【求助】各位老师：谁能帮我看看下一步怎么办

回**笑

病例：男，59岁，14天前诊断为“结肠癌穿孔”，行[剖腹探查，右半结肠切除术]，5天前发现吻合口瘘，遂行空肠单腔造瘘手术，摸前患者造瘘口已经开放，关闭胃管后仍然有腹胀和腹痛，腹腔引流出脓液每天约30毫升，切口感染。生化检查结果基本正常细菌培养是大肠杆菌，对打部分抗生素耐药，我们医院的药只有头孢哌酮舒巴坦敏感，已经用了3天了，没有什莫好转。希望各位能给会诊下，在这里谢谢各位

杏**春

首先检查一下电解质,看是不是有低血钾症.做个血气分析.
        再就是开放引流,使腹腔的脓液能够尽快流出来.这样感染就能很快减轻.
        至于抗菌素我觉得还每天用两次为好.早晚各一次.
        最后就是一定要支持治疗.


edited by 杏林之春 on 2006-1-2 at 03:47 PM

交*机

是否有麻痹性肠梗阻？1，灌肠2，开放引流3，支持治疗

w****9

肠瘘的病人治疗:
1.充分的引流
2.抗感染治疗－－必须根据药敏试验结果来定，否则耐药更复杂。
3.支持治疗:包括营养支持、水、电解质酸碱的平衡等

w****9

记住，不要怕花钱，人死了可能花的更多。

回**笑

#7   

2楼的老师，谢谢你了，不过电解质都在正常范围，肌苷和尿素氮高点，白蛋白26，已经白蛋白10可每天了，支持治疗也上了，基本上正规，抗生素用的头孢哌酮舒巴坦（1：1）3.0日2次了，腹腔引流也基本通畅

回**笑

对了，斑竹，能不能顺便也给我加点分，我还是0分哪

杏**春

Originally posted by 回眸一笑 at 2006-1-2 17:29:
#7   

2楼的老师，谢谢你了，不过电解质都在正常范围，肌苷和尿素氮高点，白蛋白26，已经白蛋白10可每天了，支持治疗也上了，基本上正规，抗生素用的头孢哌酮舒巴坦（1：1）3.0日2次了，腹腔引流也基本通畅

        如果用这些抗生素不行的话就用罗氏芬.
       肌苷和尿素高说明患者还是处于高代谢状态.
      再就是手术中是否探查肿瘤上下100厘米范围内的肠管.肿瘤有没有转移和除此之外其他地方有无粘连,因为我曾经就遇见一例这样的病人,没有办法,做了两次手术.

w****2

１，支持对症治疗．
２首先，应用腹腔冲洗以及引流，引流的同时要注意引流管是否通畅，每天清洗所用
液体量和引流出的量，我个人觉得有必要行持续胃肠减压，这样肠腔就不会积蓄大量的气体和水等其他物质，减少对吻合口造成不良影响，可以让吻合口较好的生长，促使早日康复．
抗生素是一定要用的，以上所说是生化检查结果基本正常细菌培养是大肠杆菌，对大部分药耐药，你医院只有头孢哌酮舒巴坦敏感，可以用此类敏感的药物，切口感染可每日换药一次．
你所说的病人腹胀和腹痛是因为可能出现腹膜炎而导致的麻痹性肠梗阻，以上没提及肠鸣音，我只能这样考虑．＃３号所说的治疗方案中的灌肠治疗，我个人觉得此**加重吻合口瘘．
我个人觉得患者肌苷和尿素高说明患者的肾功能出现问题，很有可能病人是处与一个高代谢状态或由于感染性休克而导致的，以上未提及，我只能这样考虑
此患者的白蛋白只有２６Ｇ／Ｌ，说明病人出现低蛋白血症，是由于过度的消耗导致的，要积极补充一些人体所不可缺少的营养，这样能提高病人的免疫力，对预后有很大的帮助．
在治疗过程中要密切观察病情变化，如水电解质是否紊乱，酸碱是否平衡，以及血气分析等．如有异常，常规处理．
如以上治疗无效，应及时手术治疗，修复吻合口瘘．
以上是我个人观点，望指正．
３

s****i

关于此帖手术处理的问题：1，二次手术选择了空肠早瘘，消化液丢失一定过多2二对于低位吻合瘘可以进食以补充消化液的丢失，即便有瘘，食物可以漏出但只要引流通畅是可以与腹壁形成窦道而保证肠腔及腹腔内的残渣和感染物质流出的，为何又考虑行二次手术并且在第二次手术又选择了空肠早瘘？岂不是加重了患者的风险？ 可能术者考虑为使回肠及结肠的吻合口不再出现瘘，而选择了吻合口以上的小肠单腔造瘘。3，术后9天医生可能已经把引流管全部拔除，故不得不行二次手术。但根据患者的白蛋白水平，可以想见患者营养状态非常差，采取小肠造瘘再次出现瘘的几率甚至比第一次还要大，现在首要问题是纠正营养状态：补充蛋白：20g/d，甚至应该马上采取颈静脉插管，补充能全力等高营养物质。其次应用抗感染药物：美士灵 比较安全。

蜡**星

最主要的是要纠正水电解质紊乱维持酸碱平衡，白蛋白太低了里面肯定长不好的。同时加强抗感染治疗。对于发生吻合口瘘治疗是比较困难的！我们这里有一个50岁的中年女性患者，因全身皮肤黄染1月入院。入院后行腹部CT检查发现胰头占位病变，由于合并2型糖尿病，控制血糖作好术前准备后施行了胰十二指肠切除术，结果术后出现吻合口瘘、腹腔脓肿，血糖控制不好，形成恶性循环，最后病人死掉了。

爱*织

吻合口瘘的发生是多重复合因素的结果，就来病例而言，有几个方面的问题必须面对和解决，首先是恶液质的问题，我们知道发生于左半结肠的肿瘤多在晚期出现并发症时才被发现，病人就诊时已有不同程度的恶液质，加之手术和瘘的发生情况更为严重，所以纠正恶液质是首要问题，方法我认为要素膳饮食加上必要的胃肠外营养双管齐下在尽可能短的时间内使患者的恶液质情况得到缓解才是实施下一步治疗的平台，这里我要提醒一句不要迷信白蛋白，它只是维持血浆渗透压的胶体，真正起作用的是足量的糖脂肪和氨基酸；其次要控制感染还要努力促使瘘的愈合，如果再也没有手术机会了那就要采取促使瘘自愈的手段，我指的是应用生长抑素和生长激素的促愈方法，首先应用生长抑素抑制肠道的分泌，然后应用生长激素促使瘘口愈合；当然联合应用广谱抗生素是半点都不能懈怠的，如此严重的感染是不能仅依据细菌药敏试验结果的，我们知道肠道厌氧菌培养假阴性结果很常见，足量，广谱，联合才是治疗原则，但要注意二重感染的发生；另外，微量元素和维生素的应用是必不可少的，以上拙见仅供参考，治疗费用的昂贵是可想而知的。

3****5

2次手术！