【分享】前列腺支架治疗前列腺增生合并神经源性膀胱

二****了

前列腺支架治疗前列腺增生合并神经源性膀胱


      镍钛记忆合金网状支架治疗前列腺增生目前在我国已广泛应用于临床，并取得良好疗效。但对于前列腺增生合并神经源性膀胱的患者，用前列腺支架治疗的报道不多。2000～2005年笔者对56例62～89岁（平均75岁）前列腺增生合并神经源性膀胱的患者应用前列腺支架治疗，疗效满意，现报告如下。
   
    1   资料与方法
   
    1.1   一般资料   本组56例，年龄62～89岁，平均75岁。合并脑血管疾病36例，糖尿病18例，脊髓损伤2例。术前行直肠指检、血PSA检查排除前列腺癌。做B超检查排除膀胱内病变。直肠指检**括约肌有松弛，尿动力检查膀胱出口有梗阻，并提示神经源性膀胱。术前国际前列腺症状评分（IPSS）平均为（26.5±7.2）分。
   
    1.2   治疗方法   镍钛记忆合金网状支架由南京微创医学科技公司生产，植入器采用Storz型网状支架植入器。选择长度为1.5～2.5cm的镍钛记忆合金网状支架。采用尿道表面麻醉，取膀胱截石位，将网状支架置入尿道。于术后随访6～18个月，行尿道镜、尿道平片、直肠B超检查、尿动力检查和国际前列腺症状评分。
   
    1.3   观察指标   疗效判定标准
有效：拔除导尿管后能排尿，IPSS≤15分，残余尿≤50ml，最大尿流率>10ml/s，支架位置无移动；
无效：IPSS>15分，最大尿流率<10ml/s，残余尿>150ml，最大尿流率<10ml/s。
   
    1.4   统计学方法   计量资料用（x±s）表示，采用秩和检验，P<0.05为差异有显著性。
   
    2   结果
   
    本组56例，53例置入一次成功；3例经留置导尿管3～7天后再次置入成功。
   
    术后3个月有效46例，有效率达到82%。其余10例无效，6例行长期留置导尿管，4例行膀胱造瘘术。
   
    3   讨论
   
    随着微创技术的兴起和不断发展，目前，前列腺支架在治疗前列腺增生症方面取得了很大的成效，特别是年老患者，有心、肺、肝、肾功能障碍不能耐受手术的患者。此种技术在20世纪80年代末由国外发明，随后引入我国，在许多医院均开展此类技术。由于部分前列腺增生症患者同时合并神经源性膀胱，我们在5年内尝试用前列腺支架置入术治疗，取得了一定的疗效。
   
    前列腺增生是尿道周围前列腺的良性腺瘤样增生，导致不同程度的膀胱流出道梗阻。根据尸检，经组织学诊断为良性前列腺增生的患病率在31～40岁的男性中为8%，51～60岁的男性增加到40%～50%，年龄＞80岁的男性发病率超过80%，严重影响患者的生活质量。前列腺增生可以引起梗阻性和**性两类不同的症状。梗阻性症状包括起尿踌躇、排尿费力、尿线变细、排尿中断、尿不尽感以及尿后滴沥甚至发生急性尿潴留；**症状包括尿频、尿急、夜尿增多等。随着前列腺的逐年增大，易引起慢性肾衰竭及尿毒症等病症。前列腺增生症严重威胁着老年人的健康。由美国泌尿外科协会(AUA)设立的前列腺症状评分(international prostate symptom score，IPSS)是对前列腺增生患者的症状进行客观评估的依据。IPSS评分是目前国际上应用最为广泛的前列腺增生症状评分系统，它不仅能对患者基线症状的严重程度进行客观、量化的评价，而且可以在治疗和随访过程中观察疾病的进展、转归情况，判断治疗效果。根据总评分的数值，将前列腺增生症状分为：轻0～7分；中8～19分；重20～35分。因此把IPSS评分作为观察指标之一。
   
    正常排尿活动是一种反射活动。膀胱充盈使膀胱壁感受器受到**而兴奋，冲动沿盆神经传入，到达骶髓的排尿反射初级中枢；同时冲动也传至脑干、下丘脑和大脑皮层的排尿反射高级中枢，并产生排尿欲。排尿反射进行时，冲动沿盆神经传出，引起逼尿肌收缩，尿道内括约肌松弛，尿液进入后尿道，其**尿道感受器，冲动沿**神经再次传到脊髓排尿中枢，进一步加强其活动，使尿道外括约肌开放，于是尿液被强大的膀胱内压(15cmH2O)驱出。前列腺增生症患者，因增大的前列腺压迫了前列腺尿道使之狭窄，使尿道内压上升。由于膀胱压下降和尿道内压上升，破坏了排尿的压力平衡，可造成部分患者的排尿困难甚至尿潴留，而长期的排尿困难更破坏了逼尿肌的功能。前列腺支架置入术治疗前列腺增生症的机制是通过降低下尿路的阻力，减轻前列腺尿道的机械性梗阻，提高排尿功能。所以支架置入后能明显提高患者的最大尿流率，减少残余尿，减少IPSS评分。
   
    本组56例前列腺增生患者同时合并神经源性膀胱，其神经源性膀胱病因是脑血管疾病36例，糖尿病18例，脊髓损伤2例。神经源性膀胱是由于先天性异常、损伤或大脑、脊髓或膀胱病变及流出道的局部神经支配发生病变，所引起的膀胱功能障碍，其中常见的原因是脑血管意外和糖尿病等。神经源性膀胱的活动度可以是低张性(弛缓性)或痉挛性(收缩性)的。痉挛性(收缩性)神经源性膀胱通常由脑或骶以上脊髓的损伤引起，最常见的后天性原因有横位脊髓炎或外伤性脊髓横断造成的脊髓损伤，可导致截瘫或四肢瘫痪。症状为持续有少量尿液漏出(充溢性滴尿)、尿路感染、尿路结石、尿失禁、尿潴留等。低张性膀胱通常无痛，膀胱弛缓，膨胀及持续有少量尿液漏出(充溢性滴尿)。高位脊髓(胸和颈部)损害引起的痉挛性膀胱可自发排空造成尿失禁(冲动性尿失禁)，膀胱自主排空的效果取决于膀胱的力量、尿道阻力及膀胱收缩与流出道松弛的协调性。低张性膀胱，特别是由急性脊髓损伤引起时，应立即建立持续插管引流或间歇性插管，以防止膀胱过度膨胀和随之发生的感染和逼尿肌损害。痉挛性膀胱的处理包括**套管引流、持久性的尿残留和膀胱颈或尿道挛缩可能需要至少一次经尿道切除术，男性患者或可行外括约肌切开术以减少膀胱流出道阻力和尽量使之排空。电**膀胱、骶神经或脊髓的方法尚在试验中。
   
    正常的排尿运动是根据膀胱压和尿道压之间压差。因中枢和周围神经病变造成部分患者的逼尿肌收缩无力，使排尿时膀胱压下降。而老年男性大多患前列腺增生症，因增大的前列腺压迫了前列腺尿道使之狭窄，使尿道内压上升。由于膀胱压下降和尿道内压上升，破坏了排尿的压力平衡，可造成部分患者的排尿困难甚至尿潴留，而长期的排尿困难更破坏了逼尿肌的功能。其治疗原则：
（1）保护逼尿肌的功能，缓解尿路梗阻。
（2）预防和治疗上尿路并发症。过去在治疗这类患者时，除了积极治疗原发病外，对于尿潴留的患者则采用尿道改道等手术。
   
    本组56例前列腺增生患者同时合并神经源性膀胱，我们在5年内尝试用前列腺支架置入术治疗，取得了一定的疗效，分析原因可能为以下几方面。
   
    支架置入前列腺尿道使尿道扩张，使尿道压下降，能适应新的排尿压力平衡。正常的排尿运动是根据膀胱压和尿道压之间压差。逼尿肌收缩无力，使排尿时膀胱压下降。而老年男性大多患前列腺增生症，因增大的前列腺压迫了前列腺尿道使之狭窄，使尿道内压上升。由于膀胱压下降和尿道内压上升，破坏了排尿的压力平衡，可造成部分患者排尿困难甚至尿潴留。支架置入前列腺尿道使尿道扩张，尿道压下降，能适应新的排尿压力平衡。
   
    当神经源性膀胱病变发生在骶髓平面以上时，由于骶髓的排尿中枢仍保持完整，但失去了高级中枢的控制，多数演变为逼尿肌反射亢进及低位反射性排尿；发生在骶髓部的病变，则因排尿中枢受损，呈现逼尿肌无张力，膀胱将变成一个贮尿囊。所以高位中枢损害时出现尿急、尿失禁；低位中枢损害时排尿困难、尿潴留等排尿障碍。神经源性膀胱常与逼尿肌的过度兴奋有关，许多学者在有关神经肽类递质在膀胱中分布方面做了大量的研究工作。现已发现，神经肽类递质广泛存在于下尿路，包括下段输尿管、输尿管膀胱连接处、膀胱以及近段尿道，而且神经肽类递质对膀胱的功能活动有着重要的调节作用。其一是对膀胱的直接作用，即神经肽通过直接作用于膀胱平滑肌，对其收缩和舒张活动产生作用；其二是对膀胱活动的间接调节作用，即神经肽通过作用于其他神经递质(交感和副交感递质、嘌呤能递质、氨基酸递质以及其他的神经肽类递质)，影响这些递质的合成、释放以及灭活作用，对膀胱的功能活动产生间接的调节作用。在这两个作用方式中，神经肽类递质的间接作用可能是其调节膀胱活动的主要作用。本组56例患者前列腺支架置入及新的排尿压力平衡建立后，可能通过作用于其他神经递质(交感和副交感递质、嘌呤能递质、氨基酸递质以及其他的神经肽类递质)，影响这些递质的合成、释放以及灭活作用，对膀胱的功能活动产生间接的调节作用。
   
    前列腺支架置入后会引起患者便意、会**肌肉提缩感，有可能通过**盆底神经的**直肠分支、**神经和下肢肌肉神经可以抑制逼尿肌的过度活动，**S3传入神经根，也可以激活脊髓的抑制通路；另外**盆底的感觉传入神经通路也可能直接在脊髓水平或经其他神经旁路抑制逼尿肌运动神经元的冲动，从而抑制排尿反射或逼尿肌不稳定收缩和反射亢进。有学者认为在盆底的抑制和兴奋神经通路间出现异常的神经回路可能导致盆底器官功能和解剖上的异常，前列腺支架可能改变神经活动，恢复各种神经元间的动态平衡。本文56例患者进行前列腺支架置入术后，46例排尿功能障碍患者有良好反应，因排尿的症状而影响生活质量的评分显著提高，排尿次数明显减少，尿量及对尿急的耐受性均增加，生活质量有了明显提高。神经源性膀胱患者的尿意恢复可能与残余尿减少后过度舒张的膀胱平滑肌回复、膀胱张力反射器敏感性恢复有关。前列腺支架引起患者便意、会**肌肉提缩感，可能与腹壁、会**肌肉和直肠平滑肌受到兴奋**有关，主要有两个主要效果：
（1）括约肌激活；
（2）膀胱抑制。膀胱抑制可通过各种方法获得：直接**骶神经、**神经根或间接**其分支，如经皮****背部神经/**神经、通过**或**黏膜激活盆底诸肌的神经分支或**阶段传入神经。
基本原则是人为地激活正常的抑制性反射。
   
    通过对本组患者的观察，笔者认为前列腺支架治疗前列腺增生合并神经源性膀胱疗效良好。（转自  中华现代外科学杂志 ）

[ 本帖最后由 波仔 于 2006-4-18 21:19 编辑 ]