【讨论】病历分析(结果已出)

y****4

26岁女性，因"人流术后57天，反复下腹痛8天"入院。
平素月经规则，7~8/28~30天,量中，色暗红，有痛经,LMP2005-11-27,于2006-1-23无诱因出现少许**流血，色暗红，在当地卫生院做B超示：宫内早孕，行安胎治疗一周后失败，于2006-1-29在当地卫生院行清宫术，术后少许**流血持续9天止，之后有性生活，于2006-2-22出现少许**流血，色淡红，无腹痛，4天后血止，至2006-3-18未来月经，验尿HCG弱阳性，3月19日出现下腹隐痛，时觉**坠胀，无**流血，3天后消失，于25日上症再发，无头晕、乏力、恶心、呕吐、尿频、**坠胀、**流血，在我院验尿HCG(+),B超示：子宫左侧盆腔混合性包块，子宫右上方无回声(囊肿？)，盆腔积液.遂拟"宫外孕"收入我科。G2P1,第一胎于2004年足月顺产,第二胎于2006年1月流产。
入院PE:生命征正常，神清，心肺（-),腹平软，无压痛反跳痛，余(-).专科情况：**口已婚已产型，**畅，黏膜正常,后穹隆不饱满，无触痛，宫颈光滑，无着色，轻微举摆痛，宫口闭，无活动性出血，子宫前位，增大如孕1+月，质中，表面光滑，活动度好，无压痛反跳痛，左附件增粗增厚，压痛，无反跳痛，未扪及包块，右附件区触及一4*5CM包块，囊性感，边界清，表面光滑，活动度好，压痛，无反跳痛.
尿HCG(+),B超：子宫左侧见一约27*36MM混合包块，边界欠清，与子宫分界不清，内见约8*10MM无回声，周边回声稍强，另于子宫右上方见一约41*50MM无回声区，边界清，子宫前位，宫体大小约70*58*42MM,宫内光点分布均匀，内膜显示欠清，宫内未见明显妊娠囊回声，于子宫后方探及一范围10*20MM液暗区，边界清。提示：子宫左侧盆腔混合性包块，子宫右上方无回声(囊肿？)，盆腔积液,子宫未见异常。
病历分析：
诊断意见：
鉴别诊断：
处理意见：Sample Text

病情更新至10楼，请大家继续讨论。
病情新进展，更新到14楼。请大家接着讨论。

[ 本帖最后由 ywying354 于 2006-4-8 22:39 编辑 ]

干**菜

病例分析:
      1 根据患者06.1.29.行人工流产术后,**出血9天,之后有性生活.2-22出现少许**流血，3.18尿HCG弱阳性，3月19日出现下腹隐痛，时觉**坠胀，于25日上症再发，(相当于人流后55天)验尿HCG(+),结合B超:子宫左侧见一约27*36MM混合包块，边界欠清，与子宫分界不清，内见约8*10MM无回声，周边回声稍强.基本符合孕囊的回声表现.
      2 另于子宫右上方见一约41*50MM无回声区，边界清，子宫前位，宫体大小约70*58*42MM,宫内光点分布均匀，内膜显示欠清，宫内未见明显妊娠囊回声，于子宫后方探及一范围10*20MM液暗区
初步诊断:
      1 异位妊娠(左附件区)
      2 卵巢囊肿性质待查(右附件区)
鉴别诊断:
      1 吸宫不全
      2 人流术后感染
处理意见:
      1 入院后完善相关检查,血尿便常规等.
      2 行后穹隆穿刺,明确积液性质.
      3 患者暂无生命征变化,可先行保守治疗.密切观察.
      4 向家属交代病情,随时有剖腹探察的可能.
      5 作好一切术前准备,配血.
问题思考:
      患者高度怀疑宫外孕,但是未出现明显的生命征变化,考虑左附件妊娠流产或破裂,内出血停止(与2.22**出血有关).形成盆腔血肿,血肿机化并与周围组织发生粘连

[ 本帖最后由 彩虹 于 2006-4-9 06:08 编辑 ]

随**扬

　　1、诊断意见：宫外孕、急性盆腔炎。
　　诊断依据：（1）青年女性，人流术后57天，反复下腹痛8天。（2)2006-1-29行清宫术后少许**流血持续9天止，之后有性生活，于2006-2-22出现少许**流血，色淡红，无腹痛，4天后血止，至2006-3-18未来月经，验尿HCG弱阳性，3月19日出现下腹隐痛，时觉**坠胀，无**流血，3天后消失，于25日上症再发，无头晕、乏力、恶心、呕吐、尿频、**坠胀、**流血。（3)生命征正常，腹平软，无压痛反跳痛，**口已婚已产型，**畅，黏膜正常,后穹隆不饱满，无触痛，宫颈光滑，无着色，轻微举摆痛，宫口闭，无活动性出血，子宫前位，增大如孕1+月，质中，表面光滑，活动度好，无压痛反跳痛，左附件增粗增厚，压痛，无反跳痛，未扪及包块，右附件区触及一4*5CM包块，囊性感，边界清，表面光滑，活动度好，压痛，无反跳痛.（4)尿HCG(+),B超：子宫左侧见一约27*36MM混合包块，边界欠清，与子宫分界不清，内见约8*10MM无回声，周边回声稍强，另于子宫右上方见一约41*50MM无回声区，边界清，子宫前位，宫体大小约70*58*42MM,宫内光点分布均匀，内膜显示欠清，宫内未见明显妊娠囊回声，于子宫后方探及一范围10*20MM液暗区，边界清。提示：子宫左侧盆腔混合性包块，子宫右上方无回声(囊肿？)，盆腔积液,子宫未见异常。
　　2、鉴别诊断：卵巢滤泡破裂出血、黄体破裂出血、卵巢扭转、尿路结石。
　　3、处理意见：（1）保守治疗：控制感染；积极进行病因治疗；尽可能在明确病因后使用止痛剂，以免掩盖病情，延误诊疗；出现休克应采用相应的抗休克措施，维持水、电解质、酸碱平衡；中药治疗。（2）手术治疗。条件允许应及早进行手术治疗。

[ 本帖最后由 彩虹 于 2006-4-9 06:10 编辑 ]

l****6

病历分析:2006-1-29在当地卫生院行清宫术.之后有性生活,2006-3-18未来月经,验尿HCG弱阳性，尿HCG(+),B超示：子宫左侧盆腔混合性包块，子宫右上方无回声(囊肿？)，宫内未见明显妊娠囊回声.盆腔积液.
诊断意见：宫外孕.右侧附件非赘生性囊肿.(考虑为黄体囊肿)
鉴别诊断：盆腔炎性包块.
处理意见:抽血查HCG,后穹隆诊断性穿刺.关注生命体征,

[ 本帖最后由 彩虹 于 2006-4-9 06:10 编辑 ]

大*

病历分析：26岁女性，人流术后57天，反复下腹痛8天,3月19日出
　　　　现下腹隐痛，时觉**坠胀，验尿HCG(+),B超示：子宫
　　　　左侧盆腔混合性包块，子宫右上方无回声(囊肿？)
　　　　专科情况：宫颈轻微举摆痛，子宫增大如孕1+月，左附
　　　　件增粗增厚，压痛，无反跳痛，未扪及包块，右附件区
　　　　触及一4*5CM包块，囊性感，边界清，表面光滑，活动
　　　　度好，压痛，无反跳痛.B超：子宫左侧见一约27*36MM　　　　混合包块，边界欠清，与子宫分界不清，内见约8*10M　　　　无回声，周边回声稍强，子宫右上方见一约41*50MM
　　　　回声区，边界清，子宫前位，宫体大小约70*58*42MM,
　　　　宫内未见明显妊娠囊回声，子宫后方探及一范围10*20
　　　　MM液暗区，边界清。提示：子宫左侧盆腔混合性包块
　　　　　　　　　　　　　　　　子宫右上方无回声(囊肿？)

诊断意见：1左侧宫外孕
　　　　　２右侧附件包块性质待查　右侧卵巢囊肿？
处理意见：完善相关辅助检查，如血常规，血型．ＰＴ－４Ａ．
　　　　　ＥＣＧ等，同时向患者家属讲情情况，建议行剖腹探
　　　　　查术Sample Text１００[/hide]

[ 本帖最后由 彩虹 于 2006-4-9 06:11 编辑 ]

昌*同

病历分析:1.患者 26岁 女性 已婚
                2.因"人流术后57天，反复下腹痛8天"入院。
                3.月经生育史:7~8/28~30天,量中，色暗红，有痛经,LMP2005-11-27  G2P1,第一胎于2004年足月顺产,第二胎于2006年1月流产。
                4.PE:生命征正常，神清，心肺（-),腹平软，无压痛反跳痛，余(-).
                5.专科情况：**口已婚已产型，**畅，黏膜正常,后穹隆不饱满，无触痛，宫颈光滑，无着色，轻微举摆痛，宫口闭，无活动性出血，子宫前位，增大如孕1+月，质中，表面光滑，活动度好，无压痛反跳痛，左附件增粗增厚，压痛，无反跳痛，未扪及包块，右附件区触及一4*5CM包块，囊性感，边界清，表面光滑，活动度好，压痛，无反跳痛.
             6.辅检:尿HCG(+)  B超：子宫左侧见一约27*36MM混合包块，边界欠清，与子宫分界不清，内见约8*10MM无回声，周边回声稍强，另于子宫右上方见一约41*50MM无回声区，边界清，子宫前位，宫体大小约70*58*42MM,宫内光点分布均匀，内膜显示欠清，宫内未见明显妊娠囊回声，于子宫后方探及一范围10*20MM液暗区，边界清。提示：子宫左侧盆腔混合性包块，子宫右上方无回声(囊肿？)，盆腔积液,子宫未见异常。
诊断意见:1.腹痛待查 宫外孕?      依据:患者 26岁 女性 已婚  因"人流术后57天，反复下腹痛8天"入院  于2006-1-29在当地卫生院行清宫术 之后有性生活    妇检子宫前位，增大如孕1+月，质中，表面光滑，活动度好，无压痛反跳痛，左附件增粗增厚，压痛，无反跳痛，未扪及包块，右附件区触及一4*5CM包块，囊性感，边界清，表面光滑，活动度好，压痛，无反跳痛.  辅检:尿HCG(+),B超提示：子宫左侧盆腔混合性包块，子宫右上方无回声(囊肿？)，盆腔积液,子宫未异常。据此,诊断可能性大.确诊有等于术中所见及术后病栓.
                2.右附件包块:卵巢囊肿?   依据:患者 26岁 女性 已婚   妇检右附件区触及一4*5CM包块，囊性感，边界清，表面光滑，活动度好，压痛，无反跳痛. 辅检 B超提示宫右上方见一约41*50MM无回声区，边界清.据此,诊断可能性大,确诊有待于术中所见及术后病检.
处理意见:1.完善相关辅检(血常规,血型PT APTT 血p-HCG 血生化全套尿常规等)
                2.暂予抗炎对症处理.
                3.择期手术探查.[/hide]

[ 本帖最后由 彩虹 于 2006-4-9 06:12 编辑 ]

昌*同

我毕业才一年,在这个岗位上也只呆了半年.恳请各位前辈们指导!

l****l

病历分析：
１．人流术后57天，反复下腹痛8天，有性生活．
２．腹平软，无压痛反跳痛．宫颈光滑，无着色，轻微举摆痛，宫口闭，无活动性出血，子宫前位，增大如孕1+月，质中，表面光滑，活动度好，无压痛反跳痛，左附件增粗增厚，压痛，无反跳痛，未扪及包块，右附件区触及一4*5CM包块，囊性感，边界清，表面光滑，活动度好，压痛，无反跳痛.
３．尿HCG(+),B超提示：子宫左侧盆腔混合性包块，子宫右上方无回声(囊肿？)，盆腔积液,子宫未见异常。
诊断意见：早孕，盆腔炎性包块；异位妊娠：
鉴别诊断：流产，卵巢肿瘤，绒癌待排
处理意见：１．查血HCG，胸片，血常规
２．抗感染，复查B超，早孕保胎治疗
３血HCG低水平，异位妊娠可能性大，监测血HCG，保守治疗或剖腹探查；[/hide]

[ 本帖最后由 彩虹 于 2006-4-9 06:12 编辑 ]

艳*天

病历分析
              1.2006年1月29日清宫术,3月18尿HCT阳性,3月19出现腹痛**坠胀
               2.子宫稍增大,左侧附件增粗增厚,压痛右附件扪一4*5CM包块压痛
               3.B超
诊断:1异位妊娠(左)
         2卵巢囊肿扭转?(右)
鉴别诊断:卵巢黄体破裂(无停经史HCG阴性)
                 急性输卵管炎
处理:手术治疗[/hide]

[ 本帖最后由 彩虹 于 2006-4-9 06:13 编辑 ]

y****4

行后穹隆穿刺，没穿出液体，和家属谈话后行剖腹探查术。术中见：右侧卵巢有一囊性包块，大小约5*4CM,边界清，表面光滑,淡黄色，质软，双侧输卵管外观正常，左侧卵巢外观正常，遂行右侧卵巢囊肿剔除术。子宫前位，增大如孕1+月，左侧宫角见一2*3CM隆起，淡褐色，质硬，剖开见咖啡色黏液状物流出，剔除一2*2CM大小肿瘤。术后诊断：1.右侧卵巢囊肿，2.左输卵管间质部子宫腺肌瘤。剔除物送病检。病检示：1.(左宫角）符合腺肌瘤，2.(右卵巢）黄体囊肿。复查B-HCG1190.1MIU/ML,尿HCG(+),患者术后第三天出现**流血，如月经量，无腹痛、血块、肉样组织排出。复查B超示：子宫内膜显示欠清，未见孕囊。双附件未见异常。
请大家继续讨论。

l****l

**流血前,考虑早孕,之后考虑流产.末次月经2006-2-22,继续监测 B-HCG.

清**嘟

病历分析：
        1.  26岁女性，平素月经规则,有痛经.上次月经:2005-11-27,停经53天出现少许**流血，停经60天人流.之后有性生活.末次月经:2006-2-22,停经49天始出现间断下腹隐痛伴**坠胀，无**流血.尿HCG(+),B超示：子宫左侧盆腔混合性包块，子宫右上方无回声(囊肿？)，盆腔积液.
         2.  生命征正常，神清，心肺（-),腹平软，无压痛反跳痛，余(-).后穹隆不饱满，无触痛，宫颈光滑，无着色，轻微举摆痛，宫口闭，无活动性出血，子宫前位，增大如孕1+月，质中，表面光滑，活动度好，无压痛反跳痛，左附件增粗增厚，压痛，无反跳痛，未扪及包块，右附件区触及一4*5CM包块，囊性感，边界清，表面光滑，活动度好，压痛，无反跳痛.
        3.尿HCG(+),B超：子宫左侧见一约27*36MM混合包块，边界欠清，与子宫分界不清，内见约8*10MM无回声，周边回声稍强，另于子宫右上方见一约41*50MM无回声区，边界清，子宫前位，宫体大小约70*58*42MM,宫内光点分布均匀，内膜显示欠清，宫内未见明显妊娠囊回声，于子宫后方探及一范围10*20MM液暗区，边界清。提示：子宫左侧盆腔混合性包块，子宫右上方无回声(囊肿？)，盆腔积液,子宫未见异常。
       4.剖腹探查术。行右侧卵巢囊肿剔除术+左侧宫角肿瘤剔除术.病检示：1.(左宫角）符合腺肌瘤，2.(右卵巢）黄体囊肿。病检示：1.(左宫角）符合腺肌瘤，2.(右卵巢）黄体囊肿.术后复查B-HCG1190.1MIU/ML,尿HCG(+).
诊断意见：1.早孕?  2.右卵巢黄体囊肿 3.异位妊娠? 4.盆腔炎?5.子宫腺肌症.6.右侧卵巢囊肿剔除术+左侧宫角肿瘤剔除术后
鉴别诊断：
1.人流后月经周期可能有改变,早早孕时尿HCG(+),B超可能并不能发现妊娠.在诊断异位妊娠时首先排除宫内早早孕可能.
2.排除生理性囊肿.
3.滋养叶细胞肿瘤.
处理意见：不除外早孕诊断.严密监测B-HCG变化短期内复查**B超,鉴别宫内,宫外妊娠.可行诊刮除外滋养叶细胞肿瘤.
个人意见,仅供参考

[ 本帖最后由 彩虹 于 2006-4-9 06:07 编辑 ]

昌*同

我怎么觉得越看下去看难了哩?
我感觉会不会是宫内早早孕.并妊娠流产了哩?
目前建议行诊刮并送病检.
希望楼主早些公布结果.

y****4

于2006-4-1行诊刮术，刮出肉样组织约5G，送病检，病检示：送检物大部分为炎性坏死组织,血块及少许呈增殖图象的子宫内膜，未见绒毛蜕膜组织。复查B-HCG911.2MIU/ML
请大家接着讨论。

y****4

4月5号患者要求出院,予以拆线出院，定期复查.关于B-HCG 升高的问题，科室讨论后认为患者前次妊娠人流,有可能是葡萄胎,经清宫后血B-HCG下降缓慢，未降至正常,本次出现下腹痛,查B-HCG 异常,就被认为是异位妊娠,现B-HCG在逐渐下降,建议患者按葡萄胎随诊.
出院诊断：1.右卵巢黄体囊肿 2.子宫腺肌瘤 3.葡萄胎？
这是我们科室的讨论意见，大家还有什么看法,可以继续讨论。

l****1

我认为是葡萄胎，而且很可能是侵蚀性葡萄胎，清宫术后一周左右血B-HCG大致应该恢复正常，可是这么长时间都没恢复，加上右侧卵巢有一囊性包块，可能是增大的卵巢黄素化囊肿，清宫后至今也没有恢复，所以侵蚀性葡萄胎的可能性比较大。再者子宫增大、**淋漓出血可能因为侵蚀性葡萄胎的缘故，也可能是伴随宫内再次妊娠流产所致，左侧宫角肿瘤依据病理诊断，基本可确诊：子宫腺肌瘤。
我的诊断：1.右侧卵巢囊肿；2.左输卵管间质部子宫腺肌瘤；3、葡萄胎？（侵蚀性葡萄胎）4、宫内早孕流产剔除物送病检。
望各位前辈指点

y****4

原帖由 laughing_001 于 2006-4-8 23:50 发表
我认为是葡萄胎，而且很可能是侵蚀性葡萄胎，清宫术后一周左右血B-HCG大致应该恢复正常，可是这么长时间都没恢复，加上右侧卵巢有一囊性包块，可能是增大的卵巢黄素化囊肿，清宫后至今也没有恢复，所以侵蚀性葡萄 ...

请看14楼，诊刮病检已经排除宫内早孕流产。