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专家谈抗生素的合理应用
访谈专家:肖永红 北京大学临床药理研究所副所长 教授兼主任医师
抗生素概述
抗生素大家实际上不陌生了,严格意义上讲,抗生素就是在非常低浓度下对所有的生命物质有抑制和杀灭作用的药物。比如说我们针对细菌、病毒、寄生虫甚至抗肿瘤的药物都属于抗生素的范畴。但我们在日常生活和医疗当中所指的抗生素主要是针对细菌、病毒微生物的药物它的种类是相当多的。大概可以分成十余种大类。在临床上常用的应该有一百多品种,比如我们常用的青霉素一类有很多的品种。头孢菌素、红霉素类也有很多种。每一种类都有自己的特点,在使用时针对不同的疾病、人群、细菌等,所以应该按照不同的人群、疾病来予以适当地选用。
抗生素按它的定义讲,是在很低的浓度下面能够杀灭生命体,比如细菌和病毒。能够杀灭生命体的东西是比较多的,比如家里使用的消毒的东西也能杀灭生命体但只能叫消毒剂,这种消毒剂不能用在人体里面,只能用在体外的环境消毒使用。抗生素是在很低浓度下并且能够在人体里面使用的毒性比较低安全性比较高的药物。抗生素的作用就是杀灭感染我们的微生物,目的是把病原体杀灭,控制疾病,以最终治疗疾病。
抗生素与抗菌药和消炎药的区别
抗生素的品种繁多使用广泛,在普通人群中间的知名度很高,这样就造成了它在名称方面比较混乱的状态。长期以来,不光在普通民众,甚至在一些专业人员对严格的抗生素的界定都不是非常有把握。老百姓一般所指的消炎药估计就是抗生素,但实际上严格意义上讲消炎药和抗生素应该是不同的两类药物。我们所用的抗生素不是直接针对炎症来发挥作用的,而是针对引起炎症的微生物,是杀灭微生物的,而消炎药是针对炎症的,比如常用的阿斯匹林等等非甾体类消炎镇痛药。抗菌药和抗生素是什么关系呢?他们是大范围和小范围的关系。抗生素是针对所有能够医治杀灭的生命体,包括细菌、病毒、寄生虫、肿瘤细胞等,抗菌药物主要是杀灭细菌的。因为能引起人体感染的,除了细菌以外还有很多的微生物,比如去年流行的非典,它是病毒感染,需要用抗病毒的药物,抗病毒和抗细菌的药物都可以算在抗生素的范畴里面去。抗生素是比较广义的,而抗菌药物是比较专一的。
我国抗生素的使用现状
临床上基本每一个科室,每一个专业的医生都在使用抗生素,它的使用率是非常高,对于感染,包括病毒感染,细菌的感染,寄生虫的感染,支原体、衣原体等微生物感染都需要使用抗生素。我们平常的很多疾病也确实属于感染性疾病,如普通的感冒,上呼吸道的感染,泌尿道的感染,皮肤的感染,但他们引起的感染原是不同的,上呼吸道80-90%是病毒感染,而泌尿道的是细菌感染。如果是病毒感染我们要用抗病毒的抗生素,如果是细菌感染就要用抗细菌的抗生素。在医院里抗生素的使用占总量的30-50%。其中一部分是需要使用的,另外一部分属于不合理使用。除了医院,老百姓的家里都会有抗生素存在,药店里的很大一部分也是抗生素。在我国抗生素的使用是非常广泛的,其中肯定有很多不合理之处,这就需要进行严格的、科学的指导管理。
在欧美的发达国家抗生素的使用量大致占到所有药品的10%左右。而我国最低的医院是占到30%,基层医院可能高达50%。抗生素滥用是我们不可回避的问题,究其原因有以下几方面:第一,由于处于社会初步发展阶段,国家的研究能力、原创能力不强,药品以仿制为主,众多的药厂都在生产抗生素。第二,同一种抗生素有上百家的药厂家生产,这样市场消瘦就可能存在恶性竞争,这种竞争会导致抗生素不合理使用的情况出现。第三,医学发展专业分工越来越细,每个医生都有自己专业方面的问题,抗生素是常用药专业性不如本专业那么强,这样就会存在误用或者滥用的情况。第四,患者和患者家属习惯***用抗生素治病。比如感冒了,按照医学的观点,很多感冒都属于病毒感染,严格意义上来讲,没有什么有效的药物,只是对症治疗,不需要使用抗生素。但大家可能都有过这种经历,感冒以后习惯性在药店买一些感冒药,同时加一点抗生素来使用。实际上抗生素在这个时候是没有用处的,是浪费也是滥用。第五,我们国家药品规定方面的问题,很早以前就分了处方药和非处方药,抗生素应该属于处方药,但在药品消瘦过程中,大家去买药的时候有人需要出示处方吗?除了中药的药剂,西药只要讲出名字就可以买到,甚至有医药超市让自己选药,这样准确性会高吗?无疑会导致抗生素的滥用。第六,抗生素在畜牧业的大量使用。我们经常会听到我国出口的食物被检测出一些抗生素的残留而拒绝在海关之外的报道。据我了解,在畜牧业使用抗生素的量远远超过人类使用量的总和。在环境中有比较多的抗生素存在,那环境中的细菌早已接受过抗生素,已经产生耐药性了,人体如果再获得耐药菌的感染治疗就比较困难。这不光是我们国家的问题,也是个全球性的问题。
抗生素的不规范使用,一个方面是引起细菌耐药,细菌耐药产生的速度远远快于我们新药开发的速度。长此以往,我们可能会退回到七、八十年代以前的状态,没有抗生素使用,人类将再一次面临很多感染性疾病的威胁。比如,结核病是结核杆菌引起的传染病,很多年前大家觉得控制得非常好,但是现在耐药的结核菌非常多,治疗起来就很困难。这就可能引起死亡率的增加,而且治疗耐药性结核花费的社会资源是治疗一个非耐药结核的十倍以上,造成的社会负担是非常重的。第二个方面,抗生素也是药物,进入人体以后发挥治疗效果的同时也会引起很多的不良反应。用的药物越多,引起不良反应的机会越高。我国药物不良反应监测中心的记录显示,我们国家的药物不良反应三分之一是由抗生素引起的,这个比例和抗生素的使用比例是一致的。抗生素的种类比较多,引起的不良反应或者是严重的不良反应涉及到了身体的每一个系统,所以抗生素的合理使用是迫在眉睫需要解决的问题。
国家食品药品监督管理局已下发了关于开展抗菌药物合理使用的宣传活动的通知,号召民众不要自买抗菌药,在医生的指导下合理使用抗菌药。这是对人民负责任的举措,大家应该积极参与,不只是专业的医务人员需要合理地使用抗生素,普通的民众和患者也要有合理使用的意识,要在医生的指导下使用,不要盲目地自己购买抗生素使用。这样才能促进我们国家抗生素的合理使用,避免药物的不良反应,细菌耐药的不断加剧。
现场问答:
问:抗生素的危害是什么?
肖永红答:一个方面抗生素本身是一个药物,广泛使用以后可以产生很多不良反应,这是大家屡见不鲜的。比如小孩使用了庆大霉素、丁胺卡那霉素出现了耳聋,以后会成为聋哑儿童,成人使用可能会有肾脏的问题。还有红霉素里面的四环素,大量使用会造成肝脏的损害,小孩使用会影响牙齿和骨骼的发育问题。每一种抗生素造成的不良反应是各式各样,基本上涉及到人体的每一个器官,每一个系统,只不过每一种药物的侧重点不一样。第二方面抗生素可以产生耐药,其他药物使用没有这个问题。抗生素使用以后微生物可以针对它产生耐药性,微生物本身也是一个生命,就像我们人体一样有外面的东西侵入会自卫、防御、反击,最后的结果就是耐药。是细菌保护自己的措施。如果我们滥用抗生素,环境中存在的这些致病微生物都是耐药的,那人体生病感染的都是耐药菌,很难有有效的药物治疗,最后受到损害的是我们人类自己。
大家公认抗生素是二十世纪最伟大的医学发现,它的发现对人寿命的延长至少贡献了10岁,应该是非常了不起的。抗生素真正用于临床是1941年,青霉素首先被发现,当时把它称为“魔蛋”,是非常有效的药物,使用量非常小。但现在就是上几百万单位的青霉素使用效果也不是很好,这就是它的耐药性。抗生素六十年左右发展,前三十年是比较好的,后三十年人类面临着不断的挑战,所谓的挑战来自于我们自己,没有合理使用药物造成的后果。有一部分悲观的学者认为,如果不再控制抗生素的滥用状态,二十一世纪人类有可能失去抗生素这个有利的治疗***,重新回到没有抗生素的时代,所谓“后抗生素时代”。大家知道“后XX时代”是比较好的,比如“后工业化时代”是进入信息化的时代。但是后抗生素时代是倒退,我们可能回到没有药物可使用的状态,大量的传染性疾病将危害人类的身体健康和生命。虽然这是一种悲观的想法,但悲观的很有道理,细菌产生耐药速度比新药物开发的速度快得多,这是一个确实的现象。比如我们临床使用的沙星类药物,最初在上个世纪八十年代初期时使用,没用多久细菌就产生耐药性了。
问:如何使用抗生素是安全的,不会产生耐药性?
肖永红答:很简单,就是在医生的指导下合理使用,不要自己盲目使用。生病以后,一般先可以根据自己的情况购一些对症的药,比如你觉得是感冒的买一些感冒药就可以了,不必要买抗生素使用。如果真的觉得是细菌感染,应该咨询医生来决定是否使用抗生素。
问:什么是耐药性?
肖永红答:人和细菌、病毒、真菌都是生命体,虽然人类的构成非常复杂,细菌、病毒非常简单,但是作为生命体,当它的生命受到威胁的时候就要反击,就要抵抗。比如人在受到危险的时候产生逃避、奋起反抗、自卫等等一些措施,同样细菌、病毒或者是真菌等也会,它的耐药也就是跟我们类似的方式,有抗生素去了它可以产生一些水解酶把抗生素水解掉,或者是用隔离的办法让抗生素进入不到它的细胞里面。可以说人类可以想到的抵抗外来侵害的办法细菌都可以想到,细菌虽然小但是非常聪明的小精灵,要把它消灭掉不是这么简单的。
问:抗生素能够用于骨质增生?
肖永红说:不适合用。骨质增生是一种退行性疾病,跟抗生素是没有关系的。
问:我曾得过甲亢,因为眼凸用过激素治疗。每次得病都要用大量的抗生素才能治好。我这种体质今后该怎么样使用抗生素?
肖永红答:如果现在没有服用激素,我建议你可以采用锻炼身体提高抵抗力的办法来控制感染反复地发作。如果你现在在使用激素,要注意避免一些感染,如果有呼吸道或者其他的感染,应该避免到人群拥挤不通风的地方去。用药是一个不得已的措施,最主要的是提高人体的抵抗力。
问:我的孩子从8个月开始就经常有呼吸道感染,每次挂盐水,他今年10岁了,他的体质怎样使用抗生素?
肖永红答:让你的孩子参加体育运动。不要一发烧一感冒就去挂抗生素,这种方法是非常不恰当的。
问:胆囊炎服用消炎药时必须加抗生素吗?
肖永红说:胆囊炎分急性胆囊炎和慢性胆囊炎,如果是慢性的服用抗生素是没用的,它常常伴随胆囊结石等,需要外科手术治疗。在慢性的基础上可能发生急性胆囊炎,急性胆囊炎用抗生素是方法之一,如果有结石胆道阻塞等还需要药手术治疗,抗生素只是起到基础的治疗作用。
问:如果感冒是由病毒引起的使用哪些抗生素?
肖永红答:病毒引起的感冒请多饮水,适当地休息。体温太高的时候可以适当用一些退烧药即可。
问:抗生素用多了会产生癌变吗?
肖永红答:到现在为止抗生素没有引起癌症的报道。但是,在部分动物实验发现可以引起细胞畸变,甲硝唑有这种情况。因此有些药物不太适合孕妇使用,可能引起胎儿损害。所以,在特殊的人群,比如孕妇使用抗生素特别要注意。
问:我家小孩出生刚20天,今年医生给他用了菌必治会有后遗症吗?
肖永红答:不会。
问:男人吃过头孢抗生素后多长时间以后才能要小孩?
肖永红答:每一种药物进入体内以后大致需要5个半衰期就可以排泄完全,一般的抗生素半衰期大概是两到四个小时,最长的也不过是十几个小时,因此,口服抗生素最后一次结束到一周以后体内的药物基本上排泄完全不再影响人体的细胞,应该没什么太大的问题了。
问:我患有慢性荨麻疹,一直吃药,非常担心有副作用。最近一直服用的是西可韦和雷尼替丁胶囊,到现在还没有效果,有没有更好的药物可以彻底地治疗?这种病会遗传吗?
肖永红答:荨麻疹是一个非常常见的病,在人群中间发生率很高,它主要是对某一些物质过敏引起的,包括食物、药物、尘埃,甚至我们的衣着,环境的空气,花粉都可以产生这个病。因此,建议你和医生配合寻找引起荨麻疹的原因,去除原因是最重要的。在这个时期适当使用抗生素是必要的。这种病应该有遗传倾向,即便遗传也不会很严重的影响下一代。是比较轻微的疾病。
问:在日常生活中有哪些病是必须使用抗生素的?哪些病是不必要服用抗生素的?
肖永红答:使用抗生素的必须是微生物引起的感染,包括病毒、细菌、真菌、支原体、衣原体、螺旋体等等,其他的疾病不需要使用抗生素。
问:孩子一咳嗽,医生总要用抗生素,而且都不同,价格也很贵,请问该选择同样的还是换另外一种?
肖永红答:具体情况具体分析,如果孩子单纯咳嗽也没什么痰可以不使用抗生素,如果有发烧,咳嗽浓痰或者呼吸很困难是需要使用抗生素的。具体使用哪一种抗生素药根据患儿的情况以及引起感染的细菌来选择。
问:我去年9月份得了霉菌性**炎,治疗两个月经周期后,第三个月经周期又发作,一直到现在。这次我选用了三个周期的药,目前正在使用中。可否不检查直接服用丁克?若服用药后多长时间能药孩子?
肖永红答:霉菌性**炎的感染大多来源于外界环境,因此除了治疗疾病本身意外,建议你应该注意个人卫生,包括自己的内衣**等,贴身衣物应该进行严格消毒,不然可能会引起反复地感染。服用药物以后最好停药三个月以上怀孕。
问:大多数的感冒是病毒引起的,为什么有的人只是静脉注射了抗生素就能退烧呢?
肖永红答:错觉。由于错觉导致我们的误解,最终导致滥用抗生素。需要纠正大家的这种观念,病毒感染本身就有一个自限的过程,不治疗也会好,我们治疗是针对比较突出的症状,发高烧,或者是头疼,或者是咽喉疼痛非常厉害的情况下使用对症的药物。比如感冒一周好了,在这一周你可能也使用了抗生素,但并不是抗生素发挥了效果,而是疾病本身好转的结果。
问:我的孩子因经常使用抗生素消炎,现在是不是耐药性很强,一般的抗生素对他已经不起作用了?
肖永红答:你讲得很正确。一个经常使用抗生素和另外一个不经常使用抗生素的人作对照,从他们体内分离出来的细菌对抗生素的耐药性有很大的不同,长期用药的人细菌耐药性很高,而不经常用药的,或者是不用药的人体内的细菌对抗生素的敏感度比较好。
问:请您给我们介绍一下孕妇、老人和小孩在抗生素使用上面应该注意哪些问题?
肖永红答:这是一个非常好的问题,一般抗生素在青壮年使用不良反应比较少。而老人、小孩、孕妇是人体的特殊时期,他们处于特殊的生理状态,不光是抗生素,任何药物在这些特殊人群中使用都要加以注意。比如小孩,各个器官发育得不太完全,有些组织或者器官生长非常迅速,如果我们不慎使用了一些药物可能造成非常严重的后果。非常明确的是氨基糖苷类的药物在小儿使用可以引起耳神经的损害,导致耳聋和聋哑状态。儿童期使用四环素可以引起四环素牙和骨骼发育的损害,氯霉素可以引起肝脏损害等。在孕妇用药过程当中,除了考虑成人以外,还需要考虑她腹中的胎儿避免使用对胎儿有影响的药物,这是非常值得注意的问题。对孕妇相对比较安全的抗生素是青霉素类和头孢菌素类、红霉素类的药物,其他类别的药物尽量避免使用,或者是禁用。对于老年,随着人体年龄增长,他们肝脏、肾脏、心脏、肺功能逐渐减退,如果使用抗生素不合理的话,会损害这些器官,加重器官衰退,影响他们的寿命。老年人使用某些药物时的使用量、使用方法和普通人不应该相同,比如要减量使用,延长用药间隔时间等。
除了这三类人群以外,还有一些人群用药也是需要加以注意的。如本身就有肝脏功能不好的人,我国是肝炎大国,有肝脏损害的比较多,抗生素应该避免,或是尽量不使用。肾脏功能不好的人,比如说慢性肾炎或者是肾功能衰竭的病人,对加重肾脏负担或者是直接对肾脏有损害的药物应该避免使用。
问:临床常用的抗生素有广谱抗生素和窄谱抗生素之分,这两种有什么样的不同?
肖永红答:首先,我们药要明确一个概念什么叫“谱”,所谓谱就是范围的大小,因为引起我们人体感染的病原微生物种类繁多的,抗生素有的是只针对其中个别的细菌可以产生杀菌或抑制作用,而有的抗生素是可以针对比较多的病原微生物进行抑制和杀灭。针对的细菌比较少的抗生素就叫窄谱抗生素。针对的细菌越多它的谱就越广。我们使用抗生素的原则是有的放矢,应该尽量选用窄谱的针对性强的药物使用,只有在我们对引起感染的病原微生物不太明确的情况下面才选用广谱的抗生素。但是一旦我们明确了致病的微生物以后就应该有选择性的有针对性地使用窄谱的抗生素进行更换。
问:慢性阑尾炎有什么特效药吗?
肖永红答::没什么特效药。最好去手术治疗。
问:为了不产生耐药性,是不是使用抗生素每次都应该更换一种?
肖永红答:不是这样的。因为每一种抗生素它的适用范围是不一样的,并不是每一种抗生素对每一种感染都有效,所以要根据疾病情况来选用抗生素。为了避免耐药产生而更换抗生素,是非常好的一件事情,是对耐药情况的关注。要避免耐药性产生最关键的还是合理使用抗生素。如果不合理使用,比如我们使用的量不够,在体内的浓度比较低,低浓度的情况下不光不能杀灭微生物,同时还有可能诱导细菌产生耐药性。
问: “芬必得”属于抗生素还是消炎药?
肖永红答:消炎药。
问:如果生病都去医院找大夫开处方太麻烦了,能否给一个家庭常用的抗炎处方?
肖永红答: 7月1号以后任何抗生素都要凭处方购买,虽然是麻烦,但绝对是利大于弊,不应该怕麻烦而采取一些别的方法致使抗生素滥用。不建议你在家里常备抗生素,家里的常备药应该是感冒药、止痛药,或者是一些外伤的药物,不应该把抗生素作为家庭常备的药物。
问:我很容易上呼吸道感染,一般的抗生素也没什么用了。最近发现吃青霉素V钾片还挺有效的,不知道长此以往有什么大的副作用?
肖永红答:建议也把青霉素V钾片停掉,不吃抗生素。
问:为什么我吃先锋霉素的时候胃特别难受?医生说这是个体差异正常现象,对吗?
肖永红答:这是药物引起的胃肠道反应,每一个人发生的情况可能有一些区别,也就是你的医生说的个体差异吧。但不是每一种药物都会引起这么严重的反应,如果你对某一种药物有非常严重的胃肠道反应,建议你换其他的药物使用。
问:我是直肠癌术后患者,造了一个瘘,经常感染,用什么样的抗生素?
肖永红答:直肠癌术后造瘘的部位经常感染是在所难免的,因为有排泄物的污染。如果炎症不重,选用口服一代二代头孢菌素为好,比如阿莫西林,头孢克罗,头孢呋辛酯等药。
今天由于时间的关系我们的访谈就到此结束了。感谢大家对抗生素话题的关注!我国抗生素的滥用的情况虽然比较严重,但通过今天大家这么积极地关心抗生素的问题,我相信通过大家社会的专业的努力,我们国家抗生素的使用会走上一条非常合理的道路。
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