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------※　高血压与糖尿病　※------
　　各国资料均显示，糖尿病人高血压的患病率明显高于非糖尿病人群，据欧、美、澳等国学者的报道，患病率高达３０～８０％；我国及日本资料显示，比非糠尿病人群高２～４倍。这提示糖尿病人的高血压与一般人群的高血压有着不同的发病因素。更重要的是，高血压不仅是糖尿病人并发大血管病变的危险因子（大量资料显示心脑血管并发症的发生卒明显增高，病死率也较对照组约高４倍），也是促进微血管并发症的危险因子（合并有高血压的糖尿病患者并发糖尿病：肾病的危险性增高３倍）。
　　一、糖尿病人高血压的类型与发病机制
　　（一) 糖尿病不伴肾病的高血压
　　１．原发性高血压指血流动力学异常引起的原发性高血压与糖尿病并存，多见于２型糖尿病的中老年患者，其血浆素活性（ＰＲＡ）与Ｌａｒａｇｈ报道的一般原发性高血压的分布比例相似，多数患者属正肾素型高血压（ＮＲＨ），低肾素型（ＬＲＨ）约占２０～３０％，高：肾素型（ＨＲＨ）极为少见，所以糖尿病人罕见有恶性高血压。
　　２．收缩压增高多见于２型糖尿病并发大动脉粥样硬化的老年患者，患病率比非糖尿病人高２～３倍。其发病机理主要由于血管顺应性降低及心排量增高。患者舒张压可降低，正常或轻度偏高，由于脉压差的不同，因而平均动脉压可接近正常、增高或偏高。（注：平均动脉压＝心搏量*外周血管阻力，约等于舒张压十１／３脉压，正常人的平均动脉压（１４．３ｋＰａ）
　　３．（卧位）高血压伴直立性低血压由于糖尿病伴植物神经病变，少数由于晚期糠尿病肾病伴发肾素一血管紧张素一醛固酮系统活性明显降低所致，表现为卧位高血压而立位低血压。
　　（二）糖尿病伴肾病的高血压
　　晚近文献报道，１型糖尿病早期（微量白蛋白尿期）已有血压升高的倾向，造至肾病晚期，约７０％的患者有高血压。基于糖尿病肾病在１型糖尿病中早发与高发（４０～５０％），所以伴发糖尿病：肾病的高血压以１型糖尿病患音为多见。２型糖尿病并发肾病尚少精确的患病率，不仅与病程有关，更有遗传及种族的差异，黑人多于白人，我国据近年来部分资料，２型糖尿病井发肾病的患病率约有１０～２０％。
　　伴糖尿病肾病的高血压一般属LRH型，ＰＲＡ降低的机制可能有：①人球动脉玻璃样变，影响人球动脉缺血对球旁细胞释放：肾素的**；②肾脏中肾素前体（肾素原）合成障碍；③调节肾素释放的β肾上腺素能神经病变；①高血糖、高渗及水钠储留反馈抑制肾素一血管紧张素一醛固酮系统。此外，高血压尚与作为原发性高血压遗传标志的红细胞膜上Ｎa+/Li+广逆转运活性增强有关。
　　糖尿病高血压患者易发生动脉粥样硬化，肾动脉受累引起肾动脉狭窄的发生率比一般高血压患者多见，受累肾脏可因缺血而使肾素。血管紧张素活性增高，不仅引起ＨＲＨ使血压进一步升高，而且可直接作用于肾小管特别是近端小管促使水钠重吸收；并与以自分泌或邻分泌形式分泌的血管活性物质（如内皮素、前列腺素、一氧化氮等）相互作用，影响这些活性物质的代谢及其在细胞内与细胞间的信号传递，加重肾脏损害。
　　（三）胰岛素抵抗与高血压
　　早在１９６６年Ｗｅｌｂｏｒｎ发现正常血糖的高血压患者血胰岛素水平增高。继后Ｂｅｒｇｌｕｎｄ对瑞典中年男性进行观察，发现高血压者空腹血浆胰岛素增高，且口服葡萄糖后１小时的血糖明显增高。据Ｍｏｄｅｎ等大规模调查，在原发性高血压病人中４８．１％有糖耐量减退，并多见有高胰岛素血症。Ｒｅａｖｅｎ活计高血压病人中至少５０％有胰岛素抵抗（ＩＲ）。 ８０年代以来相继有大量文献资料，发现人和实验动物的高血压与血胰岛素增高、肥胖、糖耐量减退或糖尿病、血脂异常及动脉粥样硬化显著相关，１９８８年Ｒｅａｖｅｎ称之为调综合征，又称之为胰岛素抵抗综合征。尚可伴有高尿酸血症，组织纤溶酶原激活物（ｔＰＡ）降低及其抑制物（ＰＡＬＩ）增高以及女子雄激素增高等多种代谢紊乱，也称之为多代谢综合征。ＩＲ患者为维持正常的血糖水平代偿性地分泌胰岛素而导致高胰岛素血症。但胰岛素水平尚取决于胰岛β细胞的贮备功能，若日久失代偿而严重损害或细胞调亡，则ＩＲ会仍然存在甚至加重，而血胰岛素水平却逐渐下降。ＤｅＦｒｏｎｚｏ根据空腹血糖与胰岛素水平相关性的长期观察，发现早期血胰岛素随空腹血糖升高而逐渐增高，于空腹血糖损害（ＩＦＧ）期（１２０ｍg/ｄｌ）胰岛素代偿性分泌达高峰，随后胰岛素分泌随血糖增高反而逐渐下降，呈倒“Ｕ”字形的“Ｓｔａｒｌｉｎｇ曲线”。

　　Ｐｏｏｌ复习了ＩＲ综合征与高血压的关系后，认为高血压是一组异质性癌病，基于ＩＲ的高血压患者常合并有多种代谢异常，乃将此型高血压名之为“代谢性高血压”（ｍｅｔａｂｏｌｉｃｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ），除给予降压药物外，还应治疗其代谢紊乱。
　　ＩＲ综合征是一组遗传与环境因素相互作用的表现型。其发病机理尚未完全阐明，可能由于胰岛素受体异常、信号蛋白的表达或传递异常。ＩＲ及代偿性高胰岛素血症引起的高血压可能由于①胰岛素使交感神经及血管紧张素Ⅱ（ＡＴ1）的活性增强，据报道，肥胖者更易兼有ＩＲ、高胰岛素血症及交感神经兴奋性增高。②胰岛素生长因子，可**血管平滑肌细胞增生。③胰岛介导的肾钠重吸收增高，并增加肥胖病人水钠依赖型高血压的敏感性。④Ｎａ十－K十－ＡＴＰ酶及Ｃａ2＋－TＰ酶活性降低，Ｎａ＋和Ｃａ２十向细胞内转移。⑤细胞内Ｍｇ2＋浓度降低。⑥遗传和种族因素，７０％的中青年成人高血压患者的一级亲属有高血压遗传史，其中１２％有多代谢综合征；而多囊卵巢综合征的女子虽有明显的ＩＲ但其平均血压并不高于其他相同条件的对照组；Ｐｉｍａ印第安人２型糖尿病及ＩＲ的患病率虽高，但与血压并元显著相关性。
二、糖尿病高血压的治疗

　　据美国全国联合委员会（Ｊｏｉｎｔ ＮａｔｉｏｎａＩＡｍｅｒｉｃａｎ Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ，ＪＮＣ）第５次报告推荐的治疗方案，首先是减轻体重、加强体力活动、低盐饮食、戒烟限酒，改变生活方式。如血压控制不满意或重度高血压，则应在此基础上选择附表中的一种药物。血压控制仍不满意者，可加量或取二、三、甚至四种降压药联合治疗。降压的目标一般认为应降至１８．７／１２； ０ｋＰａ（１４０／９０ｍｍＨｇ），但据晚近研究，为使心、脑、肾实质脏器得到满意的保护，最佳目标应达到１８．０／１１． ０ｋＰａ（１３５／８３ｍｍＨｇ）。

　　糖尿病高血压患者降压药的选择与配伍，首先必须根据其高血压的类型，心肾功能，有无多代谢综合征，并根据平均血压结合必要的化验评估患者系水钠依赖型（容量型）及（或）肾素依赖型（阻力型）？然后选择适当的药物。
　　现代降压药主要有５大类（附表），各类的降压效应并无显著差异，但若根据高血压的类型个别化的选择，则效果不同。
　　噻嗪类利尿剂因加重ＩＲ及抑制胰岛素分泌，增高甘油三酯及胆固醇，抑制尿酸排泄，故糖尿病高血压尤其伴ＩＲ综合征者宜慎用。但长效利尿衍化物蚓吐帕胺（ｉｎｄａｐａｍｉｄｅ）对上述不良影响较小。利尿降压药只宜用于糖尿病高血压患者单一降压药无效或不耐，以及合并心功能不全者，作为ＡＣＥI、ＡＴ1ＲＡ或α1阻滞剂的辅助联合用药。
　　β受体阻滞剂因可降低胰岛素敏感性（尤其是选择性β1阻滞剂），又抑制胰岛素分泌（尤其是非选择性β阻滞剂）、升高甘油三酯；此外β阻滞剂（尤其是非选择性β阻滞剂）还能抑制糖元分解，延缓降糖药的低血糖反应；非选择性β阻滞剂不能对抗α受体的缩血管反应，升高血管阻力，且降压效果不及β1受体阻滞剂。基于以上弊端，该类药物仅在糖尿病高血压有心律加快时可选用，或与ＣＣＢ联合用药，但一般不宜与ＡＣＥＩ合用，因β阻滞剂可抑制肾素分泌，若为ＨＲＨ则可合用。
　　ＡＣＥI：近几年来大量深入的研究证实以卡托普利（开博道）为代表的ＡＣＥＩ是一类有多种有益作用的治疗药物。其中安全性较高的有福辛普利（蒙诺）或苯那普利（洛汀新）。ＡＣＥＩ可能由于使激肽、ＰＧＥ２、及Ｐ物质升高而使少数的人出现干咳或血管神经性水肿，可致用ＡＴⅡ与其特异性受体（ＡＴ1Ｒ）结合的拈抗剂（ＡＴ1ＲＡ），目前国已应的科素亚（lｏｓａｒｔａｎ）被证明是一个同样有效的制剂，还有特异性与药效更高同类药（如ＴＣＶ-11６等）正在开发试用。

　　ＣＣＢ：能选择性作用于血管平滑肌及心肌细胞膜上特异性的L型钙通道，阻滞Ｃａz+内流，从而降低外周动脉阻力，使血压下降，尤以第二代的二氢吡啶类最好。ＣＣＢ还可保护血管内皮结构和功能的完整性；抑制血管平滑肌细胞增殖及心肌肥厚；抑制肾系膜增殖和肾单位减少后的代偿性增生，因而对肾损害有一定的保护作用。CＣＢ尤其是长效二氢吡啶类ＣＣＢ罕有短效类潜在的反射{BANNED}感神经激动作用，适用于各类糖尿病高血压，尤其是老年糖尿病，合并有大小血管并发症，与ＡＣＥＩ合用对肾微循环具有互补性，不仅提高降压效果，而且对肾有保护作用。但大剂量可能有潜在的抑制胰岛素释放的作用，也不宜与利尿降压药合用，因为在低钠情况下ＣＣＢ的作用减弱。
　　α1阻滞剂：选择性阻滞血管平滑肌α1，受体，使小动脉和小静脉舒张，副作用小，对糖化谢无不良影响。据Ｓｈｉｏｎｏｉｒｉ等报告，哌唑嗪（ｐｒｉｚｏｓｉｎ）尚可改善糖耐量。 Ｐｏｌｌａｒｅ报道也可改善胰岛素敏感性，长期应用还有一定的调脂作用。所以以，阻滞剂也是糖尿病高血压可供选择的药物，然有**性低血压者慎用，新问世的长效剂ｄｏｒａｚｏｓｉｎ少有见诸于贩唑嗪的首剂低压反应。α1阻滞剂与ＡＣＥI、ＣＣＢ利尿剂三联或四联疗法，常用以治疗顽固性低血压。
　　总之，糖尿病高血压的治疗特别要遵循“循证医学”（ｅｖｉｄｅｎｅｅ ｂａｓｅｄ ｍｅｄｉｃｉｎｅ）的模式，必须重视综合治疗，降压药的选择要个别化，不能单以血压下降为目的，必须降低相关事件和终点事件的发生率，提高病人的生活质量，这样才能不仅提高疗效，而且在整体和长远上减少国家的医保负担。