规培——优秀神内医生的起点（呼吸及重症医学篇）

踏**牛

开头先谈下轮转非本专业时的心态。有的同学觉得自己生是神内的人，轮转的这些科终非本专业，差不多应付下工作就行，没必要太精深。因此对该领域的专门书籍、指南、重要文献视而不见，顶多翻翻大学内科教材就应付了事。甚至如果轮转时临近规培考试，还一味地捧着神内的书复习备考（反过来内科同志转神经科也类似）。

但我们的从医生涯中，这是最好的接近心内、呼吸、神外、影像的专业人士，以及前沿进展的机会了。一旦离开这里，我们很难有动力去系统、规范的学习这方面的知识，很难持续关注这些领域的新进展、指南更新。轮转期间学到多少东西，直接影响未来几十年我们在这个方面的临床水平。从几十年从医生涯的维度看，这比轮转期间的考试重要多了。

写完这一段，我想起大学时代“选修课必逃、必修课选逃”的调侃。然而医生成长是马拉松，所有的经历都是必修课，逃一节就多个空白，未来要么吃亏要么需要额外花时间补上。

其实最开始我是想用一篇文章来总结自己规培轮转的体验，没想到拖成了三篇。正好，回忆的细一些，怀念那逝去的青春。

呼吸也是很有料的科室，在我们医院，还加上重症医学（RCU），我一共度过了充实的4个月。总结下，轮转呼吸和重症医学科可以有以下几大收获：

1. 系统、规范地学习抗生素的使用。

呼吸科是全院讲抗生素最专业的科室。一是相关讲课多，二是实践机会多，病房里面各种抗生素、抗真菌药、抗结核药都有机会见识，观察使用指征、禁忌证、副作用。

我在里这养成了重视寻找病原学证据的观念。第一步，根据既往的经验和研究证据，经验性抗感染治疗，可疑菌种都覆盖到，同时马不停蹄留取标本、送检寻找病原学证据；第二步，待病原学检查回报，再根据菌种和药敏结果选择更具针对性的抗生素。

神经科是院内获得性肺炎的重灾区，另外中枢神经系统感染也不少见。在神经科，除了常见菌种有所不同外，我们还要对哪些药易过血脑屏障、哪些不易过血脑屏障了如指掌。转科时用心打好基础，日后自己管病人心里有数更靠谱。另外，呼吸科预防院感的意识通常比神经科强，值得学习。

2. 重症医学的轮转也让我收获颇丰。

一大感激是系统地学习了呼吸机的相关知识，回科后在处理重症肌无力等神经肌肉疾病和重症脑血管病、脑炎、癫痫持续状态等致呼吸衰竭、机械通气时有了底气。转科时，身处的环境使得我可以静下心来从图书馆借来几本呼吸机的书，对照着组里的患者，安心阅读。当时的上级医生很nice，指着监护室的呼吸机说，这些机器你都可以摆弄，只是注意动之前记下参数，不要搞乱了就行。我得以在不同品牌的有创、无创呼吸机间穿梭，体会各自的特点，如何达到最好的效果。

二是积累经验，培养好习惯。以后面对重症患者，多了些镇定，可以兼顾患者多系统状况，综合分析。这种全局观的思维方式很宝贵。例如老年重症患者，常常出现肾功能不全，一定要养成计算肌酐清除率的习惯，小心地调整药量；危重患者自我平衡水、电解质能力较差，出入量、电解质的出入也要精确了解；能量的消耗与营养的摄入同样需要平衡。患者预后好坏，有时成败就在这些细节。

3. 基本临床技能打牢基础。

因为神内患者肺炎多，胸肺的体格检查，特别是听诊，用处也很大。阅读胸片、胸CT的能力，对于日后从事神经内科也很重要。经常夜班，脑血管病患者心衰或者肺炎，需要拍个床旁胸片。此时来不及出正式报告，没点基础眼巴巴等会诊救援，恐怕也不是滋味。呼吸科也是掌握一些操作的好地方，扎血气、做胸穿、深静脉穿刺，都是实用技能。以后自己带组，下级住院医血气扎不出来，求救时要是没两把刷子，岂不是太没有面子了？

4. 还有些疾病易同时累及呼吸系统和神经系统。

我见到的韦格纳肉芽肿脑血管炎的患者就是在呼吸科见到的；见到的第一例感染性心内膜炎致脑栓塞，也是从外地因发热转到呼吸科来的。另外，预防肺栓塞也是瘫痪患者的重要任务，不再一一赘述。

时间过得好快，犹记得我在呼吸科值的第一个班。同事们下班走人后自己惴惴不安的样子，半夜被叫起来看监护室患者时的无措，终于熬到天亮的心安，仿佛发生在昨天。

规培期间，人也年轻，自己吃饱，全家不饿，物质上要求不高，科研上没有压力，和一群年龄相仿的小伙伴共同成长，是一段单纯而美好的学习经历。希望仍在规培中的医生朋友们，一方面抱怨归抱怨，另一方面学习的脚步不要停。用心付出，未来终有回报。

回忆，是为了更好的出发，加油！