经湘雅二医院讨论未确诊的病例

上**索

15岁男患,学生,学校养有鸽子.既往体健。

      因头痛,呕吐,复视1月而入院.

      入院前因低热,腹泻,头痛,呕吐而在一卫生院治疗,起病第三天出现双眼向下复视,诊断为"病脑",经治疗12天无好转,而转至中南大学湘雅二医院,MRI提示左额页、颞页，右颞页，广泛脑膜异常强化灶，考虑脑膜脑炎，感染性质不定，行结核全套检查均为阴性，PPD（—），胸片正常，ESR3mm/h,两次腰穿均压力增高，三大染色（抗酸、墨汁、革兰氏）均为阴性，细胞总数49*10e6,WBC 2*10e6,潘迪试验（+），生化糖氯降低，蛋白1.01g/l，肝肾功能电解质正常，行正规抗涝治疗：INH 0.6 ivgtt qd,RFP 0.45 qd,PZA 0.5 tid,并行脱水等治疗，经正副教授一大群讨论诊断为：头痛查因：1.结核性脑膜炎？2.新型隐球菌脑膜炎？3.癌性脑膜炎？湘雅二医院抗涝治疗12天，头痛，呕吐无改善，并出现吞咽呛咳，左侧眼睑下垂，精神渐差。患者因经济原因转至我院（县人民医院二甲）继续治疗。查体：双侧瞳孔等大等圆3mm,对光反射灵敏，颈抵抗感，膝反射减弱，左babinski sign (-),右侧（+-），kernig sign9+),burdznski sign (+),继续抗涝，加用SM 0.75 im qd,PAS 12.0 ivgtt qd,因吞咽呛咳，且拒绝鼻饲RFP，PZA均未能规律给药，予脱水治疗，患者头痛呕吐逐渐减轻，精神明显好转，但仍有向下复视。但于入我院第6天起（起病约35天）出现双眼视力突然下降，并在一天内视力丧失至仅存光感，头痛轻微，眼睑下垂好转，查体双瞳于闭眼后睁开8mm对光反射迟钝,约一分钟后瞳孔缩至4mm对光反射灵敏，颈抵抗感，膝反射减弱，左babinski sign (-),右侧（+-），kernig sign9+),burdznski sign (+)。眼底检查：轻微视**水肿，无渗出，血管清晰。颅脑CT：脑膜脑炎，脑室轻度扩张，松果体区占位性病变待删。血吸虫NP30（+）抗体（-），肝肾电解质正常。

     目前我的诊断为：头痛查因：1.结核性脑膜炎？2.新型隐球菌脑膜炎？3.颅内肿瘤？4.脑型血吸虫？

    请大家看看有什么高见发表：
1.诊断？
2.下一步处理？

[ 本帖最后由 上下求索 于 2006-4-17 20:55 编辑 ]

上**索

为什么看的人多而回复的人少呢?希望斑竹能帮帮忙.

l****2

起病第三天出现双眼向下复视,抗涝治疗12天，头痛，呕吐无改善，并出现吞咽呛咳，左侧眼睑下垂，精神渐差。脱水治疗，患者头痛呕吐逐渐减轻，精神明显好转，出现双眼视力突然下降，并在一天内视力丧失至仅存光感，颅脑CT：脑膜脑炎，脑室轻度扩张，松果体区占位性病变待排，血吸虫NP30（+）抗体（-）。

正规抗痨治疗35-12＝23天，疗效不显。
病程演变，检查证据也不符合结脑，隐脑。
csf蛋白质定性试验(+),而白细胞不高，显示脑膜炎为非感染性的可能性大。进一步主要考虑为肿瘤性和寄生虫性。患者年龄只有15岁，重点还是查原发性脑肿瘤。还有寄生虫性也要重视，如囊虫性，肺吸虫性，弓形虫性，血吸虫性等，特别是弓形虫性，血吸虫性，前者有鸟类接触史，后者有血吸虫NP30（+）。个人建议注意从这三方面进一步作相关检查。

上**索

患者最近进展:在湘雅医院行ECG检查提示部分ST段下移电轴轻度左偏,心肌酶正常.入我院时查ECG为正常心电图,但从昨日起,病城约45天出现HR>130,BP160/116mmhg,急查EKG提示电轴变为右偏,右室扩大.
并逐渐出现呼吸困难.怎么解释呢?

上**索

恳请大家帮忙!!!
不胜感谢!

嘉*劼

有哪位高手出来看看啊  我也想学学

w****g

复杂

逍*容

治疗方案能写得详细些吗?
个人倾向于真菌性脑膜炎.

y**m

考虑弓行虫感染的可能性大