【原创】【讨论】眼科病例系列讨论(三)<答案已公布>

火**旅

主诉：  赵某,男,54岁,双眼视力逐渐下降三年，加重2个月。
现病史： 病人视力进行性下降，近2月来视力下降明显，无其他不良自述。
查体：  视力  右：0.08  矫正不提高；左：0.12  矫正  0.4（-1.00DC），双眼晶体皮质轻度浑浊，眼底可见（如图） 双眼黄斑区地图状青灰色改变，见金箔样反光，黄斑中心凹反光不见，余未查见明显异常。
辅助检查：  FFA检查（如图） 动脉期病变区见异常脉络膜荧光，至晚期，透见脉络膜荧光，始终未见荧光渗漏。
问题：1、诊断： 老年性黄斑变性（干性）双眼。           
           2、处理意见： 目前临床没有很好的治疗手段，可给予药物治疗。各医院用药不同，考虑到病人的经济承受能力本人习惯单用施图伦。互相交流临床心得体会。


edited by 火命之旅 on 2006-1-9 at 12:03 AM

[ 本帖最后由 火命之旅 于 2006-1-15 17:54 编辑 ]

t****c

病历分析：男,54岁,双眼视力逐渐下降三年，加重2个月。视力  右：0.08  矫正不提高；左：0.12  矫正  0.4（-1.00DC），双眼晶体皮质轻度浑浊,眼底检查:黄斑部色素紊乱，中心凹反光消失．眼底荧光血管造影见脉络膜新生血管，有荧光渗漏．
诊断:1.:老年性黄斑变性   2.老年性白内障(初发期)
处理意见:１ 测血压:应把血压控制在140mmHg/90mmHg以下。
　　 ２  化验血糖:空腹血糖应控制在3.9-6.1mmol/L。
        ３  激光治疗
　　 ４  禁止吸烟，尽量少饮酒。
　　 ５ 少食高脂质物质，如动物内脏，减少患者老年性黄斑变性的危险因素
        ６  口服维生素C.维生素E和芦丁Ｃ等
         7   活血化淤 复方血栓通胶囊
　　 ８ 点白内停眼药水


edited by txzgdmc on 2006-1-10 at 06:57 PM

h****语

同意楼上老师的意见。
    老年性黄斑变性又称年龄相关性黄斑变性（AMD），为黄斑区结构的衰老性改变。分干性和湿性之别。本病的病因尚未明了，可能与遗传、先天性缺损、慢性光损害、营养不良、中毒、药物作用、免疫异常以及心血管系统及呼吸系统等全身性疾病有关。对于本病的治疗，目前较为新的是光动力疗法，通过静脉注入血卟啉衍生物，比如维速达尔，然后经特殊波长的光照射起到治疗作用，国内各家医院报告的有效率差别很大，于国外研究机构的报告也有差别，可能和病人的选择有关系，对于早期和较轻的患者疗效较好。光动力疗法的主要缺点就是价格较高，一支光敏剂就是上万甚至几万块钱，而且为了防止复发，要多次治疗，一年平均要治疗2-3次左右。

d****l

诊断:年龄相关性黄斑变性,老年性白内障,
治疗:尚无确切的有效治疗方法.据病人反馈可明胶囊有助.

海**舍

病历分析：男,54岁,双眼视力逐渐下降三年，加重2个月。病人视力进行性下降，近2月来视力下降明显。视力 右：0.08  矫正不提高；左：0.12  矫正  0.4（-1.00DC），双眼晶体皮质轻度浑浊。眼底：后极部有颜色稍带污秽的灰白色隆起的视网膜下新生血管膜。眼底荧光血管造影可见来自脉络膜的视网膜下新生血管呈花边或绒球状的形态。造影有荧光渗漏区。
诊断:1.老年性黄斑变性（湿性）2.轻度老年白内障
处理意见:湿性老年性黄斑变性。发病率较干性为大。常为一眼视力突然下降，但容易损及双眼.因此对湿性老年性黄斑变性的患者应严格监测其健眼，嘱病人每日用AMSLER表自查极为重要。一旦发现AMSLER表的浅条有变形，应立即检查眼底并作眼底荧光造影以采取早发现病变。随时监测血压，控制在140mmHg/90mmHg以下。监测血糖，空腹血糖应控制在3.9-6.1mmol/L。 禁烟酒。
治疗；1.激光治疗；仅限于病变不在黄斑中央部的，而在黄斑中心凹外且边界清楚的病灶，因为它的原理是用高能量的激光束摧毁病变。但是同时会损坏正常的视网膜组织。若激光打在黄斑中心凹，就会出现不可逆的视力损伤。
          2.手术治疗；如视网膜下新生血管的切除，黄斑转位术等。但手术风险特别大，现在比较少用。因为如果术后造成严重的并发症的话，对黄斑产生无法弥补的破坏。应该尽量采取安全性更好的治疗方式。
          3.经瞳孔温热疗法；但它的问题是正常和不正常的血管都能受到损伤。新生血管特别脆弱，对温热疗法首先发生反应的是那些不健康的血管，然后是正常的。所以应该控制在正常的组织还没有受到损伤前就要停止，这种控制相当困难。黄斑中心凹的病变不适合用这种疗法。
         4.光动力疗法；这是一种新的疗法。渐被试用于渗出性年龄相关性黄斑变性。静脉注入某种光敏剂后，以能激活该光敏剂的激光（例如波长690nm的激光）**量照射（不足常用能量的1%）。其原理为光敏剂在一定波长光照射下引光化学反应，产生自由基，导致血管内皮细胞或血细胞释放前列腺和thromboxane等物质，活化血小板而使血管血塞。
         5.抗新生血管生长类药物，目的在于抑制一些新生的血管相关的因子促进血管生成和血管渗透性的作用。
         6.抗衰老及改善微循环中药九子还晴煎冲剂，对萎缩性有较好疗效。对阻止渗出性修复后复发，阻止另眼发展方面也有一定作用。处方为：枸杞子15（单位：kg）制首乌10、山萸肉10、菟丝子10、桑葚15、女贞子15、楮实15、茺蔚子10、益智仁10、沙苑蒺藜10、丹参15、川芎4.5、淫羊霍10、黄柏10、灸鳖甲10。按生药10比成品1的比例，制成颗粒状冲剂分装，每袋10g，每日两次，每次一袋，开水冲服，三个月为一疗程，持续3~4个疗程。可使渗出性黄斑变性的视网膜下活跃的新生血管趋向萎缩。
         7.人体微量元素锌与视网膜的关系受到重视，锌在眼组织中，特别在视网膜色素上皮及脉络膜中含量很高，参与维生素A1脱氢酶、过氧化氢酶等许多酶的活动。Newsome等认为内服锌剂可以防止黄斑变性的发展，例如葡萄糖酸锌片（tabellae zinci gluconatis）70mg每日一片（每片实际含锌量为10mg，同时给予微量元素铜，以促进锌的吸收）。另外，维生素C（0.2g3/日）、E（100~200mg1次/日）、&szlig;胡萝卜素（60mg3次/日），孕妇忌服）作为羟基清除剂以防止自由基（free radical）对视细胞的损害，可与锌剂并用。

必**容

诊断: 1.老年性黄斑变性  2.老年性白内障（轻度）

老年性黄斑变性有两种类型，一种是湿性，就是说有脉络膜新生血管出血，这种发展得很快，常常有些病人上个星期，上个月是好的，最近突然间就坏了。另外一种是干性老年黄斑变性，是慢慢进行萎缩，常年累月，这是另外一种类型，拖得很久。从临床上，我们看到的绝大多数都是湿性的

处理意见:
对于老年性黄斑变性的治疗，目前尚无特效疗法，在治疗中可采用下列辅助疗法：微量元素锌剂：口服葡萄糖酸锌每次50mg，每日两次。有人认为内服锌剂可以防止黄斑变性的发展。 抗氧化剂：口服维生素C和维生素E，可防止自由基对细胞的损害，保护视细胞，起到视网膜组织营养剂的作用。 中医中药：中药有抗衰老及改善微循环的作用，对本病萎缩型有较好疗效。对阻止渗出型瘢痕修复后复发、防止另眼病情发展方面也有一定作用。本病的早期阶段，眼底以玻璃膜疣，色素紊乱改变为主，视力下降较轻者。根据情况给以补益肝肾或气血双补等方法，对眼底视网膜色素上皮、神经上皮浆液性脱离，采用健脾方法，兼以祛湿化痰，对出血性脱离者，则兼以止血化瘀，对大量瘢痕形成，则兼以滋补肝肾、软坚散结的方法。

　　激光治疗：用激光所产生的热能，摧毁黄斑区的异常新生血管。激光光凝仅是为了封闭已经存在的新生血管，并不能阻止新的新生血管的形成，是一种对症治疗。同时，激光稍一过量，本身可以使脉络膜新生血管增生，且对附近的正常组织也产生损坏，视功能将受到大的影响，必警惕。

　　经瞳温热疗法（TTT）：此法是采用810nm波长的近红外激光，在视网膜上的辐射率为7.5W/cm2,穿透力强而屈光间质吸收少，使靶组织缓慢升温10℃左右。但低于传统激光光凝产生的局部温度，非特异性的作用于CNV，对周围正常组织损伤较小。治疗后，CNV内血栓形成以及发生部分或全部CNV闭合，并促进出血和渗出的吸收，同时还相对保留一定的视功能。因此，TTT适合治疗各种CNV，包括隐匿性和典型性CNV。 光动力疗法（PDT）：是将一种特异的光敏剂注射到病人的血液中，当药物循环到视网膜时，用689nm激光照射激发光敏剂，从而破坏异常的新生血管，而对正常的视网膜组织没有损伤。所以被用于治疗老年性黄斑变性的CNV，特别是中心凹下的CNV。该疗法是目前国际上方便、安全和有效的方法。 手术治疗：如视网膜下新生血管膜的切除、黄斑转位术、视网膜移植等。已为本病的治疗带来了希望。

对于老年性白内障（轻度）的治疗：待成熟期或近成熟期行手术治疗。

迪*夫

1、诊断：老年性黄斑变性
2、处理意见1,给予药物治疗如抗氧化剂维生素E，并补充锌及银杏叶片。
                        2,其他疗法激光照射等

大*

答案已经公布
奖励结束.
谢谢各位的参与!
希望继续支持!

火**旅

原帖由 txzgdmc 于 2006-1-9 13:14 发表
病历分析：男,54岁,双眼视力逐渐下降三年，加重2个月。视力  右：0.08  矫正不提高；左：0.12  矫正  0.4（-1.00DC），双眼晶体皮质轻度浑浊,眼底检查:黄斑部色素紊乱，中心凹反光消失．眼底荧光血管造影见脉络膜 ...

感谢参与,加分鼓励.

火**旅

原帖由 海盘竹舍 于 2006-1-10 13:50 发表
病历分析：男,54岁,双眼视力逐渐下降三年，加重2个月。病人视力进行性下降，近2月来视力下降明显。视力 右：0.08  矫正不提高；左：0.12  矫正  0.4（-1.00DC），双眼晶体皮质轻度浑浊。眼底：后极部有颜色稍带污 ...

感谢您的参与,加分鼓励.

火**旅

原帖由 必填内容 于 2006-1-11 00:37 发表
诊断: 1.老年性黄斑变性  2.老年性白内障（轻度）

老年性黄斑变性有两种类型，一种是湿性，就是说有脉络膜新生血管出血，这种发展得很快，常常有些病人上个星期，上 ...

感谢您的参与,加分鼓励:D

火**旅

原帖由 dhyycl 于 2006-1-10 13:02 发表
诊断:年龄相关性黄斑变性,老年性白内障,
治疗:尚无确切的有效治疗方法.据病人反馈可明胶囊有助.

感谢您的参与,请您按格式对病历作适当分析,谢谢,鲜花送上.

火**旅

原帖由 happy语 于 2006-1-9 20:13 发表
同意楼上老师的意见。
    老年性黄斑变性又称年龄相关性黄斑变性（AMD），为黄斑区结构的衰老性改变。分干性和湿性之别。本病的病因尚未明了，可能与遗传、先天性缺损、慢性光损害、营养不良、中毒、药物作用、 ...

感谢您的参与,请您按格式答题,不要用"同意楼上"之类的回答,谢谢.

火**旅

原帖由 迪大夫 于 2006-1-12 15:06 发表
1、诊断：老年性黄斑变性
2、处理意见1,给予药物治疗如抗氧化剂维生素E，并补充锌及银杏叶片。
                        2,其他疗法激光照射等

谢谢迪大夫的积极参与,参与讨论时请对病历作简要分析,鲜花鼓励.