慢性房颤是房颤中最为复杂的一种类型。既往的研究显示,80%~90%的阵发性房颤可以通过导管消融治疗获得根治,而慢性房颤效果却不够明确。2005年,来自全球最具权威的心脏病学专业杂志报道的研究结果一致显示,慢性房颤导管消融治疗的效果已经趋于统一,成功率在70%~90%之间,几乎与阵发性房颤导管消融治疗的效果相当。

     在一项即将于2006年《新英格兰医学杂志》上发表的研究中,来自意大利和美国的学者比较了慢性房颤患者随机接受抗心律失常药物治疗和导管消融治疗的效果。该研究共入选145例慢性(>6个月)房颤患者,平均房颤病史(5±4)年,平均左房直径45 mm患者被随机分为导管消融组和抗心律失常药物(胺碘酮)组,平均随访1年后,抗心律失常药物组仅有5%的患者能够维持窦性心律,而导管消融组则有高达73%的患者能够达此目标。该研究的主要作者,意大利的Pappone医师在国际学术会议上对这一研究结果进行总结时认为:“对于慢性房颤患者,除非患者明确反对,否则应建议其接受导管消融治疗,即使对于持续数年的慢性房颤亦是如此”。值得一提的是,Pappone医师个人已完成了约1万例房颤导管消融治疗病例,为迄今全世界之最。

     三、 更多房颤消融的新技术、新方法问世

     在2005年里,各种新型的消融导管、新的消融能量以及新的消融方法等有可能使房颤的消融变得更为简单,出现了许多令人耳目一新的研究进展。例如:能够将来自螺旋CT和磁共振血管造影的三维心脏影像与三维心脏电学标测进行“融合”的技术;无需直接通过人手,而是通过磁场“牵引”消融导管进行房颤消融的磁***技术;能够同时进行肺静脉标测与环形射频消融的网状导管以及采用热球囊导管、冷冻球囊导管、激光球囊导管及微波消融导管等进行消融等。

     这些研究虽然还是刚刚起步,但其中有些已经显示了光明的临床应用前景。新一代(第二代)冷冻球囊导管已经具有可控弯度的功能,再辅以具有可控弯度功能的鞘管,已经可以达到任何需要消融的肺静脉,因此其肺静脉电学隔离率亦显著提高,目前已经达到90%以上。冷冻消融时患者完全无痛,因此无需镇静,初步研究显示,使用该能量进行消融极少造成肺静脉狭窄,亦很少导致左房血栓形成,具有目前的射频导管所无法比拟的安全性。

     另一种球囊导管——激光球囊导管,其球囊内部装有能够看清球囊周围结构的光导纤维内镜,因此能够更精确地实施消融。此外,有关心脏神经节消融、快速傅立叶转换在房颤消融中的价值等研究进展也为房颤的消融开辟了新的途径。

     四、 我国的房颤导管消融治疗与国际上保持同步

     2005年,已有数家医院的房颤射频消融单中心年度完成例数逾200例,不仅完成例数大幅攀升,房颤消融成功率已基本达到国际先进中心的水平,而严重并发症发生率则略低于国际平均水平。目前,国内已经装备有心脏三维标测系统的中心有40余家,预计3年内我国房颤导管消融的年度完成例数将达到万例水平。

    心脏骤停的预防

     心脏骤停常是致命性心律失常所致,以室颤和无脉室速多见。SCD-HeFT研究共纳入2521例心衰患者(NYHAⅡ~Ⅲ级),其中829例安装仅具备除颤功能的单腔埋藏式复律除颤器(ICD),平均随访45.2个月。结果显示,与安慰剂相比,单腔ICD组相对死亡危险降低23%,亚组分析显示NYHAⅡ级的亚组降低46%,而NYHAⅢ级患者的死亡率不受影响。ACC 2005会议公布OPTIC研究结果,该研究旨在评价在已置入双腔ICD患者中,使用不同类型的抗心律失常药物,对于自发或诱发的室速或室颤的作用。结果显示,联合使用胺碘酮和β阻滞剂,对于减少适当或不适当放电的作用优于单用索他洛尔或单用其他β阻滞剂。第一年随访中,单用β阻滞剂组的放电率为38.5%,索他洛尔组为24.3%,胺碘酮联合β阻滞剂组为10.3%,与单用β阻滞剂相比,联合用药组的放电率显著减少。

    心脏再同步化治疗

     既往研究显示,心衰时心脏再同步化治疗(CRT)可有效缓解心衰症状,改善心衰患者的生活质量。CARE-HF研究是第一个以死亡率作为心衰患者CRT治疗终点的研究。该研究共纳入813例心功能Ⅲ~IV级的心衰患者,在药物治疗基础上接受CRT,平均随访29.4个月。结果显示,CRT组主要终点事件发生率为39%,对照组为55%,两组有显著差异。由于该研究从硬终点水平确立了CRT在心衰中的治疗地位,对于临床实践具有重要意义,从而在2005年欧洲心脏病学会(ESC)和ACC/AHA发布的新版《心衰治疗指南》中已被明确反映出来。2005年3月,CARE研究发表于《新英格兰医学杂志》,仅仅时隔2个月和6个月之后,ESC和ACC/AHA的心衰指南中即将CRT作为非缺血性心肌病左室射血分数(LVEF)≤35%伴心脏收缩不同步的心衰患者ⅠA类适应证。

     CRT的最适人群仍有争议,仅仅根据心电图QRS波的宽度确定是否存在心脏失同步存在不足。通过影像技术,特别是超声心动图(例如组织多普勒显像)直观确定心脏是否出现收缩失同步日益受到重视。有研究表明,术前通过组织多普勒技术进行病例选择能够显著降低术后无反应者(non-responder)的比例。

     2005年ESC会议上,意大利Gasparini教授报告,将408例药物治疗无效的心衰患者分为宽QRS波组(>120 ms)及正常QRS波组(≤120 ms),给予CRT治疗后观察28个月,结果显示,与宽QRS波组患者相比,正常QRS波组患者的LVEF有持续较大幅度的增加,左室收缩末期容积明显减少,临床心功能分级、6分钟步行运动耐力均显著改善,这将有可能改变CRT的适应证。

    离子通道病

     大多数的原发性心电疾病是由编码各主要离子通道亚单位的基因突变引起,通称为离子通道病。长QT综合征、Brugada综合征以及短QT综合征仍是研究的重点。2005年4月,HRS和欧洲心律学会(EHRA)公布了关于Brugada综合征的第二次专家共识报告。该报告对于Brugada综合征的诊断更强调临床表现,如有记录的室颤、多形室速,晕厥或夜间瀕死样呼吸以及家族史等,不应只根据心电图表现草率诊断而给患者及家庭带来不必要的负担。