病历讨论（答案已出）

z****9

　　患者，女，35岁，突发性下腹痛痛3小时于2006年3月12月9PM入院。自述3小时前无明显诱因下出现下腹痛痛，呈持续性胀痛，无撕裂样疼痛。无头昏头痛，畏寒发热，胸闷心悸，腹痛腹泻现象，**无坠胀感。到私人诊所诊治，（具体用药不祥），无好转。遂来我院。神清，神差，二便正常。
月经史：平素月经规则，量中，色暗红，无血凝块，无痛经史，末次月经2月26　　日，经量与平时无异。白带不多，无异味。
婚姻及生育史：已婚，孕1产1，5年前在我院顺娩一活女婴，2个月后在我院行　　放环术。
个人史.过去史.家族史无异常
　　　　　　　　　　　　　　体格检查
　　生命体征平稳，心肺无异常．．．．．．妇科检查:腹肌软,子宫及膀胱区压痛,反跳痛明显。双附件区无异常。**通畅，宫颈光滑，宫颈举痛不明显。后窍窿稍饱满。后窍窿穿刺术，无液体抽出。
辅助检查：Ｂ超示膀胱子宫凹陷见１６MM乘53MM积液，双附件无异常。
请大家发表一下诊断意见，及相关的鉴别诊断。
谢谢！参与讨论格式：
病历分析：
诊断意见
处理意见：
问题解答：

[ 本帖最后由 彩虹 于 2006-3-30 07:25 编辑 ]

y****4

请楼主给足资料:月经史、妇检对子宫的描述，还有其他检查的结果。

l****6

Ｂ超示膀胱子宫凹陷见１６MM乘53MM积液，双附件无异常。真的是膀胱子宫凹陷吗,,,还是子宫直肠凹陷????
   考虑,,,1.盆腔脓肿形成,,,尚未液化.  2.盆腔包裹性积液...
      3.不排外黄体破裂,,,建议完善相关检查,,,再上传讨论...

5****0

原帖由 zwh899 于 2006-3-13 16:59 发表
　　患者，女，35岁，突发性下腹痛痛3小时于2006年3月12月9PM入院。自述3小时前无明显诱因下出现下腹痛痛，呈持续性胀痛，无撕裂样疼痛。无头昏头痛，畏寒发热，胸闷心悸，腹痛腹泻现象，**无坠胀感。到私人诊所 ...

分析:1.患女35岁,突发下腹痛痛3小时,呈持续胀痛
         2.平时月经规律,量中,色暗红,无凝血块
         3.妇科检查:子宫及膀胱压痛,反跳痛,宫颈举痛不明显,后穹窿饱满,穿刺无液体<排除宫外孕>
        4.B超:膀胱子宫凹陷16*53MM的积液
诊断意见:1.急性盆腔炎
                2.子宫内膜炎
               3.还要查小便,排除膀胱炎症
               4.经中期,还要考虑排卵问题,黄体的问题
处理:1.对证治疗
         2.消炎抗感染治疗[/hide]

[ 本帖最后由 彩虹 于 2006-3-30 07:04 编辑 ]

季*琳

病例分析
1经产妇35岁,突发性下腹痛痛3小时
2平素月经规律,lmp2006-02-26,于2006-03-12(月经中期)无明显诱因出现下腹痛痛,呈持续性胀痛 ,无伴随症状.
3查体:生命体征平稳,心肺无异常.......妇科检查:腹肌软,子宫及膀胱区压痛,反跳痛明显.双附件及**宫颈无异常.后穹隆稍饱满,后穹隆穿刺(-)
4盆腔B超:16mmx53mm积液区
初步诊断:1黄体破裂
                2急性盆腔炎待排
鉴别诊断:1急性阑尾炎
                2宫外孕
                3卵巢囊肿蒂扭转或破裂
进一步检查:1血RT:WBC计数有否升高,体内是否存在感染.HGB及RBC,等指标是否有贫血.
                     2尿HCG尿RT+分析排除宫外孕及泌尿系统疾病
                     3手术前的其他检查.
处理意见:1立即输液,预防感染治疗.
                2视辅助检查的结果及患者的一般状况进行下一步处理,如无明显贫血及盆腔积液区无增大可进行保守治疗,如患者经观察治疗症状无明显好转应及时剖腹探查.[/hide]
请大家自己给自己的帖子加密，到时再解密，谢谢合作！！

[ 本帖最后由 彩虹 于 2006-3-30 07:04 编辑 ]

执*

1.盆腔内膜异位症破裂[可是无痛经史]2.盆腔炎[只是局限于子宫和膀胱之间吗]3.卵巢滤泡囊肿破裂[位置不对]4???化验血常规了吗?:L:L

z****9

不好意思,我写漏了.
血常规14.3*10的9次方,中粒升高,血色素及其它的正常.

勿*我

历讨论
病历分析：
1.患者，女，35岁，突发性下腹痛痛3小时于2006年3月12月9PM入院
2.自述3小时前无明显诱因下出现下腹痛痛，呈持续性胀痛，无撕裂样疼痛。无头
   昏头痛，畏寒发热，胸闷心悸，腹痛腹泻现象，**无坠胀感。
3.平素月经规则，量中，色暗红，无血凝块，无痛经史，末次月经2月26　　日，
   经量与平时无异。白带不多，无异味。
4.已婚，孕1产1，5年前在我院顺娩一活女婴，2个月后在我院行放环术。
5.妇科检查:腹肌软,子宫及膀胱区压痛,反跳痛明显。双附件区无异常。阴
   道通畅，宫颈光滑，宫颈举痛不明显。后窍窿稍饱满。后窍窿穿刺术，无液体抽出。
6血常规14.3*10的9次方,中粒升高，Ｂ超示膀胱子宫凹陷见１６MM乘53MM积液，
　双附件无异常。
.
诊断意见:1.盆腔脓肿?　　　
　　　　　　　２．异位妊娠流产？
[处理意见：１．查血ＨＣＧ
　　　　　２复查Ｂ超，后窍窿穿刺
　　　　　３．卧床休息，半卧位
　　　　　４．严密观察生命征[/hide]

[ 本帖最后由 彩虹 于 2006-3-30 07:05 编辑 ]

随**扬

1、病历分析：
（1）患者，女，35岁，突发性下腹痛痛。
（2）自述3小时前无明显诱因下出现下腹痛痛，呈持续性胀痛，无撕裂样疼痛。无头昏头痛，畏寒发热，胸闷心悸，腹痛腹泻现象，**无坠胀感。
（3）平素月经规则，量中，色暗红，无血凝块，无痛经史，末次月经2月26日，经量与平时无异。白带不多，无异味。
（4）已婚，孕1产1，5年前在我院顺娩一活女婴，2个月后在我院行放环术。
（5）妇科检查:腹肌软,子宫及膀胱区压痛,反跳痛明显。双附件区无异常。**通畅，宫颈光滑，宫颈举痛不明显。后窍窿稍饱满。后窍窿穿刺术，无液体抽出。
（6）血常规14.3*10的9次方,中粒升高，Ｂ超示膀胱子宫凹陷见１６MM乘53MM积液，双附件无异常。
2、诊断意见：盆腔脓肿。
3、处理意见：（1）复查血常规、复查Ｂ超、后窍窿穿刺、查血ＨＣＧ，控制感染，对症支持治疗，卧床休息。[/hide][/hide]

[ 本帖最后由 彩虹 于 2006-3-30 07:07 编辑 ]

b****0

病历分析：此病人的既往史正常，根据病人的所提供的月经周期看，此次腹痛时间刚好在下次例假的13至16天，此时正好处于病人的排卵期，和此期的病人的产科病理生理有很密切的关系。在根据婚姻及生育史，可以初步排除在孕的可能性，根据病人的体征来看：无撕裂样疼痛无头昏头痛，畏寒发热，胸闷心悸，腹痛腹泻现象，**无坠胀感，可以初步排除子宫本身的情况，在根据病人的查体和B-超检查可以进一步排除在孕以及带环妊娠的可能
诊断意见：1黄体破裂 2后窍窿积液？3急性腹膜淋巴结炎？
处理意见：对症抗炎.止血处理，解痉止痛，液体支持，必要是在此穿刺，还要是不缓解，必要是手术探查。
问题解答：“后窍窿穿刺术，无液体抽出。”原因何在？是穿刺的位置不对，还是其他原因？[hide=1]Sample Text[/hide=50

[ 本帖最后由 batman1250 于 2006-3-29 13:38 编辑 ]

a***e

宫颈没有举痛,说明不是异位妊娠,后窍窿稍饱满。后窍窿穿刺术，无液体抽出,说明腹腔内没有出血,特别是腹膜后,平素月经规则，量中，色暗红，无血凝块，无痛经史，末次月经2月26日，经量与平时无异。白带不多，无异味。可以不考虑内异症,子宫肌瘤,无撕裂样疼痛,说明没有卵巢破裂,无头昏头痛，畏寒发热,血常规14.3*10的9次方,中粒升高,急性盆腔炎可疑,我认为先对症抗炎治疗,密切观察,注意与外科的急腹症相鉴别.
我是刚毕业的本科生,参加临床一年,资历浅薄,刚接触本网站,有一种豁然开朗的感觉,寻觅了多年的医学网就在眼前,我特别愿意从前辈们那里取经,但是好多资料都不能看,请楼主多给我机会,我一定把我所知道的精华和大家一起分享,

花**展

病例特点
1 青年女性 平时月经规律，突然下腹痛，无发热，无**坠胀感
2 查体生命体征平稳，子宫及膀胱区压痛反跳痛，宫颈举痛不明显，或穹隆少爆满，穿刺无液体抽出。
3 B超后穹隆区见液兴暗区    血象高
初步诊断   卵巢滤泡囊肿破裂   盆腔炎
鉴别诊断
1宫外孕破裂  有停经史后穹隆穿刺抽出不凝血，尿HCG（+）
2阑尾炎  腹痛部位不符
诊疗计划
抗生素控制感染 B超观察液性暗区变化  必要时剖宫探查

b****0

必要时“剖宫探查”我看应该是”剖腹探查 “！！！
我的一点观点，一字之差两种手术，两种结果！！！

z****9

最后诊断为
急性膀胱炎

l****1

病历分析：1、中年女性，35岁。
          2、3小时前突发下腹部疼痛，呈持续性胀痛，无撕裂样疼痛，无头昏头痛，      畏寒发热，胸闷心悸，腹痛腹泻现象，**无坠胀感。
          3、主要病史：平素身体健康，月经规则，无痛经史（初步排除痛经及子宫内      膜异位症）， Lmp：06－02－26，经量与平时无异（无停经史，大体排除妊            娠，尚需尿hcG监测，排除），白带不多无异味。G1P1，上环5年左右。                    4、妇科检查：子宫及膀胱区压痛，反跳痛明显，举痛不明显，后窍窿稍饱满       。后窍窿穿刺术，无液体抽出。
          5、辅助检查：Ｂ超示膀胱子宫凹陷见１６MM乘53MM积液，双附件无异常。血      常规14.3*10的9次方,中粒升高,血色素及其它的正常（可能炎症及血液浓缩）.            
诊断意见1、急性盆腔炎（脓肿破裂？）
        2、子宫占位性病变（恶性？）盆腔转移？
        3、腹腔妊娠破裂（妊娠绒毛附着于子宫桨膜、出血早期，血量较少）？
        4、子宫结核波及膀胱子宫凹陷？
处理意见：1、T、P、R、BP常规监测，动态监测血常规和体温血压，腹部透视或者腹部        平片
          2、完善尿hcG监测、**分泌物检查等
          3、一般治疗：半卧位休息，高热量、高蛋白、高维生素、半流质饮食
          4、补液、抗炎。先用一联抗生素，如：青霉素320－960万U  ivgtt tid （         皮试）
          5、再次穿刺检查积液性质（原穿刺检查阴性可能是积脓未液化过于粘稠、出        血早期、操作不当等原因所致），一旦发现脓液或者不凝血，即可对症治疗           ，注意腹痛情况。
问题解答：1、本病例病史资料不足、临床症状相对简单，辅助检查等各个方面提示主要        为炎症，妊娠的可能性比较小，但不能完全排除，还有可能是占位，故经过            抗炎治疗、排除妊娠后，如果病人还没有好转，应查肿瘤标记物、腹部脏器B           超、PPD、等检查以明确诊断。2、原穿刺检查阴性可能是积脓未液化过于粘稠、       出血早期、操作不当等原因所致。
主要鉴别诊断：1、异位妊娠（尿hcG监测、B超监测可鉴别，破裂出血后窍窿穿刺术，可抽出不凝血）
               2、消化性溃疡穿孔（腹部透视及平片可见膈下游离气体）
              3、急性阑尾炎（麦氏点压痛、血常规升高）[/hide]

[ 本帖最后由 彩虹 于 2006-3-30 07:09 编辑 ]

安*

病历分析：
                   1、生育年龄已婚妇女，月经中期突发下腹痛痛
                   2、生命体征平稳，妇科检查:腹肌软,子宫及膀胱区压痛,反跳痛明显。双附件区无异常。**通畅，宫颈光滑，宫颈举痛不明显。后窍窿稍饱满。后窍窿穿刺术，无液体抽出。
                  3、辅助检查：Ｂ超示膀胱子宫凹陷见１６MM乘53MM积液，双附件无异常。
                  4、血常规14.3*10的9次方,中粒升高,血色素及其它的正常


诊断意见：1、急性盆腔炎（盆腔积液、脓肿未形成）
                   2、卵泡破裂
鉴别诊断：1、异位妊娠破裂       2、黄体破裂         3、急性阑尾炎
处理：1、监测生命体征，神志等方面变化，
           2、静脉抗炎治疗
           3、保守治疗无效时剖腹探查
问题解答：根据病史、体征及辅助检查，患者炎症表现比较明显，由于处于月经中期，不能排除有卵泡破裂的可能。如果在经前可考虑黄体破裂。根据月经情况和查体，异味妊娠的可能也比较小，但是仍需要做HCG检测。如果急性阑尾炎化脓穿孔，患者腹膜炎的症状和体征更明显。
[/hide]

[ 本帖最后由 彩虹 于 2006-3-30 07:09 编辑 ]

彩*

按要求 积极参与病历讨论者均给予积极参与奖！不同的观点，不同的角度，不同的分析！ 补充：   
        急性膀胱炎发病急骤，常在过于劳累、受凉、长时间憋尿、性生活后发病，病程一般持续1～2周自行消退或治疗后消退。其特点是发病“急”、炎症反应“重”、病变部位“浅”。常见的症状有尿频、尿急、尿痛、脓尿和终末血尿，甚至全程肉眼血尿。严重者膀胱由于炎症**发生痉挛使膀胱不能贮存尿液，频频排尿无法计数，出现类似尿失禁的现象。因急性炎症病变部位“浅”，膀胱粘膜吸收能力很弱，尿频使脓尿得以及时排出，所以单纯急性膀胱炎全身症状轻微，多不发热。
       实验室检查
　　1、新鲜中段尿常规检查，红、白细胞增加。
　　2、尿沉渣涂片染色镜检有细菌存在。
　　3、中段尿普通细菌培养，可明确致病菌类型。菌落计数＞10万/ml。常见的致病菌为大肠杆菌属，其次为葡萄球菌。

         对于非特异性膀胱炎的治疗，单纯依赖抗菌药物控制感染，往往达不到预期效果。对膀胱炎的病人不仅明确感染的存在，同时能找出引起感染的原因并及时给予必要的处理，以及提高病人的机体抵抗力，方可更有效地控制感染，防止反复发作。
   （一）一般治疗
    急性膀胱炎患者需适当休息，多饮水以增加尿量，注意营养，忌食**性食物，热水坐浴可减轻症状。膀胱**症状明显的病人给予解痉药物缓解症状。
   （二）抗感染药物治疗
    根据尿细菌培养、药物敏感试验结果选用有效的抗菌药物。治疗用药剂量要足、时间要长，一般要应用至症状消退、尿常规正常后再继续使用1至2周。治疗过程中要经常进行尿细菌培养及药物敏感试验，随时调整对细菌敏感的抗菌药物，以期早日达到彻底治愈，以防复发。
   （三）病因治疗
    对有明显诱因的慢性膀胱炎，必须解除病因，否则，膀胱炎难以控制。

k****y

看了上面各位分析的很全面和精彩，但是我有个疑问，就是楼主提供病历的时候，B超的子宫膀胱凹陷的积液怎么解释呢？既然是急性膀胱炎，我可以很自然的理解为什么后穹隆穿刺为什么抽不到液体，但是怎么也想不通那积液的问题？诊断就但是急性膀胱炎吗？无其他？个人认为子宫膀胱凹陷的积液有以下3个可能：1、局限性脓肿；2、膀胱憩室；3、B超误判断，那积液应该是膀胱的，不是子宫膀胱凹陷内的，只是切面不同而已。本人学浅，根据以上的东西，谈谈个人的看法。

w****1

斑竹:能指导一下,在药敏出来之前的经验用药吗?

x****g

正确答案了.