LC术胆总管断裂后不治而愈

s****g

患者，女性，40岁，因行LC术胆道损伤10天入院。
       患者因右上腹反复疼痛半年，B超示胆囊多发结石，胆囊炎，胆囊肿大（120*35mm）。与2005年11月底行LC术，术中胆囊肿大化脓，胆囊切除，放置小网膜孔引流管一根。术后第二天起引流管引流液为胆汁，约800ml/天。患者无明显腹痛，腹胀。无发热，黄疸。术后一周行ERCP示胆总管中段完全梗阻。随后转入我院。入院是体查：三测正常，一般情况可，皮肤巩膜无黄染，腹平软，右上腹轻压痛，无反跳痛。腹腔引流管引流出金黄色胆汁，移动性浞音（-），肝区无扣痛，肠鸣音正常。
    入院诊断考虑：胆总管断裂，LC术后。本想一个半月以后等腹部炎症水肿消退后行胆肠吻合术的，就暂时给予消炎等一般处理。患者病情一直没什么变化。一个月后，患者引流管引流液逐渐减少，最后没引流出液体。但患者无腹痛，黄疸。精神，食纳也好转。查B超右上腹有少量积液，胆总管显影不清，肝内胆管无扩张。肝功能正常。
几日后患者出院。
    该患者胆总管断裂，不治而愈，使我百思不得其解。不知道大家对此有什么解释？

爱*织

观点1：贵院胆总管断裂的诊断是误诊，依据：1)ERCP是你们诊断的重要依据，其并未显示有造影剂外溢，仅以胆总管中断梗阻就诊断断裂未免牵强。2）一月后，引流减少患者未出现黄疸、无肝内胆管扩张、肝功正常，说明胆道的肠引流通畅，绝无断裂之可能。
观点2：最有可能的LC手术情况有以下两种猜测：1）夹闭胆囊管的钛夹或可吸收夹脱落造成胆囊管漏，抑或胆囊管炎性坏死脱落造成胆漏。2）分离胆囊管时撕伤肝总管壁造成胆漏。以上两种情况并不鲜见。
[观点3：ERCP所显示的梗阻为炎性梗阻，仍要密切观察——半年以内是否继发梗阻性黄疸（瘢痕化所致）。
观点4:如果病情如为猜测的第一种情况患者预后较好，如为第二种情况则发生医源性胆道梗阻的可能性极大（半年以内），应向患者明确交代，注意随诊，一旦发生黄疸要采取手术治疗。

[ 本帖最后由 爱组织 于 2006-1-26 00:49 编辑 ]

w****9

(观点1：贵院胆总管断裂的诊断是误诊，依据：1)ERCP是你们诊断的重要依据，其并未显示有造影剂外溢，仅以胆总管中断梗阻就诊断断裂未免牵强。2）一月后，引流减少患者未出现黄疸、无肝内胆管扩张、肝功正常，说明胆道的肠引流通畅，绝无断裂之可能。
观点2：最有可能的LC手术情况有以下两种猜测：1）夹闭胆囊管的钛夹或可吸收夹脱落造成胆囊管漏，抑或胆囊管炎性坏死脱落造成胆漏。2）分离胆囊管时撕伤肝总管壁造成胆漏。以上两种情况并不鲜见。
[观点3：ERCP所显示的梗阻为炎性梗阻，仍要密切观察——半年以内是否继发梗阻性黄疸（瘢痕化所致）。
观点4:如果病情如为猜测的第一种情况患者预后较好，如为第二种情况则发生医源性胆道梗阻的可能性极大（半年以内），应向患者明确交代，注意随诊，一旦发生黄疸要采取手术治疗。)
非常赞同楼主的观点!观点2补充一点:分离胆囊管时用电灼伤致胆管也可引起.
从引流量来看,我还是倾向于钛夹脱落造成胆漏.

铭*雨

原帖由 爱组织 于 2006-1-26 00:40 发表
观点1：贵院胆总管断裂的诊断是误诊，依据：1)ERCP是你们诊断的重要依据，其并未显示有造影剂外溢，仅以胆总管中断梗阻就诊断断裂未免牵强。2）一月后，引流减少患者未出现黄疸、 ...

补充观点2，可能为副胆囊管或副肝管损伤，一般2周后可做引流管造影检查，这样的患者可发生长期胆漏，也有自愈的。

s****g

你分析的不错,LC术后胆汁漏有可能的情况:1,肽夹脱落.   2胆总管损伤,1)一种情况是胆总管撕裂或电灼伤使胆总管破裂一小口,2)还有一种情况是把胆总管误认为胆囊管夹闭. 胆总管断裂  3,胆囊床迷走胆管,见过,但很少.
         首先第一种情况钛夹脱落可基本排除,因为不会引起胆总管完全狭窄;胆囊床迷走胆管同样不会引起胆总管狭窄.该病人胆总管损伤是肯定的.ERCP示胆总管中断完全梗阻,没有造影剂外逸,考虑是把胆总管误认为胆囊管夹闭.如果是你所考虑的炎性狭窄,能在短短一个星期里引起胆总管完全狭窄吗?就算是,也是疤痕粘连,为何一个月以后胆总管疤痕会自动松开.所以这个患者我认为诊断胆总管断裂应该没什么错误.
       这个患者为什么后来胆汁会自行引流通畅?我认为最有可能的是有后来形成十二指肠内瘘.可惜现在病人出院了,不能再查ERCP证实了

爱*织

我搞不懂怎么内瘘就可以使胆肠通畅？真如你所说我想象你是要说断裂的胆总管两残端在周围组织的包裹下形成了一段更为通畅的“代胆管”，这没有动力的“代胆管”是如何使胆汁通过十二指肠**的呢？照你这么说倒是形成残端的假性囊肿的面儿还大些，不过我还没听说过除胰腺假性囊肿外还有胆汁假性囊肿的（也许是本人孤陋寡闻），真若是十二指肠内瘘形成还有一种可能就是高度扩张的胆总管下段嵌入十二指肠内抑或干脆就是胆总管囊肿或胆管肿瘤才能形成，那横断或是夹闭胆总管何来的张力去压迫十二指肠呢？况且人家患者从来也没黄过，这不是自相矛盾吗？ 形成你所想象的情况除了您超凡的想象力之外，其形成机制是不是远比炎性狭窄更难出现呢？你认为炎症不能短期内形成梗黄？没见过无结石的急性梗阻性化脓性胆管炎吗？我的分析是建立在您所提供的临床资料上的是想帮你，可没兴趣和你辩论什么！照我看来在这种情况下贵院误诊不但成立，现在患者出院了ERCP没做也就罢了，连个CT甚至B超都没有（做其中之一就可以佐证你玄而又玄的想象），你们主任也太水了！

[ 本帖最后由 爱组织 于 2006-1-26 15:57 编辑 ]

s****g

你分析的很有道理，我也在一定程度上同意你的观点，但我们所说的都是可能性之一。因为这个患者不是我主管的，所以昨天我又去查看了病历，并询问了主管医师。支持“胆总管断裂”诊断还有一个重要的依据就只ERCP上胆总管只显影到胆总管中段，并在显影端上方能看到两个肽夹。这都怪我，对病历报告不完整。我也从没见过胆汁内漏，所以把这个病历写到这里，就是想了解大家以前见过没有，有没有这种可能。没想到我们却讨论的不是这个话题。

爱*织

:handshake:D无论在哪看到钛夹，有一点是肯定的患者胆肠引流是通畅的且自始至总是通畅的，如果确认胆总管被夹闭却没发生梗黄，那只有一种可能——患者有罕见的胆道重复畸形，也正是这个畸形才救了她。让人家回来再做个ERCP怎么样？真是那样该写个案报道了，到时候别忘了通知我。

[ 本帖最后由 爱组织 于 2006-1-28 15:04 编辑 ]

h****0

我们在临床上有过这样的做法：胆囊三角粘连水肿，解剖结构不清楚的时候，沿胆囊哈氏袋处切下胆囊，这时，无法辨清胆囊管，不能上钛夹，不夹闭胆囊管，此处放置腹腔引流管。术后观察腹腔引流情况，有时胆汁量很多，由于考虑腹腔粘连水肿明显，容易形成包裹，加之下床活动稍晚一些，不易形成腹膜炎，这样，胆瘘很容易愈合。我想，楼上说的LC术胆总管断裂这一诊断应该是错误的。

晨**露

十二肠和胆道之间的发生的内瘘在临床上还是可以见到,有胆囊十二肠瘘和胆管十二肠瘘,其中胆囊十二肠内瘘相对要多些,原因主要是因为炎症。至于这名患者是什么原因造成的目前的这种状况，楼上各位分析的都有道理，但战友之间要以和为贵，呵呵。

还***生

胆总管断裂后自愈,天方夜谈吧!

s****1

应该没有你题目说的那么轻松，多考虑一下诊断问题：你说得ERCP能看到钛夹，是否有胆或肝总管部分夹闭而导致炎性梗阻；或者钛夹脱落游离：漏胆汁，甚至钛夹掉入总管或结石入胆总管；或和打造影剂有无关系。所以笔者医院现在很少用钛夹，确实一旦脱落会造成很大影响。笔者曾经接诊治疗1例病人，还是中转开腹的，和你说得有些类似，先行ENBD后探查，胆总管被误扎，结果结扎线已经完全切割胆总管，入胆总管，胆总管不粗，经利用肝圆韧带修补胆总管后康复。分享一下哈。

z****8

胆总管断裂应不支持，这是不可能自愈的。我考虑：患者是急性炎症作的胆囊切除术，术后可能出现毛细胆管瘘，而且胆囊三角应是水肿严重的，可能压迫肝外胆管，导致胆管ERCP显示胆管中断，因肝外胆管引流障碍，故毛细胆管可能也可能引流出大量胆汁，但随着胆囊三角炎症消退，胆总管受压减轻而再通，故引流量减少而又不出现黄疸。如果再作ERCP应可明确。

似**年

个人不赞成胆总管断裂诊断，正如楼上所讲造影未见造影剂外溢，即使断裂如不手术形成内瘘几率不大(目前未见过)。
        我觉得这个病例是否为胆囊管所夹钛夹压迫胆总管并炎性水肿致胆总管梗阻（与造影提示情况吻合），合并迷走胆管漏或胆总管漏或胆囊管残端瘘，水肿消退后胆总管恢复通畅，瘘管闭合痊愈。
      学术需要争论和讨论，但是和为贵。
      期待大家更好的意见。

b****1

大家描述的都很全面，我谈谈我的感受，LC时胆道损伤是胆道外科医生难免会碰到的医源性损伤中常见的一种，我前些时候，收到一个下面医院转上来的病人，LC术后第5天出现下腹部疼痛不适，以左下腹为甚，查B超示：腹腔积液。予以B超定位下穿刺，抽出胆汁样液体，予以下腹部放置引流管，每日引流出胆汁样液体约900ml左右。为求治疗转入我院，予以ERCP检查，未成功，考虑患者为LC术后胆道损伤，损伤位置不明，急诊行剖腹探查，术中探查发现为右肝管损伤，予以放置管引流，术后患者恢复良好出院。
我想告诉大家，胆道损伤并不可怕，但一定要把握好手术时间，时间就是生命。