我的治疗有问题吗?

j****g

病史栽要:
       患儿,女性,13月,因"反复发热三天,突发抽搐一次"于2006.1.20入院.且有呕吐,无咳嗽,消瘦,盗汗.两便正常
       父母体健,有卡间苗接种史.
        PE:神志清,精神软,颈抵抗(+),前囟紧张.双侧瞳孔等大等圆,对光发射灵敏,心肺听诊(-),双侧克氏征,巴氏征,布氏征均阴性.左侧肢体肌张力偏低,右侧正常.
       患儿入院后体温比较顽固,约38-39.5摄氏度.抽搐反复,予以菌必治,更昔洛韦,甘露醇,甲强龙等抗感染对证治疗.体温约持续了10天降至正常.抽搐于入院后第五天止.患儿入院第三天进入浅昏迷,经治疗后患儿于1.27进入昏睡状.
       入院后分别于1.21.1.23做过两次腰穿.结果如下:
       RT:(1.21)清,潘氏阴性,糖半量>40,有核细胞数36个/UL,中性50%
       生化:蛋白:227(50-450),糖4.18(2.5-4.5)氯104.1(111-123)
       培养:阴性.
       薄摸实验阴性.
       RT:(1.23)清,潘氏(1+).有核细胞数35个/UL,中性60%
       生化:蛋白474,糖4.51,氯104.1
       结核抗体阴性,PPD(-)
       其他检查:BLOODRT:WBC12.0*10 [size=-1]9N 0.466.HB 98G/L PLT 192
        CRP 0 MG/L
        胸片示未见异常.
        头颅MRI提示未见异常.
        HSV-AB示1:64
       诊断:病毒性脑膜脑炎(重度)
       我想上面诊断治疗应该没什么大问题.但下面病情发展出呼我们预料.
       于1.27.患儿解开始血便.予止血敏,云南白药,禁食等对症后缓解.1.29.患儿出现了意想不到的情况,出现腹涨.X片提示消化道穿孔.并请外科急诊手术,真实为十二指肠穿孔.在腹涨前一天晚上,出现呕血,我们有个值班医生用了一瓶云南白药用来对症之后就出现腹涨.
手术过程顺利.后来神志转清,可以进食奶且渐增.
      患儿于2.23左右患儿出现吞咽困难,且有斜视,流涎.于3.1复查了腰穿,结果:RT:有核细胞数30个/UL N 0.30;生化:蛋白1001,糖4.01,氯103.5;头颅CT提示广泛低密度灶.脑电图正常.后来给予护脑,补充维生素等对症治疗后因经济原因而出院.

飘***叶

出院?????可惜啊!

希望斑竹,带动大家来讨论这个病例!
  1>患者为什么会出现胃肠道和穿孔?
  2>后来,用了云南白药之后.,为什么会出现腹胀啊?
病毒性脑炎和脑膜炎
    病毒性脑炎(viralencephalitis)和病毒性脑膜炎(viralmeningitis)均是指多种病毒引起的颅内急性炎症。由于病原体致病性能和宿主反应过程的差异，形成不同类型疾病。若炎症过程主要在脑膜，临床重点表现为病毒性脑膜炎。主要累及大脑实质时，则以病毒性脑炎为临床特征。大多患者具有病程自限性。
    [病因]
    临床工作中，目前仅能在1／3～1／4的中枢神经病毒感染病例中确定其致病病毒，其中，80％为肠道病毒，其次为虫媒病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒和其他病毒等。虽然当前在多数患者尚难确定其病原体，但从其临床和实验室资料，均能支持急性颅内病毒感染的可能性。
    [病理]
    脑膜和(或)脑实质广泛性充血、水肿，伴淋巴细胞和浆细胞浸润。可见炎症细胞在小血管周围呈袖套样分布，血管周围组织神经细胞变性、坏死和髓鞘崩解。病理改变大多弥漫分布，但也可在某些脑叶突出，呈相对局限倾向。单纯疱疹病毒常引起颞叶为主的脑部病变。
  在有的脑炎患者，见到明显脱髓鞘病理表现，但相关神经元和轴突却相对完好。此种病理特征，代表病毒感染激发的机体免疫应答，提示“感染后”或“过敏性”脑炎的病理学特点。
    [发病机理]
病毒各自经肠道(如肠道病毒)或呼吸道(如腺病毒和出疹性疾病)进入淋巴系统繁殖，然后经血流(虫媒病毒直接进入血流)感染颅外某些脏器，此时患者可有发热等全身症状。若病毒在定居脏器内进一步繁殖，即可能人侵脑或脑膜组织，出现中枢神经症状。因此，颅内急性病毒感染的病理改变主要是大量病毒对脑组织的直接入侵和破坏，然而，若宿主对病毒抗原发生强烈免疫反应，将进一步导致脱髓鞘、血管与血管周围脑组织损害。
    [临床表现]
    病情轻重差异很大，取决于病变主要是在脑膜或脑实质。一般说来，病毒性脑炎的临床经过较脑膜炎严重，重症脑炎更易发生急性期死亡或后遗症。
    (一)病毒性脑膜炎
    急性起病，或先有上感或前驱传染性疾病。主要表现为发热、恶心、呕吐、软弱、嗜睡。年长儿会诉头痛，婴儿则烦躁不安，易激惹。一般很少有严重意识障碍和惊厥。可有颈项强直等脑膜**征。但无局限性神经系统体征。病程大多在1～2周内。
    (二)病毒性脑炎
    起病急，但其临床表现因主要病理改变在脑实质的部位、范围和严重程度而有不同。
    1．大多数患儿在弥漫性大脑病变基础上主要表现为发热、反复惊厥发作、不同程度意识障碍和颅压增高症状。惊厥大多呈全部性，但也可有局灶性发作，严重者呈惊厥持续状态。患儿可有嗜睡、昏睡、昏迷、深度昏迷，甚至去皮质状态等不同程度意识改变。若出现呼吸节律不规则或瞳孔不等大，要考虑颅内高压并发脑疝可能性。部分患』L尚伴偏瘫或肢体瘫痪表现。
    2．有的患儿病变主要累及额叶皮层运动区，临床则以反复惊厥发作为主要表现，伴或不伴发热。多数为全部性或局灶性强直—阵挛或阵挛性发作，少数表现为肌阵挛或强直性发作。皆可出现痛性发作持续状态。
    3．若脑部病变主要累及额叶底部、颞叶边缘系统，患者则主要表现为精神情绪异常，如躁狂、幻觉、失语、以及定向力、计算力与记忆力障碍等。伴发热或无热。多种病毒可引起此类表现，但由单纯疱疹病毒引起者最严重，该病毒脑炎的神经细胞内易见含病毒抗原颗粒的包涵体，有时被称为急性包涵体脑炎，常合并惊厥与昏迷，病死率高。
    其他还有以偏瘫、单瘫、四肢瘫或各种不自主运动为主要表现者。不少患者可能同时兼有上述多种类型表现。当病变累及锥体束时出现阳性病理征。
    病毒性脑炎病程大多2—3周。多数完全恢复，但少数遗留癫痫、肢体瘫痪、智能发育迟缓等后遗症。
    [辅助检查]
    1．脑电图  以弥漫性或局限性异常慢波背景活动为特征，少数伴有棘波、棘慢综合波。慢波背景活动只能提示异常脑功能，不能证实病毒感染性质。某些患者脑电图也可正常。
    2．脑脊液检查  外观清亮，压力正常或增加。白细胞数正常或轻度增多，分类计数以淋巴细胞为主，蛋白质大多正常或轻度增高，糖含量正常。涂片和培养无细菌发现。
    3．病毒学检查  部分患儿脑脊液病毒培养及特异性抗体测试阳性。恢复期血清特异性抗体滴度高于急性期4倍以上有诊断价值。
    [诊断和鉴别诊断]
    大多数病毒性脑膜炎或脑炎的诊断有赖于排除颅内其他非病毒性感染、Reye综合征等常见急性脑部疾病后确立。少数患者若明确地并发于某种病毒性传染病、或脑脊液检查证实特异性病毒抗体阳性者，可直接支持颅内病毒性感染的诊断。
    1.颅内其他病原感染  主要根据脑脊液外观、常规、生化和病原学检查，与化脓性、结核性、隐球菌脑膜炎鉴别。此外，合并硬膜下积液者支持婴儿化脓性脑膜炎。发现颅外结核病灶和皮肤PPD阳性有助结核性脑膜炎诊断。
    2．Reye综合征  因急性脑病表现和脑脊液无明显异常使两病易相混淆，但依据Reye综合征无黄疸而肝功明显异常、起病后3—5天病情不再进展、有的患者血糖降低等特点，可与病毒性脑膜炎或脑炎鉴别。
    [治疗]
    本病缺乏特异性治疗。但由于病程自限性，急性期正确的支持与对症治疗，是保证病情顺利恢复、降低病死率和致残率的关键。主要治疗原则包括：
    1．维持水、电解质平衡与合理营养供给。对营养状况不良者给予静脉营养剂或白蛋白。
    2．控制脑水肿和颅内高压。参见Reye综合征节。
    3．控制惊厥发作及严重精神行为异常。参见“痫性发作与癫痫”节中癫痫持续状态的抢救。
    4．抗病毒药物  无环鸟苷(Aciclovir)，每次5～10mg／kg，每8小时1次。或其衍生物丙氧鸟苷(Ganciclovir)，每次5mg／kg，每12小时1次。两种药物均需连用10—14天，静脉滴注给药。主要对单纯疱疹病毒作用最强，对其他如水痘—带状疱疹病毒、巨细胞病毒，EB病毒也有抑制作用。
        会不会是因为,肠道病毒感染,破坏肠腔啊!请教?请教?
                                激素的应用可有关系啊!

j****g

谢谢老兄了!我也纳闷,会不会是激素的关系.激素前后用了大概一周,刚想开始减量,患儿就开始解血便了,之后就出现腹涨等症状.
我想对于激素应用于病毒性脑炎这个应该问题不大,可是有一种病毒就是疱疹病毒好象是禁忌.可是在用激素前患儿就已经进入昏迷了,所以对病程也应该没什么影响吧.
在用云南白药前,就已经有消化道出血症状了啊,对于这个要我也是不太了解.外科是打了个应急性溃疡,可是术中没有溃疡的痕迹,很多问题都解不开.
还是请各位高手指点一二吧!!!