慎用可引起QT间期延长的药物

祁***医

澳大利亚药物不良反应公报2005年最后一期称,某些药物可通过阻断心肌的钾通道导致QT间期延长,产生危及病人生命的多形性室性心动过速,即所谓的尖端扭转性室性心动过速。截止2005年6月,澳大利亚不良药物反应咨询委员会(ADRAC)共收到QT间期延长/尖端扭转型室性心动过速报告140例,其中死亡7例。报告最多的药物为索他洛尔(25例)、西沙必利(17例)、氯氮平(14例)、胺碘酮(12例)和红霉素(12例)。 由于QT间期延长,在过去10年内很多药被迫撤出市场或被限制使用。如果校正QT间期(根据心律对QT间期进行校正)>450毫秒则考虑为QT间期延长。 与QT间期延长有关的其他(非药物)因素有:女性、老年、心动过缓、心衰、心肌缺血和电解质紊乱。 药物相互作用是导致QT间期延长和尖端扭转型室性心动过速的重要原因,即使对无危险因素的健康人,也有同样危险。这些药物相互作用可分为两类:第一类是同时用≥2种可导致QT间期延长的药,例如同时用表中列出的2种药。这最常发生在长期用药(例如抗心律失常药、抗精神病药或抗抑郁药)的病人短期加用其他药(例如抗生素)时。
第二类是同时应用导致QT间期延长的药和抑制细胞色素P450同工酶的药;因肝脏代谢前者时需要细胞色素P450同工酶,从而致前者的血浓度升高。常用的细胞色素P450酶抑制剂有某些抗心律失常药、5羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)、抗逆转录病毒药、吡咯类抗真菌药、大环内酯类抗生素、喹诺酮类抗生素和钙通道拮抗剂。医师应清楚这些可能出现的药物间相互作用,尽可能用无相互作用的药。
表:可延长QT间期的药物
抗生素            抗心律失常药        抗精神病药      抗真菌药         抗疟药   抗抑郁药
克拉霉素*        奎尼丁*                 利培酮           氟康唑               甲氟喹    阿米替林*
阿奇霉素         索他洛尔               氟奋乃静           酮康唑               氯喹        丙咪嗪*
红霉素*          胺碘酮                    氟哌利多         氯米帕明
罗红霉素          丙吡胺                 氟**醇*        度硫平
甲硝唑           普鲁卡因胺             硫利达嗪*          多塞平
莫西沙星                                       匹莫齐特*
                                                       奥氮平
                                                      氯氮平*
* 这些药主要由细胞色素P450酶代谢


以色列Goldschmidt等报告了1例病人，联合应用大剂量维拉帕米和红霉素后，出现完全性房室传导阻滞和QT间期延长。该患者为79岁白人妇女，由于极度疲劳和头晕入院。入院时，心律为40次/分，血压为80/40 mmHg，心电图显示为完全性房室传导阻滞，逸搏心律，心律50次/分，QT间期为583毫秒。研究者认为，发生此次事件的原因是，患者于入院前1周，同时开始服用维拉帕米480 mg/d和红霉素2000 mg/d。(Ann Pharmacother 2001，35 ∶1396)由于合用红霉素和维拉帕米而导致完全性房室传导阻滞和QT间期延长，这是报告的第1例。CYP3A4是红霉素和维拉帕米代谢的主要同工酶，而这两种药都是CYP3A4和P糖蛋白的强抑制剂，这可能是红霉素和维拉帕米之间药物动力学相互作用的基础。除了性别之外，该例病人还有发生QT间期延长的其他危险因素，如基线心律慢(可能由维拉帕米诱发)，左心室肥厚以及可能患有缺血性心脏病。研究者认为，这种危及生命的心律失常可能是大剂量维拉帕米和红霉素之间药物动力学和(或)药效学相互作用的结果。
Compound cardiac toxicity of oral erythromycin and verapamil
N Goldschmidt, T Azaz-Livshits, Gotsman, R Nir-Paz, A Ben-Yehuda, and M Muszkat
Ann. Pharmacother., Nov 2001; 35: 1396.


阿斯咪唑（片剂）的不良反应与药物相互作用
阿斯咪唑是一种长效、无镇静作用的抗过敏药。国家药品不良反应监测中心数据库中，有关阿斯咪唑的可疑不良反应以过敏反应和心血管系统反应为主，其中严重的过敏性休克7例，心律失常5例，心律失常的患者中4例为尖端扭转性室性心动过速。典型病例如下：
一女性患者，15岁，口服阿司咪唑10mg/d,连用10个月，引起晕厥反复发作，持续发生虚脱、伴室性早搏，QT间期延长，I级房室传导阻滞，随后发生尖端扭转型室速。
一女性患者，55岁，因慢性湿疹近2个月连续服用阿斯咪唑10mg/d,10天来反复发生晕厥4次，体检：四肢满布红色丘疹，心律82次/分，律不齐，可闻及早搏，心电图示室早二联律，尖端扭转型室速。具有关研究显示阿斯咪唑有严重的药物相互作用，为避免不良反应的发生，应禁忌与酮康唑、伊曲康唑、红霉素、克拉霉素、美贝地尔或奎宁共同使用；与氟康唑、咪康唑、甲硝唑、氟西汀、氟伏沙明、萘法唑酮、舍曲林、奈非那韦、西柚汁、其他CYP3A4强抑制剂共同使用时应谨慎。此外，肝功能严重异常，QT间期延长或服用延长QT间期药物，电解质异常及使用导***解质异常利尿药的病人应避免使用。

[ 本帖最后由 祁连山神医 于 2006-4-7 10:14 编辑 ]

j****u

谢谢你提供的信息，很有临床价值！