【病例讨论】双上肢颤抖十天，食欲不振、口渴三天，反复抽搐５小时（已公布答案）

l****2

双上肢颤抖十天，食欲不振、口渴三天，反复抽搐５小时

患者：女性，72岁，汉族，城镇居民。困“双上肢颤抖十天，食欲不振、口渴三天，反复抽搐５小时”入院。

患者于１０天前无明显诱因下出现双上肢颤抖，无头痛、头晕及肢体运动障碍。在某医院门诊就诊，按“缺血性脑血管病”予生理盐水加脉络宁及丹参注射液治疗，３天后症状逐渐减轻。但患者逐渐出现乏力并进行性加重。伴食欲不振、口渴，饮水量稍增多，尿量不详。于入院前一天发展至不能站立。入院前５小时，无明显诱因出现抽搐，有时自一侧肢体开始，逐渐波及对侧，有时开始即为双侧肢体阵挛性抽搐，每次发作持续２～３分钟，间隔１０余分钟反复发作。无意识障碍及尿便失禁，无发热，无头痛及呕吐。
既往史：冠心病、房颤史５年。半年前因冠心病住院治疗时曾验血糖正常。否认高血压病史。
入院查体：Ｔ36.2℃，Ｐ70次/分，Ｒ18次/分ＢＰ100/70mmHg。意识清楚，精神萎靡，言语无力，双肺底闻及少许细湿啰音。心音强弱不等，心律112次/分，节律不齐。脉搏短绌。腹软，肝脾不大。神经系统：颅神经检查未见异常。感觉系统未见异常。四肢张力减低，肌力1～2级。腱反射减弱。右侧巴氏征阳性，左侧可疑。颈软，克氏征阴性。在查体过程中出现抽搐发作，为全身肌肉阵挛性抽搐，肌张力增高，双瞳孔略扩大，对光反射消失。但意识清，抽搐发作时嘱患者睁闭眼动作能完成。门诊验血常规正常。心电图示：快速型房颤。当时考虑脑栓塞继发性癫痫可能性大。立即予**10mg静注，血塞通、复方丹参针静滴。口服阿司匹林片150mg/日，卡马西平0.1/次。同时取血、尿标本送检血生化及尿十项。静注安定后抽搐不能控制，间隔5～10分钟发作一次，且逐渐意识不清。再次予安定针10mg静注，继之0.5mg/分的速度静滴维持，并予20%甘露醇125ml快速静滴仍无效。


1　你认为此患者最可能的诊断是什么？
2　需要与哪些疾病签别？
3　治疗原则。red

[ 本帖最后由 lwq611202 于 2006-4-8 08:21 编辑 ]

鱼***游

欢迎大家积极讨论.自己的讨论结果请给予加密
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随**扬

1、我认为此患者最可能的诊断是：高渗性非酮症糖尿病昏迷
　　2、需要与以下疾病相签别：糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷、乳酸性酸中毒。
　　3、治疗原则：本病病情危重，应早期诊断和治疗，患者严重失水，应积极补液，先用等渗氯化钠溶液，输生理盐水1000--2000毫升后再根据血钠和血浆渗透压测定结果再决定。如出现休克，谊首先输生理盐水和胶体溶液，尽快就正休克。如无休克或休克已纠正，再静滴生理盐水后血浆渗透压大于350mOsm/kg.H2O，血钠大于155mmol/L，可考虑静滴0.45％氯化钠低渗溶液，在中心静脉压监护下调整输液速度。当血浆渗透压降至330mOsm/kg.H2O时，再改输等渗溶液。静脉注射胰岛素首次负荷后，继续以每小时每公斤体重0.1单位的速度静滴胰岛素。当血糖降至16.7mmol/L时，可开始输入5％葡萄糖溶液并加入胰岛素（每3--4g葡萄糖加1单位胰岛素），同时参考每小时尿量补充钾盐。积极治疗诱发病和并发病，加强护理，密切观察病情变化，保持呼吸道通畅，预防尿路和肺部感染等。

[ 本帖最后由 踏雪无痕 于 2006-4-8 10:19 编辑 ]

清*

1　你认为此患者最的诊断是什么？
   继发性癫痫    左侧脑部占位
2　需要与哪些疾病签别？
  脑梗塞   脑出血  脑囊虫病  
3　治疗原则。
建议检查头部CT，进一步明确诊断。

[ 本帖最后由 踏雪无痕 于 2006-4-8 10:20 编辑 ]

血*表

诊断：糖尿病酮症酸中毒　
１０天前无明显诱因下出现双上肢颤抖，无头痛、头晕及肢体运动障碍,乏力并进行性加重，伴食欲不振、口渴，饮水量稍增多，尿量不详。于入院前一天发展至不能站立。入院前５小时，无明显诱因出现抽搐，有时自一侧肢体开始，逐渐波及对侧，有时开始即为双侧肢体阵挛性抽搐，每次发作持续２～３分钟，间隔１０余分钟反复发作。

签别：肝性脑病　脑血管病


治疗原则：补充液体，使用胰岛素降血糖。防止脑水肿

[ 本帖最后由 踏雪无痕 于 2006-4-8 10:20 编辑 ]

l****6

你认为此患者最可能的诊断是什么？糖尿病合并高渗性昏迷.
诊断依据:食欲不振、口渴，饮水量稍增多,无明显诱因出现抽搐，有时自一侧肢体开始，逐渐波及对侧，有时开始即为双侧肢体阵挛性抽搐，每次发作持续２～３分钟，间隔１０余分钟反复发作。冠心病、房颤史
需要与哪些疾病签别？1.脑栓塞继发性癫痫.2.糖尿病酮症酸中毒 3.缺血性脑血管病.
治疗原则。扩容,以稳定血压,改善循环和增加尿量.因为充足补液往往可使血糖降低,胰岛素治疗可能不是必需的.非酮高血糖高渗性昏迷(NKHHC)病人对胰岛素十分敏感,大剂量可使血糖明显降低.血浆渗透压急剧下降可导致脑水肿.但是许多伴非酮高血糖高渗性昏迷(NKHHC)的肥胖Ⅱ型糖尿病病人需要较大剂量的胰岛素治疗,以降低其明显升高的高血糖.在胰岛素治疗期间,当血糖降至250mg/dl(13.88mmol/L)时,应加用5%葡萄糖静滴,以避免低血糖危险.急性期恢复后,应调整剂量,改为正规胰岛素每4~6小时皮下注射.开始胰岛素治疗效果好的伴NKHHC的DM病人可能需要饮食控制或口服降糖药来控制血糖.　　　

[ 本帖最后由 踏雪无痕 于 2006-4-8 10:20 编辑 ]

杏**春

1　你认为此患者最可能的诊断是什么？
      本病最可能的诊断是甲亢并发脑梗．
　　诊断依据：１双上肢颤抖十天，食欲不振、口渴；２．精神萎靡，言语无力，双肺底闻及少许细湿啰音。心音强弱不等，心律112次/分，节律不齐。脉搏短绌３心电图示：快速型房颤
2　需要与哪些疾病签别？
　　（１）脑梗塞．（２）颅内肿瘤（３）癫痫．（４）脑出血．（５）糖尿病．
3　治疗原则。
　（一）一般治疗．包括适当休息．饮食要补充足够的热量和营养．（二）甲亢的治疗．包括甲亢的药物和辅助治疗，（三）其他药物治疗．（四）对症治疗．控制抽搐等．（五）治疗房颤[/hide]

[ 本帖最后由 踏雪无痕 于 2006-4-8 10:20 编辑 ]

果**丁

1　你认为此患者最可能的诊断是什么？
诊断：脑出血
诊断依据：患者于１０天前无明显诱因下出现双上肢颤抖，乏力并进行性加重。伴食欲不振、口渴，饮水量稍增多，尿量不详。于入院前一天发展至不能站立。入院前５小时，无明显诱因出现抽搐，有时自一侧肢体开始，逐渐波及对侧，有时开始即为双侧肢体阵挛性抽搐，每次发作持续２～３分钟，间隔１０余分钟反复发作。查体:精神萎靡，言语无力，四肢张力减低，肌力1～2级。腱反射减弱。右侧巴氏征阳性，左侧可疑。在查体过程中出现抽搐发作，为全身肌肉阵挛性抽搐，肌张力增高，双瞳孔略扩大，对光反射消失。

2　需要与哪些疾病签别？
短暂脑缺血发作
脑栓塞

3　治疗原则。
（一）急性期。
    1．内科治疗：
（1）一般治疗
（2）调整血压：
（3）降低颅内压：
（4）注意热量补充和水、电解质及酸硷平衡。
（5）防止并发症。
    2. 手术治疗：
    进行开颅清除血肿术或行血肿穿刺疗法，目的在于消除血肿，解除脑组织受压，有效地降低颅内压，改善脑血液循环以求挽救病人生命，并有助于神经功能的恢复。
（二）恢复期：治疗的主要目的为促进瘫痪肢体和语言障碍的功能恢复，改善脑功能，减少后遗症以及预防复发。
   


以上个人意见如错误请见谅[/hide]

[ 本帖最后由 踏雪无痕 于 2006-4-8 10:21 编辑 ]

z****i

有点难
可能的诊断：1房颤伴房室传导阻滞继发癫痫杰克逊发作 （癫痫持续状态）  脑占位   
依据  冠心病、房颤史５年 无明显诱因出现抽搐，有时自一侧肢体开始，逐渐波及对侧，有时开始即为双侧肢体阵挛性抽搐，每次发作持续２～３分钟，间隔１０余分钟反复发作。无意识障碍及尿便失禁，在查体过程中出现抽搐发作，为全身肌肉阵挛性抽搐，肌张力增高，双瞳孔略扩大，对光反射消失。但意识清，抽搐发作时嘱患者睁闭眼动作能完成
2 脑栓塞              四肢张力减低，肌力1～2级。腱反射减弱。右侧巴氏征阳性，左侧可疑。颈软，克氏征阴性
进一步检查心电图   颅脑CT  
鉴别：癔病    精神病
治疗  ：首先控制发作 保持呼吸道通畅 安定无效时可以用利多卡因    甚至全身麻醉[/hide]

[ 本帖最后由 踏雪无痕 于 2006-4-8 10:21 编辑 ]

吴*源

1:最可能的诊断:脑栓塞继发性内分泌机能异常(可能是血栓影响到垂体前叶使其机能减退,近而影响到内分器官正常的分泌功能,如生长素、肾上腺皮质激素和胰高血糖素分泌减少)
2:需要与哪些疾病签别:(1)甲抗(2)帕森金氏症(3)胰腺肿瘤(4)癫痫
3:治疗原则:根据CT,血生化,血激素水平,脑电图的检查结果进行治疗(主要为溶栓,激素替代疗法,营养脑神经,对症及支持治疗)[/hide]

[ 本帖最后由 踏雪无痕 于 2006-4-8 10:21 编辑 ]

小*猪

诊断:震颤谵妄状态
签别:        1帕金森症
                 2原发性癫痫及继发性癫痫
                 3脑栓塞
治疗原则:1中高流量吸氧
                2镇静(可大剂量应用安定直到病人安定为主)
                 3如有低血糖给以葡萄糖治疗
                 4给以维生素B1以及叶酸治疗
                 5营养脑细胞等等治疗[/hide]

[ 本帖最后由 踏雪无痕 于 2006-4-8 10:22 编辑 ]

x****4

说一下我对本病的看法吧
1初步诊断：（1）房颤（2）脑梗塞（3）癫痫（持续状态）
2诊断依据：（1）老年女性，双上肢颤抖十天，食欲不振、口渴三天，反复抽搐（2）既往有冠心病、房颤史５年（3）１０天前无明显诱因下出现双上肢颤抖，逐渐出现乏力并进行性加重，伴食欲不振、口渴，饮水量稍增多。（4）入院前５小时，无明显诱因出现抽搐，呈阵挛性，无意识障碍及尿便失禁。（5）查体见：意识清楚，精神萎靡，言语无力，心音强弱不等，节律不齐，脉搏短绌。四肢肌力、肌张力减低，腱反射减弱，右侧巴氏征阳性，左侧可疑（6）抽搐发作时，全身肌肉阵挛性抽搐，肌张力增高，双瞳孔略扩大，对光反射消失，但意识清。（7）辅助检查：心电图示：快速型房颤。
3鉴别诊断：患者应做脑颅CT、MIR，进一步确定以下更塞以及更塞的部位与颅脑的其他病变相鉴别。患者还应该血钙、血钾以及血糖来排除一下低钙惊厥和低钾麻痹。
4治疗原则：控制抽搐，增加肌力，减慢心室率，减轻房颤，降低血脂，控制冠心病，预防栓塞的再次发生。[/hide]

[ 本帖最后由 踏雪无痕 于 2006-4-8 10:22 编辑 ]

l****2

此病例有一定难度，因为我们所在的是普通内科版，有所区别于全科医学版。

此病例可是我一字一字敲上去的，多给点鼓励吧！不然没信心啊！！呵呵

清*怡

1　你认为此患者最可能的诊断是什么？
答：高渗性非酮症糖尿病昏迷
依据：1、老年，发病前无糖尿病史。
      2、诱因：缺血性脑血管病。
      3、双上肢颤抖十天，食欲不振、口渴三天，反复抽搐５小时。
      4、入院查体：Ｐ100/70mmHg。精神萎靡，言语无力，双肺底闻及少许细湿啰音。心音强弱不等，心律112次/分，节律不齐。脉搏短绌。神经系统：四肢张力减低，肌力1～2级。腱反射减弱。右侧巴氏征阳性，左侧可疑。颈软，克氏征阴性。在查体过程中出现抽搐发作，为全身肌肉阵挛性抽搐，肌张力增高，双瞳孔略扩大，对光反射消失。但意识清，抽搐发作时嘱患者睁闭眼动作能完成。予**10mg静注，血塞通、复方丹参针、阿司匹林片、卡马西平、20%甘露醇效果欠佳。
      5、心电图示：快速型房颤。待行血糖、尿糖、血钠等检查后协诊。

2　需要与哪些疾病签别？
答：糖尿病酮症酸中毒、癫痫、脑出血、颅内感染

3　治疗原则
答：1、积极补液（低渗或等渗氯化钠）、
        2、应用胰岛素。
        3、密切观察病情，治疗诱发病及并发症。[/hide]

[ 本帖最后由 踏雪无痕 于 2006-4-8 10:22 编辑 ]

我****1

难!
1.低血糖
2.肌炎
3.脑栓塞继发性癫痫
4.中毒
查了再说

大**)

诊断:缺钙
鉴别:癫痫、脑血管疾病等
治疗：口服、静滴钙剂

寒*

本患者有癫痫的症状，又有房颤病史，可以考虑诊断脑梗塞继发性癫痫，但是缺乏依据。口渴的原因也不好明确。
初步诊断：1脑梗塞继发性癫痫
                   2冠心病
                       房颤
                          心力衰竭
依据：1双上肢颤抖十天，食欲不振、口渴三天，反复抽搐５小时，有
冠心病、房颤史５年。2意识清楚，双肺底闻及少许细湿啰音。心音强弱不等，心律112次/分，节律不齐。脉搏短绌。四肢张力减低，肌力1～2级。腱反射减弱。右侧巴氏征阳性，左侧可疑。3门诊验血常规正常。心电图示：快速型房颤。
鉴别诊断：1颅内肿瘤2老年型痴呆，可经脑CT或MRI 检查排除。3代谢紊乱，可经生化等检查排除。
当前治疗方案：1对症治疗，控制抽搐。最好找专科医生会诊确定药物。
                          2改善脑循环，营养脑细胞，预防颅内压增高。据症应用脉络宁，脑活素，甘露醇等药。
                          3改善心功能，控制心室率。
                          4抗凝，口服阿司匹林。
具体方案只有在有关检查结果明确才能制定，宜中性治疗。Sample Text[/hide]

[ 本帖最后由 踏雪无痕 于 2006-4-8 10:23 编辑 ]

5****0

原帖由 lwq611202 于 2006-4-1 11:09 发表
双上肢颤抖十天，食欲不振、口渴三天，反复抽搐５小时

患者：女性，72岁，汉族，城镇居民。困“双上肢颤抖十天，食欲不振、口渴三天，反复抽搐５小时”入院。

患者于１０天前无明显诱因 ...

最可能的诊断:心脏病,房颤,电解质紊乱性抽搐
需要鉴别:1.脑缺血
                2.脑栓塞
                3.癫痫发作
治疗原则:1.
对证治疗1.进一步查血生化.
              2.营养心脏,补充电解质,补液.

5****0

原帖由 5503590 于 2006-4-6 23:21 发表

最可能的诊断:心脏病,房颤,电解质紊乱性抽搐
需要鉴别:1.脑缺血
                2.脑栓塞
                3.癫痫发作
治疗原则:1.
对证治疗1.进一步查血生化.
              2.营养心脏,补充电解质,补液.

             3.针灸治疗,也可适当应用中药方,熄风定惊,养心安神,滋阴止渴

l****i

根据病史：考虑肾性脑病，我上个月就收到一个以不自主抽动为首发症的慢性肾衰患者(一般来说急性无尿者多于第8-11天抽搐)，另外体查时患者有房颤,而右侧巴氏征阳性，左侧可疑,未排合并有脑栓塞,建议病情稳定后(大于8小时后)可复查头颅CT以排除脑栓塞,另外的还需要与药物锥体反应,癔症,破伤风等签别.治疗原则是,早期及时应用透析,治疗基础病(如避免肾功受损药物等),抽搐者可予安定,luminal,等抗痫,并注意防心衰,肺部感染等并发症,如合并脑栓塞,可脱水,抗血小板治疗.[/hide]

[ 本帖最后由 踏雪无痕 于 2006-4-8 10:23 编辑 ]

l****2

今天公布答案，谢谢大家精彩的发言！



1　患者有双上肢不自主粗大震颤，逐渐出现乏力、食欲不振，轻微口渴、饮水增多，继之反复出现阵挛样抽搐。应用抗癫痫药物及甘露醇无效，且表现为四肢瘫。应考虑有急性代谢性脑病之可能，需尽快做血糖、血离子、血浆渗透压、肾功、肝功能检查。

2　该患者入院后一小时生化报告：血糖41mmol/L　血钾5.0mmol/L、血钠150mmol/l、ＢＵＮ　30mmol/L Ｃr175umol/L、血浆渗透压351mOsm/L、CO2cp 18.2mmol/L;尿酮体（－），尿糖（+++），尿蛋白（－）。诊断为：高渗性非酮症糖尿病昏迷。

3高渗性昏迷为糖尿病急性代谢紊乱的一个少见的临床类型，多见于老年人，多数病人发病前无糖尿病史，或仅有轻微症状。患者常先有多饮、多尿，多食不明显，甚至轻微食欲减退，随后出现神经精神症状，如嗜睡、定向障碍、四肢瘫、上肢拍击样粗震颤或癫痫样抽搐，最后陷入昏迷。实验室检查特征为明显的高血糖和血浆渗透压增高，多数伴有高血钠和氮质血症。

本病需与以下一些疾病签别：

糖尿病酮症酸中毒　多发于青少年，多有明显的糖尿病史，常因感染、胰岛素治疗中断等　诱发。有厌食、恶心、呕吐、烦躁、呼吸深快、脱水等表现。病情发展也可出现反射迟钝、昏睡甚至昏迷。血浆渗透压一般正常，血钠不高，尿酮体强阳性，血酮体增高，血ＰＨ值及ＣＯ2ＣＰ降低等可资签别。

低血糖昏迷　可有糖尿病史，或有胰岛素注射过量或口服降糖药过量、体力活动过度、进食少等　原因。发病急，有饥饿感，心悸、多汗、手抖等交感神经兴奋表现。血压正常，尿糖、尿酮体阴性，血钠及血浆胶体渗透压正常血糖低于2.8mmol/L

乳酸性酸中毒　常有肝、肾功能不全、休克、心衰、饮酒或服降糖灵等病史。起病较急，有厌食、恶心甚至意识障碍，并有伴发疾病的表现。血糖正常或轻度增高，血钠及血浆胶体渗透压不增高，血乳酸显著增高。ＣＯ2ＣＰ，ＰＨ值降低。

尿毒症性昏迷　高渗性昏迷常伴有氮质血症，尿毒症患者也常有定神萎靡、疲乏、嗜睡、烦躁、饥肉颤动甚至抽搐、昏迷等神经精神症状。帮二者需要签别。一般尿毒症患者常有慢性肾脏病史，有浮肿，贫血，高血压等表现，血浆胶体渗透压无明显升高。

肝性脑病　也常有精神萎靡，乏力，烦躁或嗜睡，扑翼样震颤，最后进入昏迷。但有肝脏疾病史，有黄疸、出血倾向低蛋白血症、门脉高压症等表现，肝功能检查异常血糖、血钠及血浆胶体渗透压不增高。

脑血管病　一般发病急，有相应的神经系统定位体征，血糖也可升高，但一般公轻度升高，血钠及血浆胶体渗透压不高，头颅ＣＴ检查可资签别。

治疗原则：　首要的是补充丢失的液体，消除高渗状态。同时应用小剂量的胰岛素静脉点滴，维持水电解质及酸碱平衡，防止脑水肿。加强护理，积极治疗诱发疾病及各种并发症，如感染、心力衰竭、肾功能衰竭等。

苏*生

谢谢斑竹提供的好病例
说实在的这个病例我看过三遍一直没有感讨论,真的没有想到呀,看来知识面太窄了,
真的学习了,受益非浅,谢谢斑竹了

5****0

原帖由 lwq611202 于 2006-4-8 08:20 发表
今天公布答案，谢谢大家精彩的发言！



1　患者有双上肢不自主粗大震颤，逐渐出现乏力、食欲不振，轻微口渴、饮水增多，继之反复出现阵挛样抽搐。应用抗癫痫药物及甘露醇无效，且表现为四肢瘫。应 ...

感谢斑竹的精彩解释,让我学习一下:高渗性非酮症糖尿病昏迷,只觉得"书到用时方恨少",只有再接再厉.

l****7

hide=建议100]您的回答[/hide]

q****1

你说的症状和我碰到的一个有点像 ，当时老科里来是昏迷的，我看了下对光反射还是好的，就叫护士测了个随机血糖，当时没有测出来，问他们家里人说没有DM史，我还以为是低血糖昏迷呢，当时又采了个静脉血急查33MMOL/L才明确诊断，后来用胰岛素和补液疗法纠正电解质，最后病人是活了过来