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病历讨论
患者男，22岁，学生，因“乏力纳差尿少近半年，反复发热2月”入院。患者半年前出现乏力纳差，尿量减少，无明显泡沫尿及浮肿，未予重视。患者乏力纳差进一步加重。2月前出现发热，体温38度左右，查尿蛋白2+，血肌酐大于1000umol/l，B超示双肾弥漫性病变。予外院治疗，血肌酐进一步升高，胸片示右肺感染。外院诊断为“急进性肾炎—抗GBM型”，开始行血透治疗，并建议行血浆置换，但患者因经济原因拒绝，经抗感染及对证支持治疗后转当地医院治疗，贫血进行性加重，伴反复发热，体温最高39.5度，予更换颈内静脉置管，应用泰能、伊曲康唑等治疗，效果欠佳，仍反复发热。患者拒绝行肾穿刺。有咳嗽咳痰，痰中带血．
入我院后辅助检查：
    血常规：WBC 20.2*10E9，NE% 71.1%，Hb 5.3g/l，PLT 549*10E9，
    出凝血常规：PT  13.6秒，APTT  30.4秒，FIB  7.32g/l，
    血生化：白蛋白22.2 g/l，总钙：2.25mmol/l，磷：1.50 mmol/l，
    血沉：144mm/h。
    ANCA全套：PR3—ANCA 阴性，MPO—ANCA 阳性，P—ANCA 阴性，C—ANCA 阳性，抗GBM抗体 阳性。
    免疫球蛋白：IG-G 2270mg/dl，略升高，余正常。
    血轻链：KAP链1990 mg/dl，LAM链1280 mg/dl。
    ANA全套：阴性。
    痰培养：鸟链球菌 2+。
    血培养：无菌生长。
    血涂片；未找到异形白细胞。
    胸片：右上肺浸润性肺结核考虑。
    PPD试验阴性。
    胸部CT：两肺感染，两侧胸腔积液，心包积液。
    腹部B超：肝肿大，腹水，脾肿大，双肾弥漫性病变。左肾大小：12.8cm*5.0 cm，右肾大小：13.0 cm*5.4 cm。
    10天后复查血常规：WBC 16.2*10E9，NE% 72.9%，Hb 4.7g/l，PLT 248*10E9，
    出凝血常规：PT  18.0秒，APTT  34.6秒，FIB  1.46g/l，
　讨论目的：目前可否行冲击治疗
　　　　　　肺部感染或是水肿？
　　　　　　肺出血肾炎综合征？

h****2

急进性肾炎—抗GBM型基本可以肯定的，应该立即给予甲强龙联合环磷酰胺冲击治疗，条件许可可以进行血浆置换，规律透析

鱼***游

诊断急进性肾炎—抗GBM型
根据临床表现已及血肌酐大于1000umol/l，应该冲击治疗
肺出血肾炎综合征根据反复咯血、血尿、X线征象及痰中含铁血黄素细胞阳性方可作出诊断，此患者咯血尿毒症伴咯血者，以及肺结核咯血鉴别。
还是考虑　合并肺部感染，因为如果是肺水肿在胸片上应该可以体现出来