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还是临床经验少啊
我因为大学毕业直接考研，所以临床经验少，三年多前读研二的
时候，有一天我在神经科病房值夜班。我在办公室祈祷着晚上病人不
要出什么事。回值班室睡觉前（大概晚11点左右）我又到病房转了一
圈，看病人都已经睡了，没有事情，我也就安心睡了。睡得正香时被
一阵急促的敲门声吵醒，一个小护士隔着门着急地对我说：有个病人
癫痫发作了。我迅速穿好衣服就赶紧跑向病房，到那儿一看，发作已
经停止了。拿来病历一看，是个老病号，患癫痫已有好几年了。正考
虑如何处理，病人又开始发作，我一看这种情况以前没有遇见过，记
得书上写要给予氯硝安定静滴，但自己没把握，于是赶紧叫老总（住
院总医师）。老总来看后说给予氯硝安定肌注，可是效果并不好，病
人后来又有几次发作。到早晨上班时，主治医生说怎么没有静滴？我
这才后悔，为什么当初不相信自己呢。不知道刚刚上临床的同道们有
没有类似的经历，真是记忆深刻呀！
不要跟着别人的诊断走
患者男性，70岁，20天前晨练时出现头晕，视物晃动，站立行走
不能，呕吐，休息后缓解。近5天加重，每天发作3～4次。既往糖尿
病史12年，高血压病史10余年，右目白内障手术史两年，右肺结核病
史两年。尿常规检查：酮体、蛋白、潜血阳性。门诊医生考虑神经病
变，以椎基底动脉供血不足收入我科。20天前肺平片显示：右上肺锁
骨下第2肋间中外带不规则斑片状阴影，边缘不清。既往肺片均报右
上浸润型肺结核。
给这个病人查体时，我就感觉不像是血管病引起的呕吐。他呕吐
得特别明显，但睁着眼睛，不像脑缺血患者发作时常见的视物旋转、
闭目、呕吐。当时我心理就想：可能是系统性疾病引起的眩晕。于是
根据肺部阳性体征作肺B超及肺CT，结果回报：右肺胸腔积液、右肺
不张。胸水常规检查提示为渗出液，镜检找到极少量增生活跃细胞。
请胸外科会诊，考虑为癌性积液。于是对症治疗，闭式引流。患者7
天后出现左侧偏瘫，12天后出现昏迷，颅脑CT示脑转移瘤，治疗无效
死亡。
体会：
1.一定要详查病人，如果当时跟着门诊医生的诊断，见眩晕呕吐
就认为是血管病，不做基本查体，就难以发现有价值的体征，造成误
诊。
2.专科医生应当一专多能，也要了解全科医学的基本知识，才能
成为一个好的临床医生。
3.树立整体观。我体会中医学的整体观可以很好地指导临床，从
整体分析病人的症状、体征及各种检查结果。
一个令人不解的病例
记得原来在湘雅二院儿科实习时，碰到一个少见病例，叫做“兽
皮样痣”。那个小男孩大概九岁，全身都长满了一种黑色的东西，稍
稍隆起，直径一般都不超过3cm，像一个个不规则的按钮，表面还有
两三厘米长的毛。奇怪的是，孩子这次住院不是因为皮肤问题，而是
因为头疼。后经MRI扫描，发现大脑皮质广泛软组织改变，而且，脑
脊液常规亦发现颅压重度升高，吓得医生们赶紧拔针。当时他状况已
经很差了，惊厥频繁发作，总叫头痛，营养状况也很差。于是乎，教
授们猜测是皮肤的这个痣发生恶性变，侵犯到中枢神经。不知道师兄
师姐老师们怎么看这个问题？
我有个问题要请教
一例小儿突发原因不明的呼吸困难致心跳呼吸骤停。病史：
患儿，女，半岁，2天前扁桃体炎，发热、有气紧表现，当地门
诊给服用青霉素、茶碱、阿司匹林治疗。23小时前服用阿司匹林，呕
吐一次为胃内容物，突发呼吸困难，面色发绀，喘鸣明显，斜视，翻
白眼球。即送当地医院抢救，考虑气管异物，给予拍背处理过程中，
患儿突然心跳骤停，即给予胸外心脏按压，同时行紧急气管切开支持
呼吸，整个过程持续约30分钟，有瞳孔散大经过（父母诉）。其后患
儿心律恢复，有自主呼吸，生命体征较平稳，意识不好。
17小时前转入我院急诊行气管插管，气管切开口缝合，纤支镜检
查，未发现异物。术后带气管插管入ICU，呼吸机支持呼吸。12小时
前患儿出现烦躁，自主呼吸快，四肢乱动，对呼唤反应差，***镇
静效果不好，心律快最高达180次/分，予中心静脉穿刺，监测循环功
能。治疗上予亚低温治疗，脑保护，补液，营养支持，抗感染，呼吸
机支持呼吸等。
胸片示：右肺中上野不透光影，心影左偏。
问题：
1.突发呼吸困难原因？异物？误吸？药物过敏致气管痉挛？
2.对于CPR术后10小时左右的病人的烦躁原因，与大脑缺氧过程
的关系？
说明一点，患儿第二天就清醒了，亚低温只用一天就停了，以后
就转出ICU，到华西妇产儿童医院继续治疗。在当地的CPR比较成功，
患儿的缺氧时间应该不长。 |
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发表于 2006-3-20 19:31
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