神经科危重症褥疮防止

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褥疮又名压疮，是神经科危重症常见的并发症，由于病人长期卧床，局部组织受压、血
液循环障碍、持续缺血缺氧、营养不良而形成组织坏死的压力性溃疡。一旦发生褥疮，不
仅给病人带来痛苦、增加医疗费用、延长住院天数、甚至还可能导致感染，威胁生命。
【病因与发病机制】
皮肤的血流{MOD}是以!"##$% 的小动脉末端压力，使血液流入微血管，微血管平均压
力为&’##$%，流至静脉端，其压力减至&"##$%，此血流提供每&#() 每&**#% 组织*+,#-
的血液{MOD}，起到四项功能：!调节皮肤的温度；"组织供氧；#补充营养；$移除代谢物。
如果皮肤受压，压力使{MOD}皮肤血液的小动脉血流受阻，产生缺氧，释放化学物质，使受阻
部位以下小动脉血管扩张，以维持皮肤新陈代谢所需的氧气，当压力去除时，过多的血液
流至扩张的小动脉，导致发红，此即是褥疮形成的最早症状。当压力去除!*#() 后，发红
的现象依然存在，是为第& 期的褥疮。若压力大到足以阻碍局部血液的{MOD}，干扰血液及
淋巴的循环，形成缺血、缺氧、缺乏营养、废物移除障碍，造成组织酸中毒，使细胞的通透性
改变，引起组织水肿，溃疡，坏死，便造成第" 期以上之褥疮。若施一固定的压力于皮肤，"
小时肌肉产生缺血，./ 肌肉发生变性，以组织的压力耐受力而言，皮肤的压力耐受力强于
肌肉的压力耐受力。因此，若发现病人的皮肤发红时，皮肤下的肌肉可能已经坏死。造成
褥疮的因素有外在因素及内在因素。
&+ 外在因素
有压力、摩擦力、削力、及潮湿等。
（&）压力：压力的强度（()01)2(03）及受压的时间（45670(8)）是形成褥疮的重要因素，压力
愈大，压迫的时间愈久，愈容易形成褥疮。但压力虽小，长时间的压迫，仍然可以产生褥
疮。临床上强调翻身，目的就是要舒解组织的压力。
（"）摩擦力：当皮肤与其接触面行相反方向移动时，所产生与皮肤平行的力量即是摩

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力，而增加褥疮的发生。中枢神经损伤患者的褥疮发生率为!"#$%，活动受限的卧床病
人褥疮发生率增为&"#’%。
【易发部位】
多发生于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处，研究
显示最容易发生褥疮的部位是尾椎，其他如枕部、耳廓、肩胛、肘部、脊椎体棘突处、髋部、
骶尾部、膝关节内外侧、内外踝，足根部等处。俯卧时还可发生于髂前上棘、肋缘突出外、
膝部等处（图$( ) $）。易发部位与病人卧位有关。
$# 平躺
压迫点在枕骨、脊椎、尾骨，以及足跟，其中足跟之平均压力为&( * +(,,-.，尾骨的平
均压力为+( * "(,,-.。侧卧时，压迫点在踝骨、内外踝骨、股骨大转子、肋骨、肩峰、及耳
朵。
!# 俯卧
压迫点在大足趾、膝盖、肩峰、面颊、耳朵、男性生殖器、及女性**的部位。
&# 坐姿或半坐卧式
坐骨结节处便是压迫点，其所受到的压力约&((,,-.，此处亦是最常受到削力的部
位。
+# 各种管道压迫
各种管类在病人身上所形成之压迫点，常为护理人员所忽略，如氧气鼻管在鼻孔及绕
经耳朵处、口鼻气管插管在病人的嘴角及鼻孔处、存留导尿管在其固定处下的皮肤、或任
何固定导管之胶布边缘与皮肤形成切割处，均是压迫点。
【分期】
根据褥疮的发展过程，轻重程度不同，可分为三期。
$# 红斑期（第!期）
皮肤受压，压力使{MOD}皮肤血液的小动脉血流受阻，产生缺氧，释放化学物质，使受阻
部位以下之小动脉血管扩张，以维持皮肤新陈代谢所需的氧气，当压力去除时，过多的血
液流至扩张的小动脉，出现红、肿、热、麻木或触痛。当压力去除&(,/0 后，发红的现象依
然存在，是为第!期的褥疮（图$( ) !）。
!# 炎性浸润期（第"期）
— $+(+

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若压力大到足以阻碍局部血液的{MOD}，干扰血液及淋巴的循环，形成缺血、缺氧、缺乏
营养、废物移除障碍，造成组织酸中毒，使细胞的通透性改变，引起组织水肿、溃疡、坏死，
便造成第!期以上之褥疮。
图!" # ! 褥疮易发部位
图!" # $ 褥疮红斑期
%& 溃疡期（第"期）
若施一固定的压力于皮肤，静脉血液回流受到严重障碍，局部淤血致血栓形成，组织
缺血缺氧，受压表面皮色转为紫红，皮肤因水肿变薄而出现水疱，此时极易破溃，显露出潮
湿红润的创面。轻者浅层组织感染，脓液流出，溃疡形成；重者坏死组织发黑，脓性分泌物
增多，有臭味。感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败血症。
【评估量表】

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表:> ? :         诺顿评分量表         
项目        内容        分数         
身体状况        好一般        @ A          
        不好        =          
        极差        :          
精神状况        思维敏捷无动于衷        @ A          
        不合逻辑        =          
        反应迟钝        :          
活动能力        可走动帮助下走动        @ A          
        坐轮椅        =          
        卧床        :          
灵活性        行动自如轻微受限        @ A          
        非常受限        =          
        不能活动        :          
失禁情况        无失禁偶尔失禁        @ A          
        一般情况下尿失禁        =          
        大小便失禁        :          
注：如果诺顿评分小于:@ 分，则病人有发生褥疮的危险，这时必须引起医务人员重视，进行有限的预防措施。

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谢谢让我受益匪浅啊

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谢谢让我受益匪浅啊