经湘雅二医院讨论未确诊的病例

上**索

15岁男患,学生,学校养有鸽子.既往体健。

      因头痛,呕吐,复视1月而入院.

      入院前因低热,腹泻,头痛,呕吐而在一卫生院治疗,起病第三天出现双眼向下复视,诊断为"病脑",经治疗12天无好转,而转至中南大学湘雅二医院,MRI提示左额页、颞页，右颞页，广泛脑膜异常强化灶，考虑脑膜脑炎，感染性质不定，行结核全套检查均为阴性，PPD（—），胸片正常，ESR3mm/h,两次腰穿均压力增高，三大染色（抗酸、墨汁、革兰氏）均为阴性，细胞总数49*10e6,WBC 2*10e6,潘迪试验（+），生化糖氯降低，蛋白1.01g/l，肝肾功能电解质正常，行正规抗涝治疗：INH 0.6 ivgtt qd,RFP 0.45 qd,PZA 0.5 tid,并行脱水等治疗，经正副教授一大群讨论诊断为：头痛查因：1.结核性脑膜炎？2.新型隐球菌脑膜炎？3.癌性脑膜炎？湘雅二医院抗涝治疗12天，头痛，呕吐无改善，并出现吞咽呛咳，左侧眼睑下垂，精神渐差。患者因经济原因转至我院（县人民医院二甲）继续治疗。查体：双侧瞳孔等大等圆3mm,对光反射灵敏，颈抵抗感，膝反射减弱，左babinski sign (-),右侧（+-），kernig sign9+),burdznski sign (+),继续抗涝，加用SM 0.75 im qd,PAS 12.0 ivgtt qd,因吞咽呛咳，且拒绝鼻饲RFP，PZA均未能规律给药，予脱水治疗，患者头痛呕吐逐渐减轻，精神明显好转，但仍有向下复视。但于入我院第6天起（起病约35天）出现双眼视力突然下降，并在一天内视力丧失至仅存光感，头痛轻微，眼睑下垂好转，查体双瞳于闭眼后睁开8mm对光反射迟钝,约一分钟后瞳孔缩至4mm对光反射灵敏，颈抵抗感，膝反射减弱，左babinski sign (-),右侧（+-），kernig sign9+),burdznski sign (+)。眼底检查：轻微视**水肿，无渗出，血管清晰。颅脑CT：脑膜脑炎，脑室轻度扩张，松果体区占位性病变待删。血吸虫NP30（+）抗体（-），肝肾电解质正常。

     目前我的诊断为：头痛查因：1.结核性脑膜炎？2.新型隐球菌脑膜炎？3.颅内肿瘤？4.脑型血吸虫？

    请大家看看有什么高见发表：
1.诊断？
2.下一步处理？
3.从眼科的角度分析失明的原因及治疗。

北*光

视力的迅速丧失有如下原因：外伤、网脱、视网膜血管性病、视神经病（高眼压损伤视盘、传导通路病变）等。
该病例经神经内科诊断考虑脑部病变，导致视力丧失的原因可能与脑内视觉传导通路病变有关。

上**索

传导通路异常,为什么对光反射(直接、间接）都存在呢？有没可能是视中枢呢？

上**索

大家都帮个忙吧

七*

行结核全套检查均为阴性，为什么要行正规抗涝治疗?
诊断应为:病脑
双眼视力突然下降与脑压有关.
本人认为可给予抗病毒药物\激素及甘露醇\营养N支持药物等使用........................................................................................................................................................抛砖引玉!!!希指正!

上**索

病脑有一定的 自愈倾向,不会有这么长的病程,而且,病脑的糖和氯不低,而细胞高,我看病脑不象.