肺癌骨转移四例误诊分析

学**境

肺癌易经血行发生骨转移，但当肺癌的呼吸系统症状缺如或不明显，而以骨转移瘤为首发表现，X线特征又不典型时，易误诊为骨髓炎或原发性恶性骨肿瘤。我院1984年11月至1994年10月共遇4例，均误诊误治，现分析如下。



病例资料



例1：男，56岁。右前臂疼痛10天，夜间明显。X片示右尺骨中段0.5cm×0.3cm皮质不规则破坏，边缘模糊，无硬化边，皮质旁少许骨膜反应，局部软组织肿胀。印象：右尺骨骨髓炎。抗感染治疗2周，局部疼痛加重。二次摄片示骨破坏范围扩大，骨皮质及髓腔内呈虫噬状破坏。诊断为原发性恶性骨肿瘤。入院行右前臂截肢术。术后病理：腺癌骨转移。术后2周，患者咳嗽、咳痰，痰中带血丝。胸片示右上肺5cm×7cm肿块，密度高，边缘锐利，呈分叶状。支纤镜检查为右上肺腺癌，确诊为右上肺腺癌骨转移。



例2：男，50岁。右小腿隐痛20天。X片示右胚骨中段髓腔内0.5cm×l.0cm溶骨性骨质破坏，无硬化边，无骨膜反应。外院核素扫描；局部核素有聚集，血沉（ESR）20mm/h，碱性磷酸酶（ALP）75IU/L。胸透心肺未见异常，诊断为“右胫骨骨髓炎”。入院后行脓肿清除术，术后病理报告：腺癌骨转移，可能来源于肺。术后始拍胸片：右上纵隔影稍增宽，边缘毛糙，右肺门影增浓，两肺未见病灶。胸部CT示右上胸椎旁与纵隔影重叠处有一3cm×4cm椭圆形肿块，密度高，有分叶，纵隔淋巴结肿大。支纤镜刷检：右上肺腺癌。诊断为右上肺腺癌腔骨转移。



例3：男，48岁。右髓部痛半个月，疼痛剧烈。X线片：右骼骨翼不规则斑点状骨质破坏及增生。拟诊为右骼骨骨髓炎，抗感染治疗2个月，2次复查摄片均显示病灶破坏范围扩大，提示为原发性恶性骨肿瘤，拟行手术治疗。术前胸片示右下肺阻塞性肺炎。CT示右肺心脏后脊柱旁右侧3.0cm×3.5cm肿块，呈分叶状，纵隔淋巴结肿大。骨活检为鳞癌。痰中找见鳞癌细胞。诊断为右下肺鳞癌右骼骨转移。



例4：男，65岁。左上臂疼痛1个月。X片示左肽骨上段3cm长不规则骨质破坏，皮质及髓腔均受累，皮质旁少许骨膜反应，局部软组织肿胀。诊断为骨髓炎。胸片：左肺门影增浓，左上肺片状模糊影。ESR 30mm/h，ALP 120IU/L。抗感染治疗2周，左上肺炎有吸收，但左肱骨上段骨破坏范围扩大，拟诊为原发性恶性骨肿瘤。术中快速切片病理诊断为腺癌骨转移。术后支纤镜刷检为左上肺腺癌。诊断为左上肺腺癌左肱骨转移。



讨论



一、本组病例误诊原因：①对肺癌骨转移的X线表现缺乏认识。肺癌骨转移X线表现可多样化，早期仅骨质及髓腔局限性破坏，或骨质增生及破坏混合存在，易于骨髓炎混淆。发展到后期骨质广泛破坏）软组织肿块，又形似原发性恶性骨肿瘤，如例3、例4。②思维局限，知识面狭窄。如例1、例2按传统观念认为膝、肘关节以下骨转移瘤少见，而不作系统全面的检查，包括拍摄胸片，导致误诊。③对肺癌骨转移警惕性不高。其实有些肺癌如腺癌及未分化癌，早期就可发生远处骨转移。Gilbelt统计肺癌骨转移尸检阳性率为30～50%，中山医科大学的统计为3.8%[1]。还有文献强调凡遇原发部位不明的远隔转移癌（如骨转移瘤），应仔细检查有无肺癌可能[2]。例1如术前作常规胸透，就可做出肺癌骨转移的诊断。但有些肺癌，如纵隔型肺癌或隐匿性肺癌，胸片往往在肺野内未显示肿块，就应及早作胸部CT或支纤镜检查。CT为横断面成像，可显示位于脊柱前方或纵隔重叠区内较小的肿块[3]。如例2及例3均经CT发现肿块而确诊。支纤镜及痰检可确定肺癌的病理类型。④忽略了临床症状。本组4例均有局部疼痛且呈进行性加重，甚至剧痛，与王云钊描述的骨转移瘤的典型疼痛症状相符 [1]。⑤没有及时活检。本组病例均以骨破坏为主，如能早期活检，就可避免误诊。



二、本组病例骨破坏呈溶骨型3例，混合型1例，最初均误诊为“骨髓炎”。我们认为以下几点有助于两者鉴别：①骨髓炎以儿童、青年多见，范围广泛。而骨转移瘤老年人多见，早期可单骨局限性破坏，后期可多骨侵犯。②骨髓炎局部炎症症状明显，而骨转移瘤常有局部及全身症状。③骨髓炎骨皮质及髓腔多同时破坏，并有多量骨膜反应。而骨转移瘤早期常为单独骨皮质及髓腔孤立性破坏，骨膜反应轻微。骨转移瘤与骨的原发性恶性肿瘤鉴别较难。后者具有如下特点：①各年龄组均可发病。②局部形成的软组织肿块大，境界不清，肿块内可形成瘤骨。③骨破坏迅速，骨膜可有中断，形成“袖口征”。④可发生远处转移。总之，对局限性骨质破坏或合并增生病例，年龄大于45岁，应首先排除转移性骨肿瘤，尤其是肺癌骨转移的可能。术前应详细询问病史，综合临床各项检查，争取及早明确诊断，以免误诊误治

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唉,你应该有点片出来让别人看一下啊,这样说,谁知道怎么回事吗:o