【资源】真菌性角膜炎

花*

白色念珠菌   Candida Albicans

概述
   白色念珠菌引起的眼感染症主要包括：真菌性角膜炎和眼内炎，偶见引起结膜炎，起病一般都与机体免疫功能低下有关。白色念珠菌性角膜炎约占真菌性角膜炎的10-20%。绝大多数真菌性眼内炎都是由念珠菌属所致。
形态与生物学特征
    念珠菌一般直径在3-5微米，菌体呈球形或长球形，归类为酵母型。一般以发芽或二分裂的形式增殖。 随着菌芽的不断生长，可呈现假性丝状菌型，特殊条件下培养也可形成真性菌丝型。这种既可呈酵母型也可表现为假性菌丝型或真性菌丝型，称为二型性，其生物学意义尚不明确。
    念珠菌属于从属营养菌，能消化有机物，嗜气但是不能进行光合作用。为一种真核生物最适生长温度为25度。细胞膜含有麦角甾醇，吡咯类和多烯类抗真菌类药物正是通过抑制细胞膜的麦角甾醇合成起抑菌作用。
感染方式
    白色念珠菌是人体的正常菌群之一，通常状态下在结膜囊内增殖而极少致病。正常人结膜刮片培养，其检出率达7%，而患眼病、长期戴接触镜、长期使用抗菌素或激素点眼时，结膜囊的念珠菌检出率明显增高。一旦出现角膜上皮缺损，眼表面防御机制遭受破坏，即可感染角膜。
    内源性念珠菌性眼内炎的发病一般与患恶性肿瘤等疾病长期做静脉插管，真菌先引起菌血症，继而造成眼内感染有关。

念珠菌性角膜炎

病史：多有角膜外伤或免疫抑制的病史。如长期使用免疫抑制剂或长期使用激素，则应首先考虑酵母菌特别是念珠菌感染的可能。
临床表现
    念珠菌角膜感染初期，病变局限呈境界清楚的圆形，病灶一般局限在角膜基质内，不象丝状菌那样向前房内发展形成内皮斑（endothelial plaque）。进展期病例也可能出现较重的前房炎症，甚至造成前房积脓。溃疡使角膜菲薄，但角膜穿孔的情况较丝状真菌少见。附图
临床分度
轻度- 溃疡局限于角膜浅层，前房无炎症。
中度- 溃疡面积扩大，基质产生脓疡。
重度- 角膜水肿，后弹力层皱折，KP阳性，前房积脓。

念珠菌性眼内炎
    多为继发于全身真菌血症的一种渗出性视网膜脉络膜炎，如患有严重全身疾病或免疫功能发育不全、因大量使用抗菌素导致菌群失调、抗癌药及免疫抑制药物造成的免疫抑制及中心静脉插管输液等造成血源性感染。
    初期在双侧眼底出现散在渗出病变。如果早期病变未影响黄斑部一般无视力下降及其他自觉症状。随着视网膜脉络膜炎症的发展产生玻璃体混浊，可严重影响视力。
实验室检查

1角膜刮片检查
    取角膜溃疡边缘部分的病变组织在玻片上涂片，风干后以KOH Parker ( 20% KOH,20% Parker ink )染色 2小时以上，显微镜下400倍观察。真菌多位于角膜细胞的周围。念珠菌呈革兰氏染色阳性，PAS染色阳性。

2真菌培养
    将采取的标本接种在沙保弱培养基上，PH值调节到5.6，培养温度为25-30度，培养期须要数日至2周。念珠菌的菌落呈黄白色奶油状，之后将标本再接种到血液琼脂或巧克力琼脂培养基上以确认有无细菌感染。

3 真菌鉴定
    根据菌落的形态、在Corn meal 培养基上观察厚膜孢子的形成、或接种在血液琼脂培养基上观察真菌的发芽情况，确定为白色念珠菌。通过抗念珠菌特异抗体也可做真菌种鉴定。

治疗原则

念珠菌性角膜炎

根据临床所见，按病变程度分类并选择用药。

轻度患者- 给予0.2%氟康唑或1%氟胞嘧啶(Flucytosine)点眼，每小时一次。氟康唑1 毫升结膜下注射，每日1-2次。伊曲康唑100-200毫克，每晚睡前口服一次。

中度患者- 可加用1%咪康唑点眼，每小时一次。氟康唑100毫克静脉点滴，每日1-2次，角膜溃疡局部用5%碘酊烧灼，每日一次。

重度患者- 可加用5%那他霉素点眼，每小时一次。控制炎症的同时，行角膜移植手术。

念珠菌性眼内炎
    治疗可用福康唑400毫克或咪康唑1200毫克作静脉滴注，应分三次滴注。对于严重的玻璃体混浊可在咪康唑或氟康唑灌流的条件下作玻璃体切割手术。对于那些全身状况差不能进行玻璃体手术的患者，如果全身用药无效时，可试用咪康唑10-20微克作玻璃体内注射用药，但效果欠佳。

花*

镰刀菌 Fusarium Solani

概要

镰刀菌属于不完全菌类。该菌在无人类活动的自然环境几乎不存在。随着现代化农业的进展，镰刀菌造成的土壤污染不断增加。随之，角膜镰刀菌感染也逐渐增多，70年代以来，感染病例有逐年增多的趋势，在真菌性角膜感染中，镰刀菌占首位。

生物学特征与形态

在温度为25-37度时，镰刀菌的菌落发育迅速，根据菌种不同而显示各种色彩。菌丝分支伸长，从分隔处长出小分生子以及大分生饱子。大分生饱子呈现新月形或镰刀形。形成2至多个房隔，每隔内含一个细胞。小分生饱子不形成房隔，呈卵形或长椭圆形。小分生饱子对环境的变化具有很强的适应性。

感染途径与病理

镰刀菌主要通过污染的土壤而感染植物，之后寄生在农作物上，属一种植物病原体。当植物枝叶或土沙伤及角膜，真菌便进入角膜，产生角膜真菌感染。

镰刀菌侵入角膜组织后在实质内增殖。增殖的部位一般多位于溃疡的边缘部分，从此处作角膜涂片检查比较容易找到真菌的菌丝。

角膜真菌感染

病史

仔细寻问有无植物、沙土等引起的角膜外伤史，有无戴角膜软性接触镜及长期使用激素病史。

临床表现

镰刀菌引起的溃疡呈污秽的灰白色，边缘不规则，从溃疡的边缘可见白色的丝状物伸向实质内、前房积脓、脓液粘稠，角膜内皮斑形成、溃疡的周围可见卫星病灶及免疫环。

实验室检查

涂片标本中，镰刀菌革蓝染色呈阳性。角膜活检标本一般采用KOH Parker Ink 染色。  

治疗原则

药物治疗

匹马霉素：一般使用1-5%眼药水或5%的眼膏。每日6-8次点眼。根据症状也可适当增加点眼次数。副作用包括：过敏反应、角膜上皮毒性反应。

咪康唑：1%咪康唑点眼液点眼，一次/每半小时或1小时。结膜下注射每次5-10毫克。全身用药一般以200毫克/次开始，每日3次静脉滴注。重症患者可每次用到800毫克。副作用包括休克、发疹、肝功能障害等。

氟康唑：0.2%点眼1次/半小时或1小时。全身用药一般以100-200毫克口服或静脉滴注，每日一次或。副作用包括：肝、肾功能障害、消化道症状等。

二性霉素B：用0.05%-0.2%二性霉素B点眼，1次/半小时或1小时。全身用药一般从0.25毫克/公斤体重开始, 逐渐增量至0.5毫克/公斤。全身用药的副作用包括：过敏反应、肝肾功能障害。

特比奈芬：0.1%特比奈芬滴眼，1次/半小时或1小时。

由于镰刀菌的变异株很多，对药物的敏感性差异也大，早期即应该联合两种或两种以上药物治疗。

手术治疗 对重度患者，在炎症控制的条件下，行角膜移植手术，术后应继续抗真菌治疗。

花*

曲霉菌 Aspergillus

概要

曲霉菌是一种典型的丝状菌，在眼真菌感染症中其比例仅次于镰刀菌，约占全部眼感染症中的10%左右。过去认为它主要引起外源性角膜感染及眼内炎，最近随着各种免疫功能不全患者的增加，它作为一种内因性的致病菌逐渐引起了人们的重视。

曲霉菌常导致角膜炎和眼内炎，偶见引起巩膜炎、结膜炎及泪囊炎。

生物学特征与形态

曲霉菌占空气中真菌的12%左右，主要以枯死的植物、动物的排泻物及动物尸体为营养源，为寄生于土壤中的腐生菌。其形态特征是在分生孢子的头部有一个顶囊。目前已知的曲霉菌至少有170种以上，以 Aspergillus fumigatus, Aspergillus terreus, Aspergillus niger, Aspergillus flavus，为其中的代表。各个菌种形成的菌落，颜色不一样，可用以菌种的鉴别。最适生长温度为25-30度。

表1、主要4种曲霉菌的形态特征

                    菌落颜色         分生孢子头          梗子        顶囊

A.  fumigatus     青灰色            圆柱状             1节        烧瓶状

A.  terreus       黄褐色或绿色    球或圆柱状           1-2节      球或扁球状

A.   niger         黑色           放射状或放射圆柱状   1-2节       球状

A.  flavus         灰黄色         圆柱状                2节       半球形

感染途径与病理

散布在空气中的分生孢子在有利的条件下菌丝本身也可伸长增殖。菌丝形成隔壁即可产生两个***的细胞。此外称做子囊孢子的有性孢子也具有增殖的能力。可引起以肺为主的多个脏器的非坏死性肉芽肿性病变。在病变部位可见大量的嗜中性粒细胞浸润，其中可见呈Y字型分歧的有隔壁的菌丝。

曲霉菌引起的眼感染症中主要是由感染A.fumigatus 和A. flavus所致。

临床表现

曲霉菌性角膜炎

病史：

患者多有植物刺伤、戴角膜接触镜或长期激素点眼病史。

裂隙灯检查：

1、  病灶呈硬性感、云雾状

2、  边缘呈毛刷状

3、  可见菌丝从溃疡中心伸向边缘实质

4、  卫星病灶

5、  病灶小，但炎症反应重----前房积脓、后弹力膜皱襞、内皮斑、免疫环

  

曲霉菌性眼内炎

病史：

1、  患者免疫功能低下：白血病、器官移植术后、抗癌药物治疗等，或患者施行静脉内高营养输液

2、  存在外眼曲霉菌感染

3、  药物中毒史或穿孔性眼外伤、眼内手术史

眼底检查

1、  后极部可见小圆形白色或黄白色渗出斑，向玻璃体隆起。

2、  玻璃体中可见羽毛状或串珠状混浊

实验室检查

直接镜检和分离培养是确诊的唯一办法。用做镜检的标本可做革蓝氏、PAS、KOH Parker Ink染色。分离培养一般选择萨布罗培养基。对于角膜真菌感染应采取病变边缘部位的标本，分离率高。眼内炎则应取玻璃体液，过滤后镜检或培养，分离率高。

治疗原则

抗曲霉菌药物

福康唑：对于曲霉菌效力较差，但具有副作用少、眼内移行性好及半衰期长等优点。同咪康唑混合注射，效果相加。该药可用做静脉滴注、结膜下注射、口服及点眼。

咪康唑：抗曲霉菌的效力大于福康唑，但有肝功能障害及消化器症状等副作用。可用静脉滴注液稀释10倍后点眼。

匹马霉素：对于角膜真菌感染效果较好。局部用药的副作用包括上皮生长障害、结膜充血及眼睑炎等。

氟胞嘧啶：作用强，副作用大。采用口服

二性霉素B：作用强，副作用多，可静脉滴注、口服或点眼。对于眼内炎可采取玻璃体腔注药疗法。一般咪康唑25-50微克、二性霉素5-10微克/1次。

由于各种真菌对于药物的敏感性有一定的差异，有条件时应做药物敏感试验。根据试验结果选择抗真菌类药物。一般曲霉菌感染比镰刀菌感染所致者预后要好。药物治疗效果不佳者，可选择做角膜移植或玻璃体切割手术。

火**旅

楼主整理的资料很好,如果有相关的临床病例或者图片能否继续上传交流?

火**旅

很全面的资料，没有积分也能看到:D

当然，为了能共享更好的资料要赶紧挣到第一分！！:lol:

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出**胜

很全面的啊,可惜我不做眼科,不过也学到 很多东西啊,希望楼主以后多指点啊,谢谢了