【求助】疑难病例,请大家帮忙

邝*

12.25
男，6岁。发热、咳嗽、流涕一天。查：T39.1℃,咽红(+),左侧扁桃体Ⅲ度肿大,右侧扁桃体Ⅰ肿大.双肺呼吸音粗,闻及少量散在干性锣音和痰鸣音.咳嗽闻及痰响,为黄色浓性痰.P126次/分,率齐无杂音.肝脾未及.辅查:Brood-R:Hb120,wbc14.2.淋巴0.20.Urine-R:酮体(++),比重1.020,蛋白(+-).胸片:双侧肺纹理增粗,考虑急性支气管炎.ECG:窦速(130次/分).
wt:25kg.R20次/分.
患儿经常扁桃体炎发作,长期扁桃体Ⅰ-Ⅱ度肿大.否认其他特殊病史.
诊断:1、化脓性扁桃体炎;2、急性支气管炎.
治疗:马上给予安痛定2ml肌肉注射.以曲松1g,穿琥宁200mg,清开灵10ml,平衡液内加DXM 5mg静滴.


12.26
T36.3℃,余症状同前.诉夜间咳嗽较多.一般情况可.
治疗同前,取消DXM.

12.27日
T38.8℃.症状同前.复查:Brood-R:wbc12.0,淋0.24.考虑支原体感染,加用阿齐霉素0.25g.加入DXM5mg.
11:00,T40.3,P140次/分,R25次/分.双肺闻及散在干性锣音及痰鸣音,未及明显湿性锣音及哮鸣音.患儿烦躁不安.唇红.速予以东非合剂各20mg肌肉注射,物理降温.体温一度降至39.0,加以对乙酰胺基酚栓塞入**.静脉加用1/5张平衡液250ml.
14:00,T39.9,P141次/分,R24次/分.双肺体症同前.予以安痛定2ml肌肉注射.加用4:3:2液体200ml.
16:00,诉患儿稍出汗,尿量正常.T39.2,未再加药.
18:00.T38.8,患儿精神可,诉头痛减轻.


考虑医源性输液反应,但是此患儿无寒战等典型症状
诊疗计划:1、加做血培养+痰培养.
                 2、查血沉,心肌酶,抗"o"
不明白之处:1、东非合计竟然不能退至正常,是否剂量不够?
                      2、诊断是否有误?
                      3、什么退热的都用了,看来还是安痛定好.关于此患儿扁桃体肿大,如何治疗为好?

请各位老师指教,谢谢
格式如下:1、诊断:
                 2、鉴别诊断:
                 3、需要完善的检查:
                 4、诊疗计划

邝*

今日的总计输液量已达到830ml,是否需要追加?

邝*

补充一下,14:00,还加用氨苄西林3g.

w****r

本病主要考虑诊断为：急性化脓性扁桃体炎，支气管炎
主要鉴别诊断：樊尚氏咽岬炎，咽白喉
需要完善的检查:我觉得没有太多必要去查别的了，你所检查的我觉得已经很多了，暂且完善下三大常规还是有必要的。
诊疗计划：本病的治疗我觉得还是在抗生素的选择上，急性化脓性扁桃体炎致病菌多为革兰阳性菌感染，近年来发现有厌氧菌感染，革兰阴性菌也有上升趋势，另外还要注意腺病毒的可能。可考虑先用头孢一代的药物试试看，等培养结果出来之后，再选择合适的抗生素。

w****r

另依据此患儿双肺闻及散在干性锣音及痰鸣音，可考虑使用茶碱及化痰等对症处理。

邝*

已使用急支糖浆和舒喘灵
培养需要5天,要明天热还这么难退,估计家长要发标啦~~~~

邝*

19:00,T38.5

20:20,T39.0.予以"恬倩"8ml口服,现出汗,好象在退热.
这个热真难退呀.今天都用啦10mg DXM啦~~~~~~

邝*

请大家帮忙......

l****r

考虑诊断:1.支气管肺炎.(依据发热、咳嗽、流涕.T39.1℃,咽红(+),双肺呼吸音粗,闻及少量散在干性锣音和痰鸣音.咳嗽闻及痰响,为黄色浓性痰,wbc14.2胸片:双侧肺纹理增)
                2.慢性扁桃体炎急性发作.(患儿经常扁桃体炎发作,长期扁桃体Ⅰ-Ⅱ度肿大,T39.1℃,咽红(+),左侧扁桃体Ⅲ度肿大,右侧扁桃体Ⅰ肿大,因为没有脓点暂不考虑化脓性)
鉴别诊断:急性上感.急性支气管炎.疱疹性咽炎.咽白喉.咽结膜热.
进一步检查:  做血培养+痰培养+药敏试验
                          血沉,心肌酶,抗"o"
                          复查胸片及血常规.
诊疗计划:1.抗生素用头孢类(茵必治.氯唑西林钠等)加用病毒唑静点,在抗菌素里面加DXM.
                 2.超声雾化(α糜蛋白酶.等)
                 3.退热:柴胡注射液+冰敷+酒精擦浴(你那个冬非合计剂量上可以了,多用点物理降温,少用点药物降温)
                  4.治愈后可考虑行扁桃体摘除术.

邝*

辅助检查结果下午回报
昨晚21:00,发热39.5,口服瑞支清(尼美舒利)50mg,缓慢退热,最低达37.5.今6:00又发热至39.0,又予瑞支清口服.
调整用药,头胞派酮舒巴坦1.0g,氨氯西林1.5g,阿奇0.25g,鱼腥草30ml,总输液量680ml.
认为此患儿为细菌感染,未再使用穿琥宁及清开灵.DMX没再加了,已经用了2天了.
10:00,T37.8,11:00,T38.1.12:00,38.5.
培养需要5天,慢慢等吧,天天用退热的,可真麻烦呀.............

l****3

抗生素用的太多啦,依我看你就给他凯韦克2.25克加鱼腥草40毫升就可以了

邀**松

Originally posted by 邝源 at 2005-12-27 07:15 PM:
12.25
男，6岁。发热、咳嗽、流涕一天。查：T39.1℃,咽红(+),左侧扁桃体Ⅲ度肿大,右侧扁桃体Ⅰ肿大.双肺呼吸音粗,闻及少量散在干性锣音和痰鸣音.咳嗽闻及痰响,为黄色浓性痰.P126次/分,率齐无杂音.肝脾未及.辅查 ...

       楼主您好！我想对您的病例发表一下我个人的一些看法如果有冒犯的地方请您见谅谢谢您了：
       对于您的病例有这么几个特点：
      1 细菌性感染是肯定的，依据 ,WBC 14.2 、黄色浓性痰、发热、左侧扁桃体Ⅲ度肿大,右侧扁桃体Ⅰ肿大
      2 四天用了多种抗生素：包括中西药曲松1g,穿琥宁200mg,清开灵10ml、氨苄西林3g.头胞派酮舒巴坦1.0g,氨氯西林1.5g,阿奇0.25g,鱼腥草30ml
      您的诊断应该是没有问题的，1 化脓性扁桃体炎 2、急性支气管炎 既然您的诊断没问题那么为什么高热不退呢？我们先分析一下引起化脓性扁桃体炎病原体，一般是多由于溶血性链球菌，其次是肺炎球菌和葡萄球菌。这几种细菌的感染首选是青霉素G，如果有耐药的话才选其他的。比如可以用利福平、苯唑西林等，而您用的氨苄西林、氨氯西林主要是对G-杆菌效果比较好的，至于两个先锋类的药虽然广谱但对于这几种细菌也不是首选的有时还耐药。再看一下您的药物组合，杀菌（青霉素类先锋类）和抑菌（阿奇、中成药）不是很合理，另一个问题是药物更换过于频繁。也许我的表达语言过于激烈先说对不起了！

邝*

的确是用了很多抗生素了
呵呵,是滥用了
感谢指点,请各位老师多指教

邝*

凯韦克,联邦他唑仙?哌拉西林三唑巴坦?
还是什么东东?

a****9

我觉得诊断 “化扁” 和“急支”应该是合理的，只是用药应该首先选用青霉素才对，若没效还得考虑耐青霉素，可用新青霉素的。
另外可加清开灵静滴。

l****3

凯韦可针就是美洛西林加舒巴坦钠的复方制剂.美洛西林是一种高效苯咪唑青霉素类抗生素，从胃肠道吸收困难，常用其钠盐供肠道外给药。本品抗菌作用类似于羧苄青霉素，但其作用范围更广，抗菌谱也较天然青霉素广泛。美洛西林是一种经肠道外给药的酰脲青霉素衍生物，大剂量时有杀菌作用。其抗菌作用机制与其它青霉素类药相同，主要是通过干扰细菌细胞壁的合成而产生抗菌作用。美洛西林的抗菌谱基本上与氨苄青霉素和羧苄青霉素的抗菌谱相同。对肠球菌、肠杆菌、脆弱拟杆菌、粪链球菌，双球菌，化脓性链球菌有抗菌活性，对许多对羧苄青霉素和羧噻吩青霉素耐药的假单胞菌侏亦有抗菌活性。但与羧苄青霉素一样，美洛西林不能抑制可产生β-内酰胺酶的金黄色葡萄球菌，亦不能抑制可产生β-内酰胺酶的肠杆菌，因为这些细菌可产生由质粒介导的RichmondⅢ型β-内酰胺酶。

【适应症】

美洛西林临床上主要用于治疗敏感菌所致的下列感染：

1.  呼吸道感染。

2.  胃肠道感染。

3.  泌尿、生殖系感染。

4.  妇产科感染。

5.  皮肤、软组织的严重感染。

6.  骨、关节感染。

7.  其它严重感染，如败血症等。

【注意事项】

1.美洛西林与青霉素类药物有交叉过敏。

2.对美洛西林过敏者禁用； 对其它任何一种青霉素类药物过敏者禁用。

3.慎用于以下情况

(1)  凝血功能异常患者慎用。

(2)  对头孢菌素类药或其它过敏原过敏患者慎用。

(3)  严重肝、肾功能障碍者慎用。

4.使用美洛西林时，可使尿糖试验(Clinitest法)出现假阳性； 在美洛西林治疗期间尿蛋白试验结果可呈现阳性；少数患者用药后可出现白细胞总数减少、血小板降低、嗜酸粒细胞增多；血钾降低；血清转氨酶(天门冬氨酸转氨酶和丙氨酸转氨酶)升高。

4.长期用药时应常规检测肝、肾功能及血象；长期大剂量用药时应监测血钾浓度。

邝*

而且还可用于孕妇全程治疗
甚至比氨苄还安全

感谢楼上指点,算了,都用这个份上了
等培养吧,给他开了10包瑞支清,发热就喝一包,再过2天就出结果了
清开灵可用可不用,都进了这么多液体了,进入容易,出来难,算了
今复查血常规,WBC6.5,淋0.42

邝*

今天好象没怎么发热了
好象有效,而且抗菌谱也已经覆盖到了
如果再有什么异常,2天后出培养结果
再说吧,哎~~~~~~~真累

邝*

家长要求回家
21:00,T38.0
自服瑞支清50mg,迅速退至正常....
哎~~~~~~,得出的唯一答案就是瑞支清的确是种蛮好的退热药............

m***1

建议多用清开灵，不要用那么多消炎药，以免引起肾功能损害，本来尿中有蛋白

a**n

诸位老师发言非常精彩，得益非浅。
化扁我常用超声雾化吸入，有时还加点DXM里边。

邝*

加了,庆大+糜蛋白酶+DXM+异丙,用了10次以上了.....
还有,我用的药,好象都是几乎没有肾毒性的吧?加起来都没一代头胞的肾毒性强
倒是阿奇有点肝毒性而已,中药这个东西,起不到主打作用,所以清开灵就不想上了,而且过敏的实在不少.
就象心血管内科,什么丹参,灯盏花,银杏,都是辅助治疗,起作用的还是西地兰,速尿.

芬*妮

诊断：1.急性支气管肺炎
           2.慢性扁桃体炎
诊断依据：1.“发热、咳嗽、流涕一天”入院。
                   2.查体：T39.1℃,咽红(+),左侧扁桃体Ⅲ度肿大,右侧扁桃体Ⅰ肿大；
                                 双肺呼吸音粗,闻及少量散在干性锣音和痰鸣音.咳嗽闻及痰响,为黄色浓性痰；
                               P126次/分,率齐无杂音.肝脾未及；
                   3.辅查: Brood-R:Hb120,wbc14.2.淋巴0.20.
                               Urine-R:酮体(++),比重1.020,蛋白(+-).
                               胸片:双侧肺纹理增粗,考虑急性支气管炎.
                               ECG:窦速(130次/分).
                  4.患儿经常扁桃体炎发作，长期扁桃体Ⅰ-Ⅱ度肿大.否认其他特殊病史。
鉴别诊断：支气管异物
                  支气管哮喘
                  肺结核


进一步检查：查：CRP
                             支原体、衣原体抗体   
                             咽拭培养+药敏
                             痰培养+药敏
                             ESR
                             抗“O”
                             心肌酶谱
                             若病情稳定，一周后复查胸片
诊疗计划： 采用综合治疗，原则为控制炎症、改善通气功能、对症治疗、防止和治疗并发症。
        一般治疗及护理：雾化吸入   1%碘甘油涂咽
                                              嘱患儿多饮水，患儿家长协助拍背，尽量把痰咳出
                                              发热时，注意散热
因患儿以发热和咳嗽、咳痰为主要表现，患儿为学龄期儿童，考虑社区获得性肺炎，治疗上以选用的抗生素至少应覆盖肺炎链球菌和流感嗜血杆菌。
首选青霉素G或羟氨苄或头孢唑啉等。
备选第2代口服头孢霉素，如头孢克洛或头孢丙烯等。
考虑病原为支原体、衣原体或百日咳杆菌者可选用大环内酯类抗生素，如红霉素、罗红霉素、阿齐霉素等。



另外，患儿从入院至27日体温有所波动，属于病程的正常表现，楼主不必太着急，况且该患儿为学龄儿童，已经有一定抵抗力，只要不出现其他并发症，一周左右病情应该有好转。

邝*

可惜今天晚上体温又达到39.2
喝包瑞支清再说!等啦,培养2天后出
我扛!

a**n

万一是左氧氟或氨基甙高敏，你怎么办？

邝*

嘿嘿,今天已经用上阿米卡星了
0.15g
家长已经发飙了,征求上级医生的意思,上级医生说:我们原来天天用庆大都没几个出问题的,你用就是了,遵执,继观.......
好象昨天晚上7点退热之后,直到12点还没升..........

a**n

这事**过。
首先写上级查房记录，说明是上级的指示，让上级的名字压压，然后再写医患沟通记录，让家属签字同意使用并自负后果。
同时经常拨弄拨弄小孩的耳朵，查查小便啦，（我以前那个病人用要药前Urine Rt就乱七八糟的了，更头痛）。
等着公布培养+药敏，继续关注……
别忘了最后给我们总结啊。

w****0

我觉的不能排除病毒感染,尤其腺病毒,我碰过腺病毒流行,和这很象,有近百个小儿,最长烧2周

人**爱

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