【转贴】青石棉所致胸膜间皮瘤CT分析

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青石棉所致胸膜间皮瘤CT分析

摘要：目的 搜集因环境接触青石棉所致胸膜间皮瘤的病例，结合CT表现进行讨论。方法  对55例经证实的胸膜间皮瘤病例的CT表现进行回顾性分析。结果  在55例中，局限型胸膜间皮瘤恶变１例，半少量胸水；弥漫型胸膜间皮瘤５４例，其中无胸水１３例，少或中等量胸水３０例，大量胸水１１例，右下胸膜间皮瘤伴对侧同时胸水４例。CT表现为胸膜增厚大于２cm，呈花边状、结节状或软组织肿块表现，增强有强化。结论  CT对确定胸膜间皮瘤部位、范围及随访方面作用较大，引导穿刺准确性高，在高发地区，CT检查对诊断帮助较大。
关键词  青石棉  胸膜间皮瘤  CT
中图分类号：R734  文献标识码：A  文章编号：
CT **ysis of Malignancy by crocidolite
ZHANG Ji-hua,LIU Ming-zhi,HAN Dan
  Department CT of People’s Hospital in Dayao , Yunnan Province, 675400
[Abstract]   Objective  
Methods  
Results  
Conclusion:
Key Words:  crocidolite;  pleura mesothelioma,;CT imaging
胸膜间皮瘤是一种少见的起源于间皮细胞的原发性胸膜肿瘤，临床表现无特异性，极易误诊，目前尚无特殊治疗。我们收集经胸水或病检确诊的与青石棉接触有关的５５例病例的临床及CT资料进行分析，报道如下。
1   资料与方法
1. 1临床资料
1.1.2  本组５５例，男３５例，女２０例，年龄27~71岁，平均45.2岁。临床表现有气促４５例（81.82%），胸痛38例（69.1%），咳嗽33例（60%），消瘦12例（21.82%），发热5例（9.1%）。１
1.1.2 胸水情况：在５５例中，４２例有胸水，其中３１例少、中量胸水，１１例大量胸水。３０例为血性；９例为草黄色，２例经２－３次抽胸水后转为血性；3例为液气胸，经抽胸水为血性。11例大量胸水病例抽胸水后胸水增长较快。37例胸水作细胞学检查,１６例(43.2%)可见大量间皮瘤细胞，５例（13.5%）查见恶性间皮瘤细胞，３５例(94.6%)乳酸脱氢酶增高。
1.2  CT机为GE　sytec 2000,　扫描方法5-10cm，部分采用1mm或2mm，选用合适的窗宽、窗位（肺窗和纵隔窗）观察，从肺尖扫到膈顶。
2 结果
2．1  局限型胸膜间皮瘤：
在５５例中，1例局限型胸膜间皮瘤病例位于右下后胸部，X线胸片检查后穿次病检为良性纤维型间皮瘤，９年后CT平扫肿块明显增大，基底附着在胸膜上，累及脊柱旁及前侧胸壁胸膜，胸膜广泛增厚，边缘呈不规则状、结节状，最大结节达3.5cm，随后出现胸水。
2.2 弥漫型胸膜间皮瘤
2.2.1 发生部位：本组病例，右侧２７例，左侧２４例；右侧上胸部８例，均累及下胸部；中下胸部为主１９例，其中4例伴对侧胸水，１例伴胸膜结节。左侧上胸部为主６例，下胸部１７例，其中１０例累及左侧全胸；１例位于左侧纵隔胸膜。3例液气胸右侧2例，左侧1例。
2.2.2 CT表现：５４例中，１３例无胸水，6例CT导向下穿次活检确诊，3例淋巴结活检确诊，4例随访中胸壁侵犯活检确诊。少量或中等量胸水３０例，大量胸水１１例。其中4例少量胸水病例在CT引导下活检证实；37例胸水细胞学检查，16例查见大量间皮细胞，5例查见恶性间皮细胞，3例液气胸病例开胸活检证实，13例随访中胸膜出现肿块后CT导向下穿次活检证实。本组病例中，２２例胸膜不规则增厚并大小不等之结节状表现，并侵犯纵隔胸膜，形成“固定胸”，伴不同程度的胸水〔图１、２〕；１６例胸膜不规则增厚并见基底附着在胸膜上的软组织肿块〔图３〕,CT值在12.2~33.1HU之间；１３例胸膜弥漫性增厚，呈波浪状、结节状改变〔图４、５〕；４例右下胸膜肿块及胸膜弥漫性增厚伴对侧胸膜呈孤立结节或胸膜增厚或/和少量胸水，其中２例向同侧胸膜外生长，皮下可摸到质硬无活动的肿块〔图６〕；另有５例也向胸壁外生长；随访中５例有肋骨破坏，６例有肺转移。单侧胸水均有“冰冻纵隔”表现，与一般胸水纵隔移位不同，并且抽胸水后胸水增长快；９例中等量胸水有叶间胸膜增厚；大量胸水肺组织被压缩，中下肺叶均萎陷于肺内带及肺门处。增强扫描４例，肿块及结节有强化， CT值增加１５～２０HU〔图５、７〕。在５４例中，有４５例在首次检查均有纵隔或肺门淋巴结肿大。
2.2.3 胸膜斑：１０例有混合型胸膜斑，其中１例伴心包钙化；１例透明型胸膜斑，８个月后液气胸检查确诊胸膜间皮瘤，并经手术活检证实，1年后整个胸壁均成结节状肿块，腹膜已有软组织实体转移。
3   讨论
3.1 病因及发病情况
胸膜间皮瘤是起源于胸膜的原发性胸膜肿瘤，组织学上可分为上皮型、间皮型、和混合型，通常有胸痛、咳嗽、气促、消瘦，70%以上患者与接触石棉有关〔１〕。本组病例全部来源于有青石棉接触的人群，并已证实该地区胸膜间皮瘤系接触环境中的青石棉所致，动物实验也已经得到证实〔２〕。张郭华认为〔３〕，石棉纤维与间皮瘤细胞相互作用而引起介质细胞因子和各种反应性物质的释放，导致间质细胞增殖和持久性遗传学改变，在接触石棉人群中，吸入粉尘后。长期的慢性**引起胸膜病变，致病人气促（81.82%），胸痛（69.1%），咳嗽（60%），病例较多，与长期的胸膜慢性炎症**及肿瘤对胸壁神经的侵犯，胸水对肺的压缩，肺部因胸膜肿瘤的累及而产生的相应作用有关，但确切的发病机理尚不清楚。
3.2　胸膜间皮瘤的CT诊断
CT在胸膜疾病的诊断与治疗中起着关键的作用，对胸膜病变形态学的评估已成为鉴别良恶性疾病的有效工具〔４〕。对于弥漫型间皮瘤，CT不但能早期发现病变，而且能清楚地显示病变的范围，对临床制定治疗计划及观察疗效是非常理想的手段〔５〕。中等量及大量胸水的病例，CT能发现胸膜病变，胸水遮盖肺野的情况及胸水对肺的压缩，纵隔胸膜是否有肿块，淋巴结是否肿大均可以有较准确的了解，对临床抽胸水或/和胸膜穿刺具有准确可靠的指导作用。在确定病变范围、形态、胸壁和纵隔结构是否侵犯，以及是否转移较普通X线片优越，但常容易低估转移〔6〕。局限性恶性胸膜间皮瘤还需与良性局限性胸膜间皮瘤、脂肪瘤、近胸膜的周围性肺癌、转移瘤、肺上良性肿瘤相鉴别。弥漫性胸膜间皮瘤还需与弥漫性胸膜增厚、淋巴瘤胸膜广泛侵犯、纤维胸、胸膜广泛转移、纵隔内的胸腺瘤、淋巴瘤以及少见的神经纤维瘤鉴别。
3.2.1 局限型胸膜间皮瘤
在５５例中，１例局限性胸膜间皮瘤是由良性纤维型间皮瘤发展成恶性的。９年前经X线胸片发现后穿刺活检为良性纤维型间皮瘤，其后经多次复查，变化不大，９年后疼痛加剧、消瘦，经CT检查，原良性肿块增大，下胸部广泛胸膜增厚，呈花边状、结节状改变，最大结节达3.5cm，随后出现胸水。说明良性间皮瘤经过一定时间会恶变，提示良性病变最好能手术治疗，而该病例患者不愿手术，恶变后不同意穿刺，延误了手术时机。
3.2.2  弥漫型胸膜间皮瘤  
3.2.2.1在１３例无胸水病例中，胸膜广泛增厚，呈花边状、结节状改变，并见基底附着在胸膜上的软组织肿块，全部病例胸膜增厚及结节均超过2cm，几呼涉及到整个同侧的前、侧、后及纵隔胸膜〔图3〕，与文献报道〔５〕胸膜增厚超过２cm考虑恶性胸膜间皮瘤相符。既往许多文献把胸膜增厚﹥1cm作为判断恶性胸膜病变的重要影像学标准之一〔4〕，但这一标准在实际工作中可靠信度低，若没有病理组织学诊断，仍不能作为恶性胸膜间皮瘤的诊断标准，最好以大于2cm作为诊断更可靠。
3.2.2.2在有胸水的胸膜间皮瘤病例诊断中，胸水细胞学检查仍是最常用、最重要的检查方法[6]。胸水中恶性间皮瘤细胞常呈**状、结节状，可伴纤维血管样核心，亦可呈单一细胞散在分布，或两者混合存在。本组４２例胸水病例中，30例为血性胸水。虽然血性胸水不能作为胸膜间皮瘤的诊断依据，但在青石棉接触区，可作为恶性病变的一个佐证。在9例草黄色胸水病例中，有2例经2-3次抽胸水后转为血性胸水，也说明非血性胸水就能排出恶性病变，必须继续观察，查找致病原因。胸水中找到大量间皮细胞，结合胸膜增厚>2cm或胸膜肿块对诊断较为可靠。本组11例大量胸水病例，胸膜有轻度增厚，未超过2cm，肺被压缩于肺内带，首次病人除气促和胸水外，其余症状均不明显，仅有一例抽胸水化疗后，胸水无增长，在随访中，胸膜呈花边状、结节状改变，胸膜增厚才>2cm。乳酸脱氢酶增高，对诊断胸膜间皮瘤有帮助，但不能作为诊断鉴别良恶性胸膜间皮瘤的依据[7]。9例中等量胸水病例有叶间胸膜增厚，在HRCT上更明显。
3.2.2.3在CT检查中，增强扫描对诊断恶性肿瘤有较大帮助。本组病例增强４例，肿块或结节有强化，CT值增加１５－２０HU之间。；但不象其它肿瘤CT值增加明显，这可能与胸膜血供不明显，增强病例数较少有关。文献报道〔１〕，CT增强２５－４８HU，平均３３HU，没有或轻度强化则提示良性病变，在１０例中，平均CT值４５HU，较本组４例增强明显。
3.3胸膜斑与间皮瘤的关系。胸膜斑本身不是恶性病变，但有胸膜斑的人群患肺癌和间皮瘤的比例较高，在没有石棉肺的情况下，胸膜斑并不增加肺癌的危险。虽然胸膜斑不是恶性病变，但胸膜斑应该是间皮瘤的早期信号，应给予高度警惕[8]。本组病例中，10例有混合型胸膜斑。1例8个月前有透明型胸膜斑的患者，因突然液气胸经检查确诊胸膜间皮瘤，术后1年腹膜转移。是否有胸膜斑不能作为胸膜间皮瘤的一个佐证。但胸膜斑是接触石棉的一个象征。笔者曾建议胸膜斑患者定期复查，大多数患者由于经济或其它原因不能按时随访，也无法证实胸膜斑是否会恶变成胸膜间皮瘤，有关这一情况还有待继续观察。
3.3　有关胸膜活检的问题：CT引导下胸膜活检是诊断胸膜间皮瘤的可靠依据，是胸膜间皮瘤分型的主要手段。，但胸膜活检的有创性较多病人不愿穿刺，特别是CT检查诊断胸膜间皮瘤的病人，要求活检，大多数病人不予合作。而胸水患者，尤以大量胸水患者，病人都愿抽胸水，容易获取胸水作细胞学检查，但找到恶性间皮细胞的比例较低[6]。胸膜间皮瘤高发地区，CT检查是可靠而有力的诊断依据。对可疑者，增强扫描有较大帮助，对不能确诊者，尽可能的争取穿刺活检。
〔参考文献〕
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华劳动卫生职业病杂志，1988,6(4):193-197.
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图１、２　胸膜不规则增厚并大小不等之结节状表现，并浸犯纵隔胸膜，形成“固定胸”，伴不同程度的胸水。
图３　胸膜不规则增厚并见基底附着在胸膜上的软组织肿块,　CT值在12.2~33.1HU之间。
图４、５　胸膜弥漫性增厚，呈波浪状、结节状改变。
图６　男，４２岁，因液气胸住院，确诊右下胸膜肿块及胸膜弥漫性增厚伴对侧胸膜增厚和少量胸水，并向同侧胸膜外生长，皮下可摸到质硬无活动的肿块。
图７　肿块及结节有强化，　图５　增强后增厚胸膜有强化。
肿瘤患病率以肺癌、胸膜间皮瘤最高。

[ 本帖最后由 guopeihao 于 2006-3-2 20:33 编辑 ]

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