【求助】急：大三阳经治转氨酶反复升高现AFP560

l****5

患者34岁，男性，因转氨酶反复升高2年8月，乏力纳差半月于2005年9月入院。曾服拉米夫定治疗。94年起检查发现为乙肝大三阳，未作特殊诊治。入院查：TB/DB 16.5/2.6umol/L,TP/ALB 69.9/40.9g/L，ALT/AST1258/748IU/L，HBV为大三阳，HBVDNA9.72×10的6次方，AFP<10。肝病理为：慢性肝炎，G4S4，早期肝硬化。入院后曾出现黄疸，TB241.1umol/L，予护肝、消炎抗纤维化等治疗后黄疸逐渐消失，肝功能曾恢复正常，但ACT、AST反复升高，建议用干扰素或阿德福韦等抗病毒治疗而未接受。现TB/DB 31/18umol/L，ALT/AST
285/149IU/L，HBV为小三阳，HBVDNA2.35×10的6次方(低时为10的3次方)，但
AFP 560。为什么AFP会突然升高那么多呢？要和原发性肝癌如何鉴别？是肝癌的可能性有多大？治疗上什么时候用干扰素合适？能用吗？请就该病人的诊断、治疗发表看法。
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l****5

患者34岁，男性，因转氨酶反复升高2年8月，乏力纳差半月于2005年9月入院。曾服拉米夫定治疗。94年起检查发现为乙肝大三阳，未作特殊诊治。入院查：TB/DB 16.5/2.6umol/L,TP/ALB 69.9/40.9g/L，ALT/AST1258/748IU/L，HBV为大三阳，HBVDNA9.72×10的6次方，AFP<10。肝病理为：慢性肝炎，G4S4，早期肝硬化。入院后曾出现黄疸，TB241.1umol/L，予护肝、消炎抗纤维化等治疗后黄疸逐渐消失，肝功能曾恢复正常，但ACT、AST反复升高，建议用干扰素或阿德福韦等抗病毒治疗而未接受。现TB/DB 31/18umol/L，ALT/AST 285/149IU/L，HBV为小三阳，HBVDNA2.35×10的6次方(低时为10的3次方)，但AFP 560。为什么AFP会突然升高那么多呢？要和原发性肝癌如何鉴别？是肝癌的可能性有多大？治疗上什么时候用干扰素合适？能用吗？请就该病人的诊断、治疗发表看法。

文*

其实你完全可以按照病例讨论发帖要求组织病例讨论，这样就不会让人觉得生硬了。简单谈一下个人的意见：
1.在重型肝炎肝细胞再生康复阶段，慢性活动性肝炎和肝硬化活动期肝细胞再生活跃时，均可出现AFP升高。但上述情况往往是以肝细胞受到明显损害为前提的，因此，同时伴随有肝功能化验明显异常的表现。故出现AFP升高必须结合临床各方面的表现和检查，综合分析，一般地说AFP升高，如有伴随有明显的转氨酶升高，揭示为肝炎活动。但有时候我们还须继续对AFP进行动态观察，看是否持续的长期升高，同时应进行B超或和CT等检查。? 近年来发现AFP(α-L岩藻糖苷酶)在肝癌病人有明显升高，有学者认为AFU可作为原发生肝癌人群筛选的手续，临床辅助诊断和疗效观察的指标。与AFP互补使用可明显提高肝癌的检出率。
2.就本病人而言，不知查过几次AFP，560比较高了，但在慢性肝炎活动期，也不是完全没有可能，尤其在半年前有一次比较重的肝功损害，肝细胞的再生是可以理解的，建议动态观察是必需的，每周查一次。
3.未见有影像学的支持检查，在这种情况下，讨论肝癌的可能性是很仓促的。起码应该做一下彩超、加强CT，必要时可以做碘油CT、动脉造影，对1cm左右的小肝癌的价值还是比较大的。
4.如果排除肿瘤，抗病毒治疗应该是必需的，应用干扰素还是核苷类药物，应该都可以，个人倾向于核苷类药物，原因不多说。
按发帖规范发帖，可以加分。

l****5

该病人自发病起多次查AFP均无明显增高。半年前作过α-L岩藻糖苷酶检查也正常。
   现已查CT示：1、肝实质密度欠均，肝门区门静脉增粗(约19mm)；考虑为肝硬化改变。2、CT平扫+增强肝实质未见明确占位征象。3、脾大(中度)。4、胆囊、胰腺及双肾未见异常。 现用促肝细胞生长素、碘海醇300、维生素K、复方甘草甜素(美能)、门冬氨酸钾镁针、肝太乐针静滴及口服复方维生素B、马洛替酯。打算一周后复查肝功及AFP。请问各位高人治疗上还需有何改变吗？

w****o

可配合中药口服活血化瘀、解毒及调节免疫治疗。

c****i

诊断：1.慢性乙型肝炎－发现乙肝病毒感染12年，转氨酶反复增高2年8个月，病理活检证  
              实。
           2.肝硬化代偿期－病理活检证实，Child评分应为A级。
           3.免疫清除期－目前转氨酶明显异常（>2倍正常值）。
           4.乙肝病毒前C基因变异可能－乙肝两对半“小三阳”，而HBVDNA 2.35E6。
           5.肝癌诊断缺乏足够支持－无影像学及病理学支持，慢性肝炎活动期可以解释AFP增
             高现象。
治疗：1.抗病毒治疗：推荐使用干扰素－乙肝病毒**活跃，处于免疫清除期，转氨酶在
              “安全”范围（<10倍正常值），肝功能处于代偿期（建议再查CHE、凝血酶原时间进
             一步确定)。干扰素抗病毒疗效相对稳定持久，且可能有5－10年后效应。
              个人不太喜欢核苷类抗病毒药－停药反跳率高，疗效不持久，疗程不确定，耐药
              发生率高。
              但使用干扰素有一定风险，须密切随访肝功能，一旦出现转氨酶继续增高，或进
              行性黄疸等现象应立即停药。
           2.抗病毒治疗期间，建议停用甘草甜素。
           3.继续护肝治疗。
           4.动态观察AFP，若随着肝炎活动逐渐趋于稳定，AFP仍持续高滴度甚至进行性增高，
             有必要再做影像学检查。

因*

浅述三点：
一：抗病毒：不建议使用拉米夫定。理由：34岁的病人，医生开出拉米夫定时，应该考虑以后会以何时作为抗病毒的终点，或是终身服用？目前又没有使用干扰素的禁忌，故推荐干扰素。
二：保肝治疗：这个病人用药太多了！这样不叫保肝。
三：目前不考虑肝癌，但作为高危人群做定期监测。

x****h

以上各位高见真是让我学到好多!!
       个人意见,此人必须抗病毒治疗.因其HBVDNA 2.35E6。且出现病毒引起机体免疫对肝脏的反复伤害,所以患者仅34岁就出现肝病理为：慢性肝炎，G4S4，早期肝硬化。
      在排除肝占位的前提下， 抗病毒当然首选干扰素，因其现TB/DB 31/18umol/L，ALT/AST 285/149IU/L，完全有干扰素应用的指针。干扰素使用3月后，复查HBV-DNA定量，如下降，继续使用，如上升，当然换拉米夫定，疗程注意至少一年（在HBV-DNA定量下降的情况下）。
      抗病毒治疗的及早应用对肝脏损伤的保护尤为重要。当然目前患者经济条件所限，在抗病毒之前已经是用了大量保肝、降酶、退黄的各类对症处理的昂贵药品。等到了需要抗病毒的时候，经济已经很窘迫了！！大多数人因经济原因服用拉米夫定几年，经济困难，无奈放弃，最后HBV-DNA定量数量值更高，肝损害更严重，结局很悲惨！！
      呼吁各位同仁，对待乙肝病人的治疗，医德显得尤为重要！！让患者少走弯路，花小钱看大病，是个每个传染科医生应该牢记的！！

亱*者

ＡＦＰ＞＝４００可以做为诊断原发性肝癌的临界值，但是胰腺癌，肝硬化等疾病也可ＡＦＰ升高，故可以行ＣＴ加以排除．患者行ＣＴ检查未提示ＣＡ，可以排除．