科主任指示转上级医院的病人，求助！！

论**客

同事收治一患者男性，35岁，个体户。06年2月9日入院
主诉：发热、乏力、纳差10余天，目黄、尿黄7天
入院查体：精神软，皮肤巩膜中度黄染。肝右肋下一横指，肝区叩痛。
入院诊断：病毒性肝炎、乙型、急性

入院到今相关检查如下：

日期　　　2.8　　　2.10　　　2.17　　　   2.19　　
谷丙　　　872　　　557　　　 241　　　　　247　　　　　　
谷草　　　490　　　227　　　 148　　　　　201　　　　　　
总胆　　　180.0    197.0     310.8        369.4 　　　　
直胆　　　156.5　　174.1　   275.6 　　　 299.0　　         
间胆　　　23.5　　 23.0　　  35.2　　　　 70.4 　　　　　
转肽酶　　263  　　191       115          105　　　　
白蛋白　　42.1　　 33.6　　  33.3　　　   33.6　　　　
总胆汁酸　　  　   178.8 　  176.8　　　　172.2　　
标准值：谷丙<50、谷草<40、总胆<20、直胆<7、间胆<10、转肽酶<50、白蛋白<35、总胆汁酸<20

　　肝功能其他项目正常，肾功能、电解质、血脂、出凝血系列、蛋白电泳、血常规入院及今晨复查均正常，甲、戊肝抗体阴性。二对半示“大三阳”。B超(2.8)仅提示：胆囊壁增厚，毛糙。B超尚未复查。

入院后治疗，科主任指示如下：
2.9　美能针80ml＋古拉定针1.2g＋苦黄针40ml＋门氡钾2.0 VitC VitB6　期间患者未诉症状改善或加重。
2.17　复查肝功能后，科主任指示美能加量，后指示给优思弗胶囊(进口熊去氧胆酸)。不明白为什么。
2.18　患者诉5天来，输液后腹泻，大便水样，无腹痛，无恶心呕吐。考虑与美能或苦黄有关，科主任指示停用苦黄。个人认为暂时勿须停药，可对症处理。
2.19　下午肝功能结果回报后，请示主任，其电话指示，患者明日转上级医　院。郁闷！！　　　　　                                                      

　　基本过程就是这样，个人认为，目前尚无转院必要。暂时可复查B超，苦黄应继续用，密切观察肝功能及出凝血系列的变化。
　　汗颜啊！本人对于治疗肝炎不太懂。
　　请大家指点，目前应该怎么处理，谢谢！！

[ 本帖最后由 ***游客 于 2006-2-20 16:09 编辑 ]

闲**鹤

我希望这里是学术讨论的地方，不要参杂自己对别人的态度，如果你对你的科室主任不满，请到心情区发帖，发表你的不满，你的帖子我编辑一下，这里只是学术讨论！！！请注意！！！

论**客

斑主开玩笑吧，难道看不出我在求治疗方案？？？？

c****1

该病人自入院后黄疸一直在上升，但转氨酶在下降，也就是说出现了胆酶分离现象，应该还说，目前病情未控制，而且在进展，若PTA也在下降，则预后更差，文中说你不是肝科，做为一名肝科医生，我认为转到专科治疗是正确的，另外目前病人有肠道**征，是否有出现腹水，有复查B超吗，要抗感染治疗，若感染未控制，黄疸还会继续上升。还有美能和苦黄使用后一般不会出现腹泻、水样便，还是看看是不是其他原因引起的。

论**客

病人还没转院，今天查了腹部CT，提示有肝大小正常，未见异常，少量胸腔积液和腹水。抗感染治疗与黄疸有关？能解释一下吗？

c****1

你好，1病人感染不能控制，肝脏炎症继续，黄疸就继续进展。
      2一般来说做个腹水B超就可以了，一方面可以节约经济，另一方面也便于定量和下次复查时对比。
      3该病腹水细胞数多少，建议可行腹穿检查，目前有上抗感染药吗？
      4病人目前PTA是多少，有监测吗？HBV-DNA测了吗，病毒**跃吗？是否有考虑抗病毒治疗
      5肝功是否有复查，若黄疸仍在进展是否考虑人工肝治疗。
      6目前你们诊断该病人是什么诊断？
      7以上意见仅是个人拙见，如有不敬之处还望指出。

开**医

此病人的病情未能很好控制，要注意休息，加用促肝细胞生成素药物。

l****n

患者已经达到诊断重证肝炎的标准，看后建议：1 加强抗感染药物 如第三代头饱类药物，其目的可能在预防并发证的发生如腹膜炎，胆囊炎等，我科在临床中观察到用抗菌药的治疗比没用效果要好。 2加用促进肝循环药物10%GS150ML+丹参20~30ML 3 加用促肝生长素120MG。4继续保留解毒古拉定和退黄药物。苦黄可以改用岩黄连6~8ML。主任用熊去氧胆酸作用是加强利胆，排黄。5条件许可可以人血白蛋白，人工肝（PTA大于40%情况下）6 充分重视休息在治疗肝炎的作用。

r****b

同意重肝的诊断。所以以下治疗建议开始使用。

1，抗生素的使用个人觉得需要明确有感染后再使用，比如腹膜炎的出现。先作腹水检查，根据细胞数决定使用。

2，苦黄，熊去氧胆酸，促肝生长素建议继续使用，此类药物可以加强肝脏代谢，抑制病毒，一定的促肝细胞生长作用，建议还可加强此方面治疗如葡醛内酯，硫普罗林。但是这些药物对重肝的作用无循证医学证明有效。

3，就现在的肝功（重肝）而言，不宜抗病毒治疗，因为会加重肝脏负担，恶化病情。今年的指南已经指出这一点。

4，人工肝应该积极，使肝脏的到“喘息”的机会，当然PTA的值是一个很重要的参考。在没有条件行人工肝的情况下，血浆的使用也是必须的。建议每天或隔天使用，使用一周。

5，预防肝性脑病应积极。建议使用乳果糖。这点是在所有关于重肝治疗中明确循证医学证明的有效降低死亡的治疗。个人觉得比较重要。

6，肝氨！

7，维K!

以上是个人意见，有错误之处望指出。

LZ应该意识到重肝是最严重的肝病，在药物治疗无效的情况下（药物作用真的很弱），应积极准备下一步治疗——人工肝以及肝移植。所以在你们医院没有这2项技术的情况下，转院很明智，治疗病员是一，最重要的是自我保护。所以你应该相信姜还是老的辣。

[ 本帖最后由 redrob 于 2006-4-14 17:25 编辑 ]

r****b

补充一下

1，个人觉得病员的病因明确——乙肝。
2，抗感染在很大程度是预防以及避免肝脏再损害，不是重肝的主要“矛盾”。

c****i

诊断亚急性重型肝炎成立。检查方面应增加PTA，腹水常规、生化、细菌培养。
治疗方面强调几点：
1.针对胃肠道环境的用药非常重要，这一点常常被忽略。
1）乳果糖口服：酸化肠道，减少氨等有害物质的吸收；促进肠道益生菌生长，抑制有害菌繁殖，减少内毒素、氨等的产生。
2）间断使用不易吸收的抗生素如新霉素等口服，进一步抑制肠道细菌的繁殖。
3）酌情以思密达、谷参肠安等与抗生素交替使用，目的基本同上。
4）常规使用H2受体拮抗剂如甲氰咪胍预防上消化道出血。
5）低蛋白饮食（<20g/d）
       总之，应尽量保持肠道清洁环境，能减少内毒素、氨等产生和吸收，减轻肝细胞受到再次损伤和预防肝性脑病等并发症，减少原发性腹膜炎、菌血症等发生。有人形容，重肝时（特别是晚期），肠道就像一个“无法愈合的脓疮”，不断向全身散发毒素，造成机体内环境严重紊乱及各种并发症。本人认为，针对胃肠道的用药远比所谓的护肝、保肝治疗重要和基础。
2.反复交替输注新鲜血浆和白蛋白是支持病人度过肝衰竭阶段的必要手段。如果有条件应早期使用人工肝支持。
3.一旦确定或不能排除感染的存在，立即使用强有力的抗生素控制。
4.输液量尽量控制在1000－1500ml/24小时以内。

      如果经内科治疗病情仍进行性恶化，应果断考虑肝移植。因此，你们主任可能根据当地条件和医疗风险等综合判断后指示转院应该是有道理的。
      我认为，在这里讨论具体用什么没什么肯定疗效（循症医学证明）的保肝药实际上意义不大。

e****a

其实很多老医生很有经验的,只是有时候他们忙不来说,我觉得有疑问先问主任,我们这里的各科主任由问题我都是下来当面请教,收获很多哦