【原创】请大家分析原因（答案已出）

a***g

请大家分析原因及处理不足之处;
     患者女王某,既往月经周期30天经期3-4天,末次月经2005年4月20日.预产期2006年1月27日.于2006年2月12日因过期妊娠无腹痛入院.入院后全面检查.肛诊检查,外阴**正常,宫颈条件成熟 评分8分,宫颈短缩,宫口容一指尖,胎位头位.S=-3.骨软产道检查未见明显异常,B超BPD 9.2CM,羊水正常,头位,胎盘三级.FL6.82CM.AC32.1CM.估计胎儿体重3400克左右.心肺正常,血尿常规化验正常.家属丈夫及本人不同意剖宫产术.请示主任后.主任查后指示:给予引产(用水囊)250ML.次方法以使用三例,均顺利.次方法在文献均有报道家属丈夫及本人同意并签字10时.行水囊引产术.19时出现宫缩20"/20'.胎心音136/分.入分娩室严密观察.21时自然破摸    见羊水清,中量,肉眼见脐带脱垂,到外**,立即听胎心音86/分,同时行术前准备.并向家属丈夫及本人告之病情,连续行剖宫产术.家属丈夫及本人不用意剖宫产术,并签字21时听胎心音不清,床头B超提示死胎,立即静点催产素2单位+0.9%生理盐水500ML.第二日清晨,5时正常分娩一死胎.脐带长88CM.脐带无绕颈无绕体无打结.胎盘,胎膜娩出完整.给予抗炎促宫缩治疗未出现**,于2日后自动出院.科室病历讨论分析结果为脐带脱垂原因为脐带过长所致.请大家分析胎儿死亡原因及处理不足之处
参与讨论格式：
病历分析：
诊断意见
处理意见：
问题解答：


楼主时间记录可能有误，21时破膜 ，胎心86次/分，家属不同意手术，并签字，签字总需要一定的时间，怎么还是21时听胎心不清呢？

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-6-20 23:36 编辑 ]

嘟*嘟

为何要用水囊引产？人工破膜让胎头直接压迫宫颈或许可避免脐带脱垂。

m****5

是啊，为何用水囊啊，又容易感染。为什么不用催产素2.5个单位引产啊，她是过期妊娠，超了16天，引产三天后就剖宫产啊

八*

胎儿死亡原因及处理不足之处：
      1应及时选择剖宫产，行使医师的特殊干涉权而谈话措施不力；   
      2胎心监护不力，未及时发现脐带受压；
      3在胎儿娩出之前，有无持续上推胎先露；     
      4该病例胎盘覆着部位在何处？是否低置，脐带是否附着在胎盘边缘而产前没有明确；
      5脐带受压，胎心先快后慢，86/分时说明胎儿已有呼窘和代酸，加之已受外环境冷**和操作影响，脐血管痉挛，导致死亡。
     
         这种情况下，家属仍旧坚持不手术，说明对医师的信任部分丧失，请检讨一下医患关系中主动方的交流技巧、方法。[/hide]

     说的不对之处请您批评指正。:handshake

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-6-19 20:52 编辑 ]

为*

不应用水囊引产即使用了出现胎心音改变也应急诊行剖宫产术,

l***k

出现宫缩后是否进行了肛查或**检查，如果宫口已开，有脐带先露，争取时间可以提前和家属沟通意见，如果不同意手术，上报医务科，是否强行手术。

还有病员为什么不同意手术，是否病情沟通上工作做的不够？

彩**风

我们从不用水囊作足月妊娠的引产。如果引起感染危及新生儿， 会吃不了兜着走的。
入院时宫颈已经成熟，未发现有**试产禁忌及绝对剖宫产指征，将引产的可能危险及意外向产妇及家属说明，并列出N种引产措施，让其自行选择。适时肛查或阴查，必要时人工破膜，自然破膜多发生在宫缩时，容易发生羊水栓塞，而且羊水流速无法控制，易发生脐带脱垂及无法立即发现脐带脱垂。发生脐带脱垂时没有尝试过手法复位吗？

y****4

病历分析：1.末次月经2005年4月20日.预产期2006年1月27日.于2006年2月12日因过期妊娠无腹痛入院. 2.入院后全面检查.肛诊检查,外阴**正常,宫颈条件成熟 评分8分,宫颈短缩,宫口容一指尖,胎位头位.S=-3.骨软产道检查未见明显异常,B超BPD 9.2CM,羊水正常,头位,胎盘三级.FL6.82CM.AC32.1CM.估计胎儿体重3400克左右.心肺正常,血尿常规化验正常. 3.给予引产(用水囊)250ML.19时出现宫缩20"/20'.胎心音136/分.入分娩室严密观察.21时自然破摸    见羊水清,中量,肉眼见脐带脱垂,到外**,立即听胎心音86/分,同时行术前准备.并向家属丈夫及本人告之病情,连续行剖宫产术.家属丈夫及本人不用意剖宫产术,并签字21时听胎心音不清,床头B超提示死胎,立即静点催产素2单位+0.9%生理盐水500ML.4..脐带长88CM.脐带无绕颈无绕体无打结.胎盘,胎膜娩出完整.给予抗炎促宫缩治疗
诊断意见:1.过期妊娠  2.胎儿脐带过长  3.胎儿脐带脱垂
处理意见及问题解答：1.对于过期妊娠,宫颈条件成熟,最好用缩宫素催产;对于先露较高,入盆不是很理想的产妇,不适于用水囊引产,因为如此高位破膜后极易出现脐带脱垂,另外破膜时间长,增加感染机会.而且水囊引产前要检查清楚有无脐带先露.2.做任何引产前,都要进行胎心监护,了解胎儿是否能承受引产;3.与患者充分交流,沟通,相信对于任何父母来说,辛苦孕育了10个月,没有比宝宝健康更重要的事了;4.出现脐带脱垂,立即抬高臀部,吸氧,纠酸,在准备手术的同时,可以尝试脐带还纳术,还纳失败或短期内不能分娩,应立即手术.(我也遇过两次脐带脱垂,一次从发现到手术取头出来一共30分钟,新生儿阿氏评分1'评8分,另一次是经产妇,宫口开大4CM,行脐带还纳成功,20分钟后顺产,新生儿阿氏评分1'评7分).[/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-6-19 20:53 编辑 ]

y****4

现在才发现这个病历很久了……

x****g

21时自然破摸    见羊水清,中量,肉眼见脐带脱垂,到外**,立即听胎心音86/分,同时行术前准备.并向家属丈夫及本人告之病情,连续行剖宫产术.家属丈夫及本人不用意剖宫产术,并签字
21时听胎心音不清,床头B超提示死胎,立即静点催产素2单位+0.9%生理盐水500ML.4..脐带长88CM.脐带无绕颈无绕体无打结.胎盘,胎膜娩出完整.给予抗炎促宫缩治疗
两个21时,时间上是不是都在一起了.
肉眼见脐带脱垂,到外**,(为什么这时不最先想到立即脐带手法复位回去.这时的时间才最重要.而最关键的时间是不是转移在手术上了真有点机不得失哦有点:丢了西瓜捡籽麻)立即听胎心音86/分,同时行术前准备.(这时的准备时间就是胎儿的死去时间了::::::::不及了.)
总结21点发生的事情.一,21时自然破摸 二,肉眼见脐带脱垂,到外**(这么明显了,当时医生是不是心理有点慌了没有镇静下来正确处理,后果肯定不理想.?)三.立即听胎心音86/分,同时行术前准备
四,21时听胎心音不清,床头B超提示死胎.五,立即静点催产素2单位+0.9%生理盐水500ML.4..脐带长88CM.脐带无绕颈无绕体无打结.胎盘,胎膜娩出完整.六,同时行术前准备.并向家属丈夫及本人告之病情,连续行剖宫产术.家属丈夫及本人不用意剖宫产术,并签字

都是21点发生的.时间就是生命.....六,同时行术前准备.并向家属丈夫及本人告之病情,连续行剖宫产术.家属丈夫及本人不用意剖宫产术,并签字(好象这里良费了时间.)
这第六应当放在21点之前就让家属签好字..做为意外备案....这样时间瞬息万变,及时一刀下去.直取孩子,(这样是死是活,无语.)

个人愚见...象这样的问题最好产儿科都得有个先手备案意外手术的先让家属签到一个纸名..亡羊补牢,以后再不误时..有就可以在先前授权下***下及时狼穴取子...[/hide]



21时胎心86次/分，21时胎心不清，楼主可能时间记录有误！

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-6-19 21:00 编辑 ]

彩*

真对不起，有时帖子沉下去就沉到底了，真让这个病历漏网了。谢谢 ywying354，你很细心啊！请大家继续讨论！也请aying 及早公布答案！谢谢合作！

y****4

原帖由 彩虹 于 2006-5-23 22:54 发表
真对不起，有时帖子沉下去就沉到底了，真让这个病历漏网了。谢谢 ywying354，你很细心啊！请大家继续讨论！也请aying 及早公布答案！谢谢合作！

其实是彩色的风发现的。

微**妖

初产妇还是经产妇没有介绍  入院时胎心的情况 反应怎么样也不知道

如果是初产妇过期这么久  胎头还没有入盆(S-3,虽然LZ没有明确说入盆的情况也没有说跨耻征如何)  自己觉得可能多少有些问题的  应警惕头盆不称

另外从19点出现不规律宫缩(20"/ 20')  到21时自然破膜时宫缩情况如何呢 胎头下降了  宫口开了没嘛  如果此时还没有规律宫缩 也就是说没有临产的迹象 就是胎膜早破了 可能还是存在其他问题     还应想到有没有头盆不称

另外脐带拖垂时如果产妇宫口还没有开全 可以考虑还纳

其实最让我想不通的是家属和产妇为什么坚决不行剖宫产术  [/hide]


其实就象10楼所说的，脐带脱垂后，临床上很多行剖宫产术也来不及了。
所以我们在预见患者可能出现的并发症前一定要充分做好家属的思想工作！

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-6-19 21:07 编辑 ]

§****§

病历分析：末次月经2005年4月20日.预产期2006年1月27日.于2006年2月12日因过期妊娠无腹痛入院.入院后予水囊引产,19时出现宫缩20"/20'.胎心音136/分.入分娩室严密观察.21时自然破膜,见羊水清,中量,肉眼见脐带脱垂,到外**,立即听胎心音86/分,同时行术前准备.并向家属丈夫及本人告之病情,连续行剖宫产术.家属丈夫及本人不用意剖宫产术,并签字21时听胎心音不清,床头B超提示死胎,立即静点催产素2单位+0.9%生理盐水500ML.第二日清晨,5时正常分娩一死胎.脐带长88CM.脐带无绕颈无绕体无打结.胎盘,胎膜娩出完整.
诊断意见:1.孕?产?宫内妊娠?周单活胎  2.脐带脱垂3.过期妊娠
处理意见：过期妊娠不应该使用水囊引产,如果家人不同意剖腹产,可以使用缩宫素引产,视宫素调滴速,注意胎心音变化,过期妊娠容易引起宫内窘迫,如出现胎心变化要尽快结束妊娠.要避免在宫缩时破膜.
问题解答：过期妊娠最好是剖腹产结束妊娠,如出现脐带脱垂试图复位.引产时要注意胎心音变化,最好有胎心监护仪监测.并做好与家人的解释工作和签字[/hide]

[ 本帖最后由 yabin 于 2006-6-19 21:09 编辑 ]

微**妖

这个也是啊

怎么还没有结果啊

微**妖

有人忘记咯


提醒一下

y***n

该病例答案其实很清楚，各位分析得都很精彩，我把大家的答案解密，请各位互相学习，总结经验，吸取教训！

解密不及时，是我们工作失误，谢谢 微笑小妖 的提醒！

a***g

【原创】请大家分析原因（结果已出）
     今天打开电脑非常高兴，斑竹提醒我公布结果，这份病例终于“被理睬了”
   
      非常感谢各位同仁和老师对此病例的分析和总结，以及大家精辟的指教！让我在过期妊娠的处理方法上有了新的警示！
  
      其实此病例的结果已经告知大家了：胎儿死亡原因（脐带过长导致的脐带脱垂）

       虽然我没有检查此患者（不是我床患者），但我本人认为有头盆不称的可能！（只有在网上斗胆说一下）

       我们主任在北京妇产医院学习了此方法，文献和网上均有报道，我们科室用此方法处理3例过期妊娠结果都很好，

      非常感谢爱爱医这个交流的平台，让我们共同学习，共同进步，共同提高！