【转帖】黄疸，肝大，腹水，肝功能减退（公布答案）

鱼***游

患者，女，49岁。因乏力，食欲差，黄疸3月，加重3日。于2003－8－21入院。
      患者3个月前不明原因开始出现乏力，食欲差，伴全身皮肤黄染及上腹部隐痛。2003－6－25在荆州某医院住院治疗。行CT扫描：肝脏增大。肝裂增宽，肝内胆管扩张，肝实质内见点状钙化影，脾肿大。意见为：轻度肝硬化，脾肿大。B超：肝肋下1.0CM.脾厚4.5CM子宫直肠窝积液。诊断为：慢性乙型病毒性肝炎。给予护肝，消除黄疸治疗。自觉症状稍好转。于7月4日出院。7月5日因上述症状加重而住入该院。彩超：肝实质回声增强，分布不均，肝内胆管显示清晰，门静脉内径 11CM，诊断为：戊型病毒性肝炎。给予相应治疗（具体不祥）,症状好转于7月17出院。1周前因受凉后又出现上述症状，并加重。伴午后低热（37.3-37.8）。而入本院。病程中无出现呕吐，黑便。
       患者25年前有肺结核病史，自述抗结核治疗后痊愈。否认其他病史。否认疫水接触史。无不良嗜好。
      体格检查：T37.5             p85bpm,   R16bpm,   BP13/10Kpa
神志清，全身粘膜重度黄染，无肝脏，蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大，心肺无异常。未见腹部静脉曲张。腹部软，肝左叶于肋下3CM可及，质韧，边缘锐利，有压痛及叩击痛，肝浊音界扩大，脾肋下未及。移动性浊音阳性。肠鸣音活跃，双下肢无水肿，神经系统检查正常。
     辅助检查：
血常规：HB62g/L,RBC3.58*10^12/L,WBC1.3*10^9/L,中性粒0.54,淋巴0.46
PLT62*10^9/L
尿，粪常规正常，粪便未找到血吸虫卵。
AFP阴性，
ALT148U/L,AST125U/L,总蛋白：62.0g/L，白蛋白23.4g/L,球蛋白38.6g/L.总胆红素279μmol/L   直接胆红素197  μmol/L  碱性磷酸酶95U/L。
乙型病毒性肝炎血清标志物阴性。
ESR25mmol/L.
腹水蛋白定性阳性，
X线：陈旧性肺结核。
彩超：肝左叶明显增大，脾大，存在大量腹水，但是肝内未见液性暗区。未见肝内囊性病变。


1．        初步诊断
2．        诊断依据
3．        鉴别诊断
4．        进一步检查
病例转自
《新医学》查房选录－－湖北鹤峰县中心医院  唐福朝，张正军，冉习志[/hide]

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-3-21 17:39 编辑 ]

鱼***游

欢迎大家积极讨论.自己的讨论结果请给予加密
加密办法：[hide=1改成100分]您的回答[/hide]
强调一下，必需写出诊断依据
过于简单的回复，即使答案是正确的，也不能加分

没**～

【初步诊断】肝结核

【诊断依据】肝结核的临床表现缺乏特异性，且常被肝外结核的症状所掩盖，临床诊断十分困难，多数病例通过肝穿刺活组织检查，诊断性腹腔镜或剖腹探查，甚至尸体解剖才能做出诊断。临床上凡遇有原因不明的长期发热，伴有进行性肝脏肿大，持续性肝区疼痛及压痛者要警惕肝结核的可能性；如果同时伴有贫血，球蛋白增加，碱性磷酸酶增高及血沉加速者，应及时进行肝穿刺活组织检查，必要时应更换多个部位穿刺，如果系肝脓肿，抽出物为稀薄类巧克力色液体，内有白色坏死物者，应涂片进行抗酸染色，查结核杆菌，同时作结核杆菌培养。个别病例，高度怀疑肝结核，但未能得到病理学或细菌学证实者，可行诊断性治疗，即进行抗结核化疗4~8周，如果临床情况明显改善，有利于肝结核的诊断。

【 鉴别诊断】肝炎、伤寒、疟疾、希氏杆菌病、肝包囊虫病、肝脏肿瘤等。

【进一步检查】结核菌素试验，染料排泄试验，MRI，穿刺抽出物涂片、找抗酸杆菌，结核杆菌培养，肝穿刺活组织检查，诊断性腹腔镜或剖腹探查。[/hide]

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-3-21 17:26 编辑 ]

流*浪

]1.初步诊断:
肝结核,肝功能失代偿,低白蛋白血症,胆淤性黄疸.贫血(重度,考虑营养不良性贫血)
2.诊断依据:
a.患者，女，49岁。
b.主要症状:乏力，食欲差，黄疸,上腹部隐痛,午后低热（37.3-37.8);
c.既往史:25年前有肺结核病史;
d.体格检查：T37.5             p85bpm,   R16bpm,   BP13/10Kpa
神志清，全身粘膜重度黄染，无肝脏，蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大，心肺无异常。未见腹部静脉曲张。腹部软，肝左叶于肋下3CM可及，质韧，边缘锐利，有压痛及叩击痛，肝浊音界扩大，脾肋下未及。移动性浊音阳性。肠鸣音活跃，双下肢无水肿，神经系统检查正常。
e. 辅助检查：
血常规：HB62g/L(下降),RBC3.58*10^12/L,WBC1.3*10^9/L,中性粒0.54,淋巴0.46(稍高)
PLT62*10^9/L(下降,凝血功能可能不好)
尿，粪常规正常，粪便未找到血吸虫卵。
AFP阴性，
ALT148U/L,AST125U/L,总蛋白：62.0g/L，白蛋白23.4g/L,球蛋白38.6g/L.总胆红素279μmol/L   直接胆红素197  μmol/L  碱性磷酸酶95U/L。
乙型病毒性肝炎血清标志物阴性。
ESR25mmol/L.
腹水蛋白定性阳性，
X线：陈旧性肺结核。
彩超：肝左叶明显增大，脾大，存在大量腹水，但是肝内未见液性暗区。未见肝内囊性病变。
(外院检查:行CT扫描：肝脏增大。肝裂增宽，肝内胆管扩张，肝实质内见点状钙化影，脾肿大。意见为：轻度肝硬化，脾肿大。B超：肝肋下1.0CM.脾厚4.5CM子宫直肠窝积液;彩超：肝实质回声增强，分布不均，肝内胆管显示清晰，门静脉内径 11CM.)
3.鉴别诊断:
a.肝硬化失代偿期(该患者肝硬化不可排除,有腹水,脾大,低白蛋白血症等,可做胃镜检查看有无食管胃底静脉曲张,这两者还真不好鉴别,可问下病史看有无肝炎、饮酒或血吸虫等病史.必要时肝穿病检！);
b.肝癌(腹部B超,CT,AFP,有乙肝,进食霉变食物等病史)等.
4.进一步检查:
a.PPD试验;
b.腹穿送检腹水(腹水性质渗出?漏出?查抗酸杆菌等);
c.凝血三项;
d.腹部B超，CT;
e.必要时可做肝穿刺活检.
建议:了解下当地流行病学资料(血吸虫，阿米巴，结核等)!
[/hide]完！

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-3-21 17:27 编辑 ]

必**容

]初步诊断：
肝结核

诊断依据：
引起黄疸常见于：传染病，肝胆疾病，溶血……
从楼主所给的资料看：我存在很多疑问：乙型病毒性肝炎血清标志物阴性，荆州某医院怎么诊断为：慢性乙型病毒性肝炎？那戊型病毒性肝炎呢？CT：肝内胆管扩张，（结石？寄生虫？肿瘤等？）彩超：肝内胆管显示清晰？好象有点矛盾！！！

结合病史，我考虑的依据：
乏力，食欲差，黄疸3月，加重3日，伴上腹部隐痛                 既往有肺结核病史
T37.5  ，肝左叶于肋下3CM可及，质韧，边缘锐利，有压痛及叩击痛，肝浊音界扩大，脾肋下未及，移动性浊音阳性。肠鸣音活跃。
血常规：HB62g/L ，WBC1.3*10^9/L,中性粒0.54,淋巴0.46， PLT62*10^9/L
尿，粪常规正常，粪便未找到血吸虫卵
AFP阴性，ALT148U/L,AST125U/L,总蛋白：62.0g/L，白蛋白23.4g/L,球蛋白38.6g/L.总胆红素279μmol/L   直接胆红素197  μmol/L  碱性磷酸酶95U/L。  ESR25mmol/L.  
乙型病毒性肝炎血清标志物阴性。
腹水蛋白定性阳性，
X线：陈旧性肺结核。
彩超：肝左叶明显增大，脾大，存在大量腹水，但是肝内未见液性暗区。未见肝内囊性病变。

鉴别诊断：
病毒性肝炎

进一步检查：
肝穿刺活检[/hide]

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-3-21 17:27 编辑 ]

小*猪

初步诊断１肝硬化（失代偿期）２自发性腹膜炎（结核性？细菌性？）

  诊断依据１患者，女，49岁。因乏力，食欲差，黄疸3月，加重3日。　　　　　　
　　　　２有乙肝以及戊型病毒性肝炎病史．有受凉后低热．患者25年前有肺结核病史，自述抗结核治疗后痊愈。
　　　　３体格检查：T37.5  全身粘膜重度黄染．肝左叶于肋下3CM可及，质韧，边缘锐利，有压痛及叩击痛，肝浊音界扩大，脾肋下未及。移动性浊音阳性。
　　　　４CT扫描轻度肝硬化．彩超：肝实质回声增强，分布不均．血常规：HB62g/L,RBC3.58*10^12/L,WBC1.3*10^9/L,中性粒0.54,淋巴0.46ALT148U/L,AST125U/L,总蛋白：62.0g/L，白蛋白23.4g/L,球蛋白38.6g/L.总胆红素279μmol/L   直接胆红素197  μmol/L  碱性磷酸酶95U/L。腹水蛋白定性阳性．X线：陈旧性肺结核。彩超：肝左叶明显增大，脾大，存在大量腹水．AFP阴性
鉴别诊断：１原发性肝癌２及继发性肝癌３肝脓肿４急性肝炎

进一步检查：１肿瘤标志物２肝炎标志物３免疫功能检查４腹水常规检查以及细菌培养，找结核菌以及癌细胞．５肝穿刺活检．６ＰＰＤ试验等
谢谢！！！[/hide]

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-3-21 17:28 编辑 ]

命*

[hide=100]1. 初步诊断:肝硬化(失代偿期)  腹腔积液   陈旧性肺结核
2. 诊断依据:肝左叶明显增大，脾大，存在大量腹水，但是肝内未见液性暗区,ALT148U/L,AST125U/L,总蛋白：62.0g/L，白蛋白23.4g/L,球蛋白38.6g/L.总胆红素279μmol/L   直接胆红素197  μmol/L  碱性磷酸酶95U/L
3.进一步检查:结核检查  是否肝胆管阻塞血液病诊疗常规

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-3-21 17:29 编辑 ]

基****6

初步诊断：原发性肝ＣＡ，结核性腹膜炎，陈旧性肺ＴＢ，中度贫血．依据：午后低热（37.3-37.8）。全身粘膜重度黄染，腹部软，肝左叶于肋下3CM可及，质韧，边缘锐利，有压痛及叩击痛，肝浊音界扩大，脾肋下未及。移动性浊音阳性。肠鸣音活跃．血常规：HB62g/L,RBC3.58*10^12/L,WBC1.3*10^9/L,中性粒0.54,淋巴0.46，PLT62*10^9/L，ALT148U/L,AST125U/L,总蛋白：62.0g/L，白蛋白23.4g/L,球蛋白38.6g/L.总胆红素279μmol/L   直接胆红素197  μmol/L  碱性磷酸酶95U/L。乙型病毒性肝炎血清标志物阴性。ESR25mmol/L.腹水蛋白定性阳性，Ｘ线：陈旧性肺结核。彩超：肝左叶明显增大，脾大，存在大量腹水，但是肝内未见液性暗区。未见肝内囊性病变。鉴别：肝硬化，病毒性肝炎．进一步检查：ＣＥＡ等．][/hide]

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-3-21 17:30 编辑 ]

风**我

初步诊断
1伤寒
2伤寒性肝炎
3陈旧性肺结核
诊断依据
1T37.5             p85bpm提示相对缓脉
2WBC1.3*10^9/
3CT扫描：肝脏增大。肝裂增宽，肝内胆管扩张，肝实质内见点状钙化影，脾肿大。意见为：轻度肝硬化，脾肿大。
4全身粘膜重度黄染，ALT148U/L,AST125U/L,总蛋白：62.0g/L，白蛋白23.4g/L,球蛋白38.6g/L.总胆红素279μmol/L   直接胆红素197  μmol/L  碱性磷酸酶95U/L。
5X线：陈旧性肺结核
鉴别诊断
1病毒性肝炎
2胆囊炎
3胆囊结石，胆管结石
进一步检查
做肥达氏反应，做血，便培养查伤寒杆菌，必要时做骨髓培养查伤寒杆菌。[/hide]

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-3-21 17:29 编辑 ]

青**水

诊断：1、肝硬化失代偿期2、陈旧性肺结核；依据：1、肝炎等肝硬化形成因素的有关病史；2、有肝功能减退和门静脉高压的临床症状；3、肝功能试验阳性，脾肿大门静脉扩张腹水等。进一步检查：肝活检见假小叶形成是最可靠的证据；鉴别诊断；1、与表现为肝肿大的疾病鉴别，如慢性肝炎，原发性肝癌等；2、与引起腹水和腹部胀大的疾病鉴别，如腹膜炎、巨大卵巢囊肿等；3、与肝硬化并发症鉴别，如上消化道出血、肝性脑病及功能性肾衰竭鉴别。[/hide]

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-3-21 17:30 编辑 ]

苏*生

]一,初步 诊断
      肝硬化,肝功能失代偿期
二，诊断依据
　１，女性，４９岁，出现乏力，食欲差，伴全身皮肤黄染及上腹部隐痛．
　２，肝左叶于肋下3CM可及，质韧，边缘锐利，有压痛及叩击痛，肝浊音界扩大，说明肝脏增大．
　３，彩超：肝实质回声增强，分布不均，肝内胆管显示清晰，门静脉内径 11CM，
　４，总蛋白：62.0g/L，白蛋白23.4g/L,球蛋白38.6g/L.说明Ａ＼Ｇ倒置
　５，HB62g/L,RBC3.58*10^12/L,WBC1.3*10^9/L,中性粒0.54,淋巴0.46．PLT62*10^9/L说明由于营养不良，吸收障碍，及脾功能亢进引起的．
　６，Ｂ超：存在大量腹水．
总上所述可以诊断为，肝硬化，失代偿期．
三，鉴别诊断
　１，肝癌，因没有发现占位，等．
　２，因有腹水，应于心衰，肾衰，等引起的相鉴别，不难的因没有这些症状，
四，进一步检查
　１，肝ＣＴ　，再次查找是否有占位，
　２，腹水，抽腹水定性，
　３，做血常规，注意血小板，可能引起出血的
　４，查肝功能，注意保肝[/hide]

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-3-21 17:31 编辑 ]

l****8

1．        初步诊断
（1）转移性肝癌     （2）脾肿大
2．        诊断依据彩超：肝实质回声增强，分布不均，肝内胆管显示清晰，门静脉内径 11CM，诊断为：戊型病毒性肝炎。给予相应治疗（具体不祥）,症状好转于7月17出院。1周前因受凉后又出现上述症状，并加重。伴午后低热（37.3-37.8）。而入本院。病程中无出现呕吐，黑便。体格检查：腹部软，肝左叶于肋下3CM可及，质韧，边缘锐利，有压痛及叩击痛。AFP阴性，腹水蛋白定性阳性，彩超：肝左叶明显增大，脾大，存在大量腹水

3．        鉴别诊断    （1）原发性肝癌    （2）肝良性肿瘤
4．        进一步检查    （1）甲胎蛋白测定   （2）CT    （3）肝穿刺活检[/hide]

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-3-21 17:37 编辑 ]

想**医

1.          初步诊断:可能考虑为肝结核
2．        诊断依据:乏力，食欲差，黄疸,午后低热,有肺结核病史,肝左叶于肋下3CM可及，质韧，边缘锐利，有压痛及叩击痛，肝浊音界扩大，行CT扫描：肝脏增大。肝裂增宽，肝内胆管扩张，肝实质内见点状钙化影，脾肿大
3．        鉴别诊断:肝脏肿瘤,肝脓肿、壶腹癌和肝包虫病
4．        进一步检查:肝穿刺活组织检查,诊断性腹腔镜或剖腹探查[/hide]

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-3-21 17:38 编辑 ]

随**扬

1、初步诊断：肝结核、慢性肝硬化。
2、诊断依据：（1）患者，女，49岁；（2）乏力，食欲差，黄疸3月；伴午后低热（37.3-37.8）病程中无呕吐，黑便；（3）25年前有肺结核病史，自述抗结核治疗后痊愈；（4）全身粘膜重度黄染，无肝脏，蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大，未见腹部静脉曲张。腹部软，肝左叶于肋下3CM可及，质韧，边缘锐利，有压痛及叩击痛，肝浊音界扩大，脾肋下未及。移动性浊音阳性。肠鸣音活跃，双下肢无水肿。（5）血常规：HB62g/L，RBC3.58*10^12/L，WBC1.3*10^9/L，中性粒0.54，淋巴0.46，PLT62*10^9/L；尿，粪常规正常，粪便未找到血吸虫卵；AFP阴性，ALT148U/L，AST125U/L，总蛋白：62.0g/L，白蛋白23.4g/L,球蛋白38.6g/L，总胆红素279μmol/L ，直接胆红素197  μmol/L  碱性磷酸酶95U/L；乙型病毒性肝炎血清标志物阴性；ESR25mmol/L；腹水蛋白定性阳性；X线：陈旧性肺结核；彩超：肝左叶明显增大，脾大，存在大量腹水，但是肝内未见液性暗区。未见肝内囊性病变。
3、鉴别诊断：慢性乙型病毒性肝炎、肝肿瘤、胆结石、肝吸虫病。
4、进一步检查：B超下穿刺活检或腹腔镜下肝组织活检，并作组织培养，抗酸染色。[/hide]

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-3-21 17:38 编辑 ]

清*

一. 初步诊断
   1.肝结核
   2.贫血
   3.低血小板血症。
   4.轻度肝硬化。
二.诊断依据
   1.病人有结核病一般表现： 乏力，食欲差，伴午后低热（37.3-37.8）。
   2.行CT扫描：肝脏增大。肝裂增宽，肝内胆管扩张，肝实质内见点状钙化影，脾肿大。说明原发的结核病灶已经钙化，纤维化，
   3.存在结核病既往史：患者25年前有肺结核病史，自述抗结核治疗后痊愈。否认其他病史。否认疫水接触史。无不良嗜好。X线：陈旧性肺结核。
  4.血常规：HB62g/L,RBC3.58*10^12/L,WBC1.3*10^9/L,中性粒0.54,淋巴0.46 PLT62*10^9/L。证明有贫血，低血小板血症表现。系结核病引起的即发性消耗。
  5.行CT扫描：意见为：轻度肝硬化，脾肿大。肝左叶于肋下3CM可及，质韧，边缘锐利，有压痛及叩击痛，肝浊音界扩大，脾肋下未及。移动性浊音阳性。
  6.总胆红素279μmol/L   直接胆红素197  μmol/L  碱性磷酸酶95U/L。ESR25mmol/L.
与肝脏实质受损，肝脏急剧肿大及肉芽肿或肝内胆管阻塞有关。
  7.乙型病毒性肝炎血清标志物阴性。无肝脏，蜘蛛痣，未见腹部静脉曲张。排除乙肝。
三.鉴别诊断
肝结核的临床表现缺乏特异性，且常被肝外结核的症状所以掩盖，临床诊断十分困难，需要与一下疾病鉴别：
   1.肝炎
   2.伤寒
   3.越疾
   4.布鲁菌病
   5.肝囊虫病
四.进一步检查
   1.化验肝炎病全套   结核菌素试验。
   2.多部位肝组织穿刺活检，查找抗酸杆菌，同时送结核菌培养。
   3.肥达试验
   4.跀原虫检测
   5.诊断性应用抗结核药物2周。[/hide]

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-3-21 17:33 编辑 ]

晴***天

1.诊断:肝硬化.
2.依据:患者临床表现乏力,食欲差,全身皮肤黄染伴上腹隐痛.可定位肝的病变.体检肝左叶肋下可及,有压痛,叩击痛,肝浊音界扩大,移动性浊音阳性.再加上各实验室指标,彩超等提示大量腹水.故可诊断.[/hide]

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-3-21 17:36 编辑 ]

春*茗

诊断：1。胆汁淤积型肝硬化   2。病毒性肝炎肝硬化？
                          诊断依据：1：白蛋白23.4g/L,球蛋白38.6g/L，白/球倒置，2：ALT148U/L,AST125U/L，总胆红素279μmol/L   直接胆红素197  μmol/L  碱性磷酸酶95U/L。3：HB62g/L,RBC3.58*10^12/L,WBC1.3*10^9/L,中性粒0.54,淋巴0.46，PLT62*10^9/L肝脏内可分泌**，当肝硬化后可引起**的减少而引起的一个贫血及红细胞减少，及血小板的减少，，4：CT示：肝脏增大。肝裂增宽，肝内胆管扩张，肝实质内见点状钙化影，脾肿大。肝左叶明显增大，脾大，存在大量腹水，这也是一个肝硬化的表现，
鉴别诊断：1。肝结核    2。肝Ca  3。胰腺Ca  4。结核性腹膜炎
进一步检查：1。肝活检，2。腹水培养  3。骨髓检查   4。ERCP
[/hide]

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-3-21 17:35 编辑 ]

l****6

诊断，1：肝结核并发结核性腹膜炎，2：肝硬化并腹水，
依据：1：患者25年前有肺结核病史2：不明原因开始出现乏力，食欲差3：伴午后低热（37.3-37.8）4：肝左叶于肋下3CM可及，质韧，边缘锐利，有压痛及叩击痛，ALT148U/L,AST125U/L,总蛋白：62.0g/L，白蛋白23.4g/L,球蛋白38.6g/L.总胆红素279μmol/L   直接胆红素197  μmol/L  碱性磷酸酶95U/L。腹水蛋白定性阳性，脾大，存在大量腹水，但是肝内未见液性暗区。
       鉴别诊断：1：慢性肝炎肝硬化并腹水，2：肝癌。3：胰腺癌，肝裂增宽，肝内胆管扩张。
       进一步检查：1。腹水常规加培养，2：肝活检。3。ERCP。4。骨髓检查。[/hide]

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-3-21 17:41 编辑 ]

杏**春

1．        初步诊断
          (1)肝硬化腹水.(2)缺铁性贫血.(3)阻塞性黄疸原因待查.

2．        诊断依据
          (1)肝脏增大。肝裂增宽，肝内胆管扩张，肝实质内见点状钙化影，脾肿大
          (2)肝左叶于肋下3CM可及，质韧，边缘锐利，有压痛及叩击痛，肝浊音界扩大
         (3)移动性浊音阳性
         (4)HB62g/L,RBC3.58*10^12/L,WBC1.3*10^9/L,中性粒0.54,淋巴0.46
PLT62*10^9/L
         (5)ALT148U/L,AST125U/L,总蛋白：62.0g/L，白蛋白23.4g/L,球蛋白38.6g/L.总胆红素279μmol/L   直接胆红素197  μmol/L  碱性磷酸酶95U/L。
          (6) 肝左叶明显增大，脾大，存在大量腹水，  

3．        鉴别诊断
         (1)胰腺疾病.(2)妇科恶性肿瘤转移.
4．        进一步检查
           最好做肝活检.胆管造影.胰腺CT扫描.[/hide]

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-3-21 17:36 编辑 ]

清*怡

1．  初步诊断
答:肝结核，肝硬化失代偿期待排。

2．  诊断依据
答:
     1、女，49岁。25年前有肺结核病史，近3月来出现乏力、食欲  差、午后低热。伴黄疸，肝大，腹水，肝功能减退。
     2、PE：T37.5     全身粘膜重度黄染，腹部软，肝左叶于肋下3CM可及，质韧，边缘锐利，有压痛及叩击痛，肝浊音界扩大。移动性浊音阳性。肠鸣音活跃。
     3、CT扫描：肝脏增大。肝实质内见点状钙化影，脾肿大。
彩超：（7月4）肝实质回声增强，分布不均，肝内胆管显示清晰，门静脉内径 11CM 。（8月）肝左叶明显增大，脾大，存在大量腹水，肝内未见液性暗区。
血常规：HB62g/L,RBC3.58*10^12/L,WBC1.3*10^9/L,中性粒0.54,淋巴0.46 PLT62*10^9/L
ALT148U/L,AST125U/L,总蛋白：62.0g/L，白蛋白23.4g/L,球蛋白38.6g/L.总胆红素279μmol/L   直接胆红素197  μmol/L  碱性磷酸酶95U/L。
乙型病毒性肝炎血清标志物阴性。
腹水蛋白定性阳性。
X线：陈旧性肺结核。

3． 鉴别诊断
答：肝硬化失代偿期待排，肝脓肿、肝癌、肝炎等。

4．  进一步检查
答：肝穿刺活检、结核菌素(ＰＰＤ)试验。[/hide]

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-3-21 17:35 编辑 ]

[****]

晚辈试试:
]初步诊断:1.病毒性肝炎(慢性重度) ?     2.自身免疫性肝炎?
诊断依据:

首先鉴别黄疸性质,晚辈觉得是肝细胞性黄疸,依据:ALT148U/L,AST125U/L,白蛋白23.4g/L,球蛋白38.6g/L.总胆红素279μmol/L   直接胆红素197  μmol/L  碱性磷酸酶95U/L。彩超：肝实质回声增强，分布不均，肝内胆管显示清晰.

然后寻找肝细胞性黄疸原因,根据病史及辅助检查晚辈觉得可能是以上两种情况所致的.依据:患者，女，49岁,乏力，食欲差，黄疸3月，加重3日,神志清，全身粘膜重度黄染,腹部软，肝左叶于肋下3CM可及，质韧，边缘锐利，有压痛及叩击痛，肝浊音界扩大,血常规：HB62g/L  WBC1.3*10^9/L   淋巴0.46 ,PLT62*10^9/L,ALT148U/L,AST125U/L,总蛋白：62.0g/L，白蛋白23.4g/L,球蛋白38.6g/L.总胆红素279μmol/L   直接胆红素197  μmol/L  碱性磷酸酶95U/L.

鉴别诊断:
急性黄疸型肝炎,亚急性重症肝炎,淤胆型肝炎.
肝硬化(无肝脏，蜘蛛痣,病程中无出现呕吐，黑便,门静脉内径 11CM,质韧，边缘锐利).
肝癌(AFP阴性).
胆曩疾病,肝外疾病.

进一步检查:
GGT和胆固醇
PTA和胆碱酯酶
丙,丁,戊型肝炎病毒抗原和抗体检查
免疫学检查,抗核抗体,抗平滑肌抗体等.(自身免疫性肝炎?)
B超检查胆曩部.[/hide]

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-3-21 17:33 编辑 ]

小**长

]初步诊断：肝结核

诊断依据：1 肺结核病史  2 乏力，食欲差，伴全身皮肤黄染及上腹部隐痛3月，1周前因受凉后又出现上述症状，并加重。伴午后低热（37.3-37.8）。3 CT扫描：肝实质内见点状钙化影，脾肿大。 4 肝功异常，乙型病毒性肝炎血清标志物阴性。5 彩超：肝左叶明显增大，脾大，存在大量腹水，但是肝内未见液性暗区。未见肝内囊性病变。

鉴别诊断：1 慢性乙型病毒性肝炎：乙型病毒性肝炎血清标志物阴性。排除
                  2 戊型病毒性肝炎：肝左叶于肋下3CM可及，质韧，边缘锐利，有压痛及叩击痛，肝浊音界扩大。戊型病毒性肝炎不发展为肝硬化，排除

进一步检查：1结核杆菌培养  2肝穿刺活检[/hide]

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-3-21 17:34 编辑 ]

l****z

诊断：黄疸原因待查：1、肝硬化（胆汁淤积性），肝静脉阻塞综合  症？2、肝癌 3、病毒性肝炎。
            脾功能亢进
            陈旧性肺结核
依据：1、乏力，食欲差，黄疸3月
            2、行CT扫描：肝脏增大。肝裂增宽，肝内胆管扩张，肝实质内见点状钙化影，脾肿大。门静脉内径 11CM
           3、肝功异常、血象提示3系低----脾亢、以间接胆红素升高为主
鉴别：须排除以下疾病：
           1、胰腺肿瘤、2、血液系统疾病，如溶血性贫血、淋巴瘤，传染性单核细胞增多症、恶组。败学症（无发热不支持）等
需进一步查：肝MRI，复查AFP，AFU，必要事骨穿，血培养，腹水的检查（包括腹水肿瘤标志物，ADA，找瘤细胞，培养，找抗酸杆菌等），余病毒性肝炎检测。[/hide]

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-3-21 17:33 编辑 ]

鱼***游

谢谢各位的参与及精彩发言
病例最后确诊为肝结核
复查ＣＴ病变呈环状增强，中心低密度呈干酪样坏死灶．
ＰＰＤ阳性
肝炎各型血清标志物均阴性
复查ＡＦＰ阴性
肝穿刺确诊为肝结核
给予抗结核，氧氟沙星，异烟肼，乙胺丁淳，吡啨酰胺，以及保护肝脏治疗后症状逐日好转．

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-3-21 17:55 编辑 ]

[****]

长见识了,呵呵!!!!!!

机*人

多谢斑竹，支持这样的讨论，向高手们致敬！！

机*人

多谢斑竹，支持这样的讨论，向高手们致敬！！

鱼***游

原帖由 [学医不止] 于 2006-3-21 11:41 发表
晚辈试试:
]初步诊断:1.病毒性肝炎(慢性重度) ?     2.自身免疫性肝炎?
诊断依据:

首先鉴别黄疸性质,晚辈觉得是肝细胞性黄疸,依据:ALT148U/L,AST125U/L,白蛋白23.4g/L,球蛋白38.6g/L.总胆 ...

该患者病程长达3月，黄疸，肝功能持续异常，白蛋白少，肝脾肿大伴有腹水应该首先考虑病毒性肝炎慢性重症型。但是患者在在荆州某医院住院按照慢性乙型病毒性肝炎治疗而且乙型病毒性肝炎血清标志物阴性。结合病史，对于此症的可能性持怀疑态度，鉴别诊断有赖于病原学检查，可以检查各型病毒性肝炎血清标志物，以排除之。

鱼***游

原帖由 irstar216 于 2006-3-19 21:42 发表
诊断：1。胆汁淤积型肝硬化   2。病毒性肝炎肝硬化？
                          诊断依据：1：白蛋白23.4g/L,球蛋白38.6g/L，白/球倒置，2：ALT148U/L,AST125U/L，总胆红素279μmol/L   直接胆红素197  μmol/L ...

原发性胆汁淤积型肝硬化主要发生于中年女性，病理表现为肝内胆管非化脓性炎症破坏，从而导致胆汁淤积发生肝纤维化及肝硬化
辅助检查血清胆红素，胆固醇，碱性磷酸霉，IgM升高，伴有门脉高压的表现应该想到此病。虽然此患者碱性磷酸霉水平正常，但是不应该排除此病的可能，因此肝脏穿刺可以明确诊断。

鱼***游

原帖由 lixia12308 于 2006-3-15 19:50 发表
1．        初步诊断
（1）转移性肝癌     （2）脾肿大
2．        诊断依据彩超：肝实质回声增强，分布不均，肝内胆管显示清晰，门静脉内径 11CM，诊断为：戊型病毒性肝炎。给予相应治疗（具体不祥）,症状好转 ...

该患者有黄疸，肝区疼痛肝功能减退和肝脏增大，应该考虑到此病。虽然AFP阴性，但是仍然不能排除此诊断，需要多次反复的实验室检查，同时进行肝穿刺以资鉴别。