【讨论】病毒性心肌炎

不**归

5岁女孩，7天前感冒引起高热（达40多度）、心动过速（170次/分），听诊明显心脏杂音。在市一医院治疗3天，具体用药不详，心律减为145次/分，杂音减少。心脏彩超无异常发现。心电图为窦性心动过速。以上资料均为听说的，具体不详。
      在发病第4天由我接诊。孩子没有自觉症状。体格检查：T 38度，HR145次/分，发育正常，营养良好，精神可。咽充血，双侧扁桃体3度肿大。肺部无罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。余无异常。  血常规无异常。未做心肌酶谱检查。
       临床诊断为：1、上呼吸道感染      2、病毒性心肌炎

        给予抗炎、抗病毒、营养心肌等治疗。第三天热退，今天是第四天，心律降为102次/分，孩子平时扁桃腺一向是肿大的，估计经过治疗也回缩不了多少。
        现在孩子处于恢复期。家长因为工作忙要求回家吃药，我要他们无论如何也要坚持7天的疗程，以后再吃药观察一个月。让他们预防感冒，避免再次诱发。
        如果是你，你会怎么考虑？怎么处理？如果这个孩子出现频发的室性早搏，你又会怎么处理呢？你的疗程是怎么确定的呢？你的治疗途径（点滴、口服）又是怎么选择，怎么调整的呢？
         欢迎大家都来讨论！：）

[ 本帖最后由 不惑而归 于 2006-3-29 15:42 编辑 ]

浩*金

诊断是正确的,处理是恰当的,关键还是要有2个疗程的治疗 及休息.

j****7

虽然病毒性心肌炎的诊断有时很难明确，但最起码也要去尽量的寻找更多的诊断依据，因为病毒性心肌炎一旦确诊，后续治疗方案，绝对休息时间等一系列才能明确，这个小儿，虽然有心动过速的发生，但1.当时有高热，并且体温下降后，心律也相应下降2.精神休力等一般情况尚可3.心肌酶谱没有查-诊断病毒性心肌炎常规查的项目。4.病毒性心肌炎的发生，一般认为是在病毒感染后2--3周发生，急性上呼吸道感染过程中即发生病毒性心肌炎的情况并不多见4.缺少基础心律的资料，因为小儿心律受体温活动哭闹紧张等因素的影响较大，短暂的几次常规心律听诊并不能说明全部心律情况，建议测基础心律。5.未有明显的心律失常。
以上五点是诊断病毒性心肌炎的疑点，如果一个诊断有诸多疑点，那下面的治疗就无从说起。
出现频发室性早搏,还是老话，如果成对，或者有R ON T现象，或者有明显的血液动力学改变，需要及时处理，如果一般情况良好，观察休息极化液治疗为主。、
如果确诊病毒性心肌炎，最好住院观察一月，随访二个月，病毒性心肌炎可轻可重，不能忽视，而治疗中以休息为最主要的干预手段。
5岁的小儿，静脉输液依从性还可以的，如果有小儿静脉留置针的话更好，但液体在胃纳尚可的情况下不要太多，张力要在1/3---1/5张间。
另外患儿首诊有明显心脏杂音，但LZ接诊则未发现心脏杂音，要当心心内膜炎，川畸病等非病毒性心肌炎类疾病。
007啰嗦发言END

[ 本帖最后由 jshzy007 于 2006-3-29 16:59 编辑 ]

不**归

“病毒性心肌炎的发生，一般认为是在病毒感染后2--3周发生”，这个不一定。我碰到过另外的几个，都是感冒的急性期发的。另外的几个都是查了心肌酶、心电图确诊的。这个孩子测心律时都是在她安静了一段时间后测的，5岁的女孩子，很听话。为了避免见到我紧张引起心律加快，我还让她母亲在她不经意间按她的脉搏测次数，都在120次的样子，那时候都是没有体温影响的，因为都在体温降到正常后测的。
        虽然没有别的证据，但是因为不正常的窦性心动过速，我还是考虑心肌炎。因为孩子父亲不想抽血做检查，心疼孩子，只让我按心肌炎方案治疗。
        “5岁的小儿，静脉输液依从性还可以的，如果有小儿静脉留置针的话更好，但液体在胃纳尚可的情况下不要太多，张力要在1/3---1/5张间。另外患儿首诊有明显心脏杂音，但LZ接诊则未发现心脏杂音，要当心心内膜炎，川畸病等非病毒性心肌炎类疾病。”
        谢谢您的这么多提醒。：）您说得特别有道理。：）

[ 本帖最后由 不惑而归 于 2006-3-31 15:53 编辑 ]

雪*

我最近也遇到一个比较难诊断的
是个５岁多的男孩　　家长发现他喜欢叹气近两月，喜欢叹气次数增多１周，（自诉有胸部不适：胸闷？）外院查心肌酶（０６－６－１２）示谷丙转氨酶 a羟基丁酸激酶　肌酸激酶微高于正常值（５－２０Ｕ）　　心电图：窦性心律不齐，ＨＲ１０７bpm
初入院时查体：欠合作（太皮了，活蹦乱跳的），咽部少许血丝，心律６５次左右，律不齐，未闻及杂音;
第二天查房时仔细听心律９０－１２０bpm
入院查血常规（０６－６－１４）白细胞总数正常，分类淋巴６５％，肌钙蛋白　肌酸激酶同工酶正常
入院后给予青霉素　炎虎宁　Ｖc治疗第二天　患儿未诉胸部不适，但患儿自己的主诉不确切，带他的家长又不固定.

请大家发表点看法？

[ 本帖最后由 雪衣 于 2006-6-15 20:11 编辑 ]

余**１

我认为上两例病历均可按疑似心肌炎诊断
治疗以抗病毒．营养心肌为主．预防感染为辅．注意休息．１－２周
可供参考

d****2

十分感谢，，，

l****a

"病毒性心肌炎的发生，一般认为是在病毒感染后2--3周发生"不一定,遇到过一例,感冒第3天后发生室颤死亡.

三*疯

应该做心肌酶谱检查的。
心律和体温关系成正比增加的。不过心脏杂音确实应该引起重视。
心肌炎诊断为时过早。在怀疑心肌炎是还是建议抗病毒营养心肌卧床绝对休息。
在血常规不支持的情况下个人不建议抗炎治疗。

三*疯

对了，应该对家属宣教。嘱以后感冒时要早发现早治疗。
以前见过一个21岁的病毒性心肌炎男性患者，最初我见到的时候已经接受治疗。起床走至门口即觉乏力，难以支持。
心肌酶谱支持诊断
既往史支持诊断、
仔细询问病史时诉其在一年前有过一次感冒长久不愈，约持续20于天。自服“大安”“感冒”无缓解。有乏力心慌等病毒性心肌炎症状，因自觉不严重在家挺了半月多后在诊所输液治疗后“缓解”。后生活中容易感冒，多不甚严重，未于重视，至此次自觉病情严重，诊所建议来医院检查，后门诊以“病毒性心肌炎”收入院。（询问既往史时没有刻意暗示和诱导询问）
入院后嘱其绝对卧床休息。甚至连小解也不起床，尿壶解决。初期大解禁止其自行步入厕所解决。给便盆让起在病房内解决。
治疗以营养心肌为主。给VC、果糖。别的不大记得了
后经治疗症状缓解，家属几经要求出院，最后予以出院。
嘱其以后放弃厨师职业，以及平时休息等等注意事项。因为比较重所以交代的都比较细一些
不过其家在农村，为家里主要劳动力。嘱其平时加强休息时显得不以为意。可能觉得我们有夸大病情危言耸听之意。
一直记得这个病号，不知道现在怎么样。
那时候也是刚实习，老师特别交代了这个病号。说很典型，少见。说遇到是我的幸运。应该观察。也没有很在意。
在心内科只有一个月时间，果然也没有在见到心肌炎的患者。
直到后来在儿科了才又见到几个患儿，多不典型。