湘雅二院未确诊的病例

上**索

15岁男患,学生,学校养有鸽子.既往体健。

      因头痛,呕吐,复视1月而入院.

      入院前因低热,腹泻,头痛,呕吐而在一卫生院治疗,起病第三天出现双眼向下复视,诊断为"病脑",经治疗12天无好转,而转至中南大学湘雅二医院,MRI提示左额页、颞页，右颞页，广泛脑膜异常强化灶，考虑脑膜脑炎，感染性质不定，行结核全套检查均为阴性，PPD（—），胸片正常，ESR3mm/h,两次腰穿均压力增高，三大染色（抗酸、墨汁、革兰氏）均为阴性，细胞总数49*10e6,WBC 2*10e6,潘迪试验（+），生化糖氯降低，蛋白1.01g/l，肝肾功能电解质正常，行正规抗涝治疗：INH 0.6 ivgtt qd,RFP 0.45 qd,PZA 0.5 tid,并行脱水等治疗，经正副教授一大群讨论诊断为：头痛查因：1.结核性脑膜炎？2.新型隐球菌脑膜炎？3.癌性脑膜炎？湘雅二医院抗涝治疗12天，头痛，呕吐无改善，并出现吞咽呛咳，左侧眼睑下垂，精神渐差。患者因经济原因转至我院（县人民医院二甲）继续治疗。查体：双侧瞳孔等大等圆3mm,对光反射灵敏，颈抵抗感，膝反射减弱，左babinski sign (-),右侧（+-），kernig sign9+),burdznski sign (+),继续抗涝，加用SM 0.75 im qd,PAS 12.0 ivgtt qd,因吞咽呛咳，且拒绝鼻饲RFP，PZA均未能规律给药，予脱水治疗，患者头痛呕吐逐渐减轻，精神明显好转，但仍有向下复视。但于入我院第6天起（起病约35天）出现双眼视力突然下降，并在一天内视力丧失至仅存光感，头痛轻微，眼睑下垂好转，查体双瞳于闭眼后睁开8mm对光反射迟钝,约一分钟后瞳孔缩至4mm对光反射灵敏，颈抵抗感，膝反射减弱，左babinski sign (-),右侧（+-），kernig sign9+),burdznski sign (+)。眼底检查：轻微视**水肿，无渗出，血管清晰。颅脑CT：脑膜脑炎，脑室轻度扩张，松果体区占位性病变待删。血吸虫NP30（+）抗体（-），肝肾电解质正常。

     目前我的诊断为：头痛查因：1.结核性脑膜炎？2.新型隐球菌脑膜炎？3.颅内肿瘤？4.脑型血吸虫？

    请大家看看有什么高见发表：
1.诊断？
2.下一步处理？

[ 本帖最后由 上下求索 于 2006-4-19 15:27 编辑 ]

上**索

请大家帮帮忙,发表一下意见,还要谢谢我们的斑竹.

水*

我觉得抗痨治疗没有明显效果应该停药啊！抗痨治疗应该联合规律用药的！

上**索

停了抗涝的药上什么要呢?

小*

我的初步拟诊为：
          头痛查因：1：新型隐球菌脑膜炎？
                             2：脑型血吸虫？
                             3：颅内占位？


下一步处理意见：1：再次行脑MRI正常加增强扫描，
                               2：停止抗痨治疗，可加用 两性霉素B和吡喹酮 。
                               3：其他的治疗继续。


     （ 此内容纯属个人观点，一切治疗根据情况观察执行。  
                                                                       ———  小 将 ）

w***7

目前此病人已死亡，但原因仍不明。
死因：血压升高，心动过速，心衰，呼衰，临终前一直神清。