【讨论】护理病历讨论（十八）有奖！

老*头

病史摘要:女性,27岁,因右侧胸痛,伴低热,痰中带血2个月于XX年12月31日入院.患者于XX年3月20日突感左胸剧痛,气短,胸透示左侧胸腔积液,胸水为血性,抗结核治疗1个月无效,后因胸水曾找到瘤细胞而改用环磷酰胺周身及胸腔内治疗,2个月后胸水完全吸收.同年10月21日,又突然起右侧胸痛,伴发热(低热至39度)血痰而来我院.胸相示右侧胸腔积液,并形成包裹,左肺上野少许条索状影,其他肺无异常.胸水外观为血样.血沉84  MM/H,入院后初步诊断为结核性胸膜炎并给予链霉素,雷米封治疗,但病情仍有明显发展.曾查瘤细胞7次,结核菌6次,胸水瘤细胞3次均示阴性,外院痰查胸水病理片进行复验,认为无瘤细胞.
       补充病史,同年3月闭经2月,因用力后引起腹痛,**流血并排出约鸡蛋大块物,白色质硬,此后**流血不止.同年7月二次因**大出血,行刮宫术,曾刮出小白泡样物,至入院时**仍有不规则流血.
本病例的诊断是绒毛膜上皮细胞癌胸膜转移.

问：1、病人存在的护理诊断是什么？简要说明护理措施。
2、绒癌最佳治疗手段是什么？缓解后定期复查需要做哪些检查？

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为了让更多的人参与，此次病历讨论10天后统一解密加分。

感谢普通内科讨论版提供病例。

依*

1、病人存在的护理诊断是什么？1.疼痛2.体温过高3.气体交换受损4.营养失调：低于机体需要量5.舒适的改变6.焦虑.7.知识缺乏8.潜在并发症:感染
简要说明护理措施
1.病情的观察:q4h的测量生命体征,观察病人的意识,及时发现病情变化并报告医生.协助医生做好各种标本的取样和送检工作.
2.基础护理.做好生活护理,协助患者的日常生活.卧床休息，限制活动量. 保持舒适安静的环境，减少不良**，保证病人充分休息.分散病人的注意力，如听音乐、收音机、看书、读报，并指导病人交替使用减轻疼痛的方法
3.降温使用冰敷、酒精擦浴和温水擦浴，并观察和记录.出汗时随时更换衣服和被服，保持床单清洁干燥.鼓励患者饮水.体温超过38.5℃，予以物理降温，并观察30min后记录降温效果。 遵医嘱给予静脉补液及药物降温并记录降温效果。
4.给予舒适的**，抬高床头，半卧或健侧卧位，以利呼吸。遵医嘱给氧2-4L/min，氧浓度35%-40%，并保持输氧装置通畅.鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅，以利呼吸。指导病人有意识地使用控制呼吸的技巧，如进行缓慢的腹式呼吸，并每天监督指导病人于餐前及睡前进行有效的咳嗽运动，每次15-30min。协助医生抽胸水，减轻其肺组织受压的程度，同时做好其术前、术后护理
5.给予高蛋白,高维生素,高热量的饮食.应清淡易于消化,少量多餐.
6.心理护理.主动向病人及家属介绍负责医生、护士及其住院环境，建立信任感.加强与病例人沟通，鼓励病人说出焦虑的感受，并对病人表示理解.耐心向病人解释病情，消除其悲观、焦虑不安的情绪，配合治疗.
7.预防感染:病室空气应该清新,定期消毒病室及病人的用物.作好个人的卫生处置.严格控制探视,避免交叉感染.
2、绒癌最佳治疗手段是什么？缓解后定期复查需要做哪些检查？
最佳治疗手段是以化疗为主,手术为辅.
绒癌临床痊愈后应严密随访,观察有无复发.第一年内每月随访一次,一年后每三个月随访一次,持续三年,再每年一次至五年.随访内容出每次必须监测HCG外,应注意有无**流血,咳嗽,咯血及其他转移症状,并作妇科见哈，盆腔B超及X线胸片检查.

[ 本帖最后由 鱼er 于 2006-3-31 05:34 编辑 ]

l****6

治疗原则以化疗为主，即使晚期绒癌也可用化疗治愈，并且大多数病人只单纯用药物治疗。但有时手术治疗还是必要的，如子宫原发灶或转移灶的大出血，子宫或肺内残存耐药的肿瘤灶等都需手术切除，为了明确诊断和分期，必要时也做剖腹探查术。放射治疗除脑转移采用全脑照射外，基本已被化疗代替。绒癌常用的药物：5-氟脲嘧啶（5-Fu）、更生霉素(ACD)、6-巯基嘌呤（6-MP）、氨甲喋呤（MTX）、抗瘤新芥、瘤可宁（CLB）等。国外近年来用顺铂（DDP）、阿霉素（ADM）及鬼臼乙叉甙（VP-16），提高了晚期耐药病人的疗效。药物选择应根据病人的具体情况，可采用单独使用5-氟脲嘧啶（5-Fu）或多种药联合化疗。
     （1）心理护理：对于绒癌患者尤为重要，因为大多数患者为生育年龄妇女，思想顾虑大，怕影响生育，对预后悲观失望，尤其初孕病人思想包袱更沉重，甚至痛不欲生。应采取各种形式因势利导，医护人员给病人定期讲有关绒癌的基本知识及如何配合治疗。组织病人之间的交流，请已治愈的绒癌病人，以亲身感受和经历，讲授如何战胜疾病，这种方法病人易接受而且非常奏效，常可事半功倍地增强了病人治疗信心。
       （2）化疗反应的护理：
     ①口腔护理：更生霉素、5-氟脲嘧啶（5-Fu）是绒癌首选药物，极易引起口腔炎和口腔溃疡高达30～40%，使病人疼痛难忍，进食困难，可作口腔分泌物的细菌培养和测PH值，根据PH值来选择抗生素和漱口液。PH值高时多为细菌感染，应用2%硼酸液擦洗和漱口，PH低时多为霉菌感染，应用4%碳酸氢钠擦洗并用制霉菌素外涂，但不可滥用抗生素，否则加重和诱发霉菌感染和口腔溃疡。
      ②各种出血倾向的观察：长期用化疗药物会引起骨髓抑制、血象下降，应给予保护性隔离，预防感染、防止并发症。
        ③胃肠道反应：病人常出现食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，给予及时处理。
       ④静脉血管保护：长期化疗的病人，一定要保护好血管，原则从远心端向近心端静脉注射起，要固定好，预防药物外溢。
     （3）**出血护理：绒癌多见于**转移，转移瘤为单个或多发，大多合并破溃出血，可导致大出血、估克死亡。当发现病人**出血时，应用长纱条填入**压迫止血。因填塞时间长，易于发生感染，要严密观察病人的体温、脉搏变化，每日更换一次填塞纱条，并用生理盐水或新洁尔灭擦洗外阴，以免造成感染，并给予留置尿管，卧床休息。
  （1）治疗出院后的病人应定期随诊，继续观察有无复发，一般在3个月，9个月应随诊一次，以后每年一次，主要查尿妊娠试验及肺部X线拍片，如可疑及早行第二次治疗。
     （2）做好“三早”工作，如果能早期发现、早期诊断、早期治疗，其预后是完全不同的，对良性葡萄胎以及流产、足月产者，临床发现有不正常的流血现象，即进行各种检查，要经常警惕有发生滋养叶细胞肿瘤的可能。

[ 本帖最后由 鱼er 于 2006-3-31 05:37 编辑 ]

波*

1、病人存在的主要护理诊断和相关护理措施？
a、疼痛，与胸莫炎有关，护理措施：禁食水、必要时胃肠减压，并保持胃管通畅，安置病人于舒适的**
b、潜在的体液不足，与禁食、炎性渗出有关。护理措施：根据医嘱补充液体，观察血压、尿量等指征，及时发现病情变化
c、有感染的危险，于免疫力低下有关。
d、营养失调（低于机体需要量），与纳差及高消耗高代谢有关。
e、知识缺乏。护理措施：做好宣教，使病人积极配合治疗护理
f、焦虑或恐惧.与对疾病的治疗过程和预后缺乏了解有关系。护理措施：做好心理护理，及时讲解各种操作及处理的必要性，鼓励病人树立战胜疾病的信心。
g　**不规则流血　与血管脆性增大有关　　输液止血

２绒癌最佳治疗手段是什么？缓解后定期复查需要做哪些检查？
最佳治疗手段为化疗！
缓解后主要查尿妊娠试验（HCG)，及肺部X线拍片！

[ 本帖最后由 鱼er 于 2006-3-31 05:38 编辑 ]