医科大学病例

洒**心

下面是本校的保留病例　　希望对大家有帮助　　

学科分类： 儿科学  三级学科：  
疾病名称： 幼年类风湿病（全身型）  疾病系统： 其它


患者基本资料
姓名： 　　 性别： 男 年龄： 9岁 民族： 汉
婚否： 否 出生地： 　　　职业： 学生 入院日期： 2004-12-20


患者主诉
反复发热一个月


现病史
患儿一个月前无明显诱因出现发热，体温在37℃～39℃之间。无寒战。高热时，头痛，伴有皮疹出现，热退，皮疹消失。无力，易出汗，胸闷，气短不明显，无心前区痛及不适，无恶心及呕吐，无腹痛及腹泻，无关节红、肿、痛、活动不受限，站久了，膝部略感不适，无关节僵硬，无伸舌，歪嘴，挤眉弄眼等舞蹈病症状，皮肤无环形红斑，无皮大小结。病程中，食欲欠佳，睡眠及二便正常，分别在当地和医大二院治疗，给予抗类，支持疗法等，静点“阿奇霉素，可倍宁，胸腺肽，丙球”，治疗一周，不见好转，仍发热，伴皮疹，在医大辅助检查，血细胞分析：WBC：16.2× /L ,HGB: 100 g/l  L:0.14  , N: 0.8. 冷凝集试验：1.4 ，骨穿、骨髓象未见异常，C-反应蛋白：129.9mg/L，血沉： 100 mm ，血培养：无细菌生长，类风湿因子正常，其他指标待回，今来我院，以“类风湿”收入院。


既往史
无类似疾病史


体格检查
T 37.2℃，R 18次/分，P 88次/分，Bp 105/70 mmHg 。意识清，精神尚可，轻度贫血貌，全身皮肤无皮疹及出血点，无环形红斑，颈淋巴结可触及 1.0 ×1.0 cm。胸部充血，双扁桃体肿大，双肺呼吸音尚清晰，心音欠有力，心律不齐，心律：60次/分未闻及杂音，腹平软，肝肋下2.5 cm ，脾肋下1.5 cm，四肢温，关节无皮下小结，神经系统未见异常。


印象诊断
幼年类风湿病（全身型）

洒**心

学科分类： 儿科学  三级学科：  
疾病名称： 化脓性脑膜炎  疾病系统： 神经


患者基本资料
姓名：　　　 性别： 女 年龄： 11个月 民族： 汉
婚否： 否 出生地：　 职业： 无 入院日期： 2005-01-10


患者主诉
发热六日伴抽搐二次。


现病史
患儿入院前六日，因受凉发热，体温38℃左右，无喘，无咳嗽及呕吐。自服“小儿退热片”治疗三日，效果不佳，未应用抗生素。1月7日患儿再次发热，体温38.2℃并伴有烦躁、拒乳。在当地用针挑肛周皮肤的土法治病，刺后患儿哭闹不止，二分后，出现抽搐，抽时双眼向右下斜视，下颏向颈部紧靠，牙关紧闭，四肢紧张，呼之不应。无口吐白沫，持续五分后，自然缓解，意识清，表情放松，疲乏欲睡，并出虚汗，于当晚来哈，入住211医院，诊为“脑膜炎”，给予“甘露醇”、“青霉素”治疗，1月8日晨，患儿发热，体温38℃，再次出现抽搐并伴有口吐白沫现象，历时七分，自然缓解，为进一步诊治，来我院。门诊以“上感搐原因待查”入儿内。病程中，食欲、夜眠欠佳，二便可。


既往史
身体健康


体格检查
查体：T：36.4℃，神清，精神不振，囱门饱满，双瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，咽充血，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。四肢活动自如，神精系统无阳性体征。


印象诊断
1．  急性上呼吸道感染
2．  化脓性脑膜炎？
鉴别：高热惊厥，中毒性脑病，低钙抽搐。

洒**心

学科分类： 儿科学  三级学科：  
疾病名称： 急性肾小球肾炎  疾病系统： 泌尿


患者基本资料
姓名： 　 性别： 女 年龄： 6岁 民族： 汉
婚否： 否 出生地：　 职业： 散居 入院日期： 2005-03-17


患者主诉
肉眼血尿5天伴少尿2天


现病史
患儿于入院前10天咳嗽、发热，一周后好转，出现肉眼血尿伴头痛 、少尿、乏力，眼睑及颜面出现水肿，呈非凹陷性，门诊以急性肾炎收入院。


既往史
既往无高血压病史，无肾病家族史


体格检查
一般状态可，双眼睑水肿，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，心音纯，节律整，各瓣膜口未闻及杂音，两肺呼吸音正常，未闻及干湿啰音。腹部平软，肝脾未及。神经系统无著征。下肢呈紧张性水肿，血压112/70mmHg


印象诊断
急性肾小球肾炎

洒**心

学科分类： 儿科学  三级学科：  
疾病名称： 病毒性脑炎  疾病系统： 神经


患者基本资料
姓名： 　 性别： 男 年龄： 7岁 民族： 汉
婚否： 否 出生地： 　 职业： 学生 入院日期： 2005-02-13


患者主诉
发热、头痛、呕吐3天


现病史
患儿近3天发热，体温38.4℃，热无规律，发热时不伴寒战，在家口服退热药（具体药名及剂量不详），热退不明显；同时还有头痛以前额及双颞部为主，呕吐，呈喷射状，呕吐物为胃内容物，呕吐后头痛有所缓解，病程中患儿无抽搐，无肢体瘫痪及意识障碍，一般状态尚可，二便正常，食欲欠佳，为求诊治故来我院。


既往史
出生史：足月顺产，生后无窒息；
生长发育正常，既往健康；
否认结核接触史。

体格检查
T：38℃，P：102次/分，R：20次/分，BP：100/60mmHg，患儿一般状态尚可，神志语明，查体合作，双侧瞳孔等大同圆，对光反射存在，颈软，咽充血，双肺呼吸音粗，心音有力，律齐，腹软，肝脾未触及，神经系统检查：颈强（—），双侧巴氏征（+），双侧腹壁反射及膝腱反射可引出。


印象诊断
病毒性脑炎

洒**心

学科分类： 儿科学  三级学科：  
疾病名称： 小儿腹泻  疾病系统： 消化


患者基本资料
姓名： 　 性别： 男 年龄： 6月 民族： 汉
婚否： 否 出生地： 　 职业： 无 入院日期： 2004-03-06


患者主诉
腹泻三天


现病史
患儿三天前因其母突然改喂牛奶喂养后出现腹泻，为蛋花汤样稀水便，无粘液，无腥臭味，每日约十余次，每次量较多。无恶心、呕吐，无腹痛，无发热，无咳嗽。在家自用止泻药物（药名及剂量不详）未见明显缓解。为求诊治于2004年3月6日来我院。病程中患儿食欲较好，睡眠正常，尿量减少。


既往史
有佝偻病史


体格检查
体温73.0℃，体重7.5kg，脉搏100次/分，呼吸20次/分。患儿一般状态尚可，精神稍差，略有烦躁不安，呼吸平稳，皮肤黏膜颜色正常、皮肤稍干燥、弹性尚可，浅表淋巴结未触及，前囟和眼窝稍凹陷，双瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏，哭时有泪，口腔黏膜稍干燥，双肺呼吸音清，心搏有力，腹软，无压痛，四肢末梢温，尿量稍减少。神经系查体未见异常。


印象诊断
小儿腹泻病

洒**心

学科分类： 儿科学  三级学科：  
疾病名称： 血小板减少性紫癜  疾病系统： 其它


患者基本资料
姓名： 　 性别： 男 年龄： 4岁 民族： 汉
婚否： 否 出生地：　 职业： 无 入院日期： 2005-07-11


患者主诉
周身皮肤出血点一周，加重二天


现病史
该患儿一周前无明显诱因出现全身皮肤出血点，分布于面部、躯干、四肢，大小不等，近二天出血点增多。无发热，无鼻出血，无咳嗽，无便血，尿色正常。当地医院血常规示血小板7×109/L，未予治疗来我院，门诊以“血小板减少性紫癜”收入院。


既往史
第一胎第一产，足月顺产，按时接种疫苗，无药物过敏时，否认肝炎、结核等传染病时，否认遗传性疾病家族史。


体格检查
一般状态差，精神萎靡。面部、颈部、躯干、四肢散在大小不等出血点。双肺呼吸音清、未闻及啰音，心音有力、律齐。腹平软、肝脾无肿大。浅表淋巴结未触及，四肢活动自如。神经系统查体无异常。


印象诊断
血小板减少性紫癜

洒**心

学科分类： 儿科学  三级学科：  
疾病名称： 小细胞低色素性贫血  疾病系统： 其它


患者基本资料
姓名： 　 性别： 女 年龄： 10月 民族： 汉
婚否： 否 出生地： 　 职业： 无 入院日期： 2005-07-11


患者主诉
面色苍白二个月，发热二天


现病史
该患儿于二个月前无诱因出现面色苍黄，口唇苍白，精神活动好，无鼻出血，无皮肤淤点，无恶心、呕吐。家长未予重视，故未给予治疗。近一周患儿面色苍白明显且伴精神未米、乏力、尿黄，近二天发热，体温38℃左右。为求进一步诊断与治疗，故来我院，门诊以“贫血原因黛茶、上呼吸道感染”收入院。


既往史
第一胎第一产，足月顺产，母乳喂养至今，未添加辅食。按时接种疫苗，否认肝炎、结核等传染性疾病和遗传病史


体格检查
T：36.8℃ P：160次/分 R：25次/分，面色苍白，口唇苍白，呼吸平稳。咽部充血，双肺呼吸音稍粗糙，心音略低钝、律齐。腹平软、肝肋下2.5cm、脾未及。神经系统无著征。


印象诊断
营养性贫血，上呼吸道感染

洒**心

学科分类： 儿科学  三级学科：  
疾病名称： 化脓性脑膜炎  疾病系统： 神经


患者基本资料
姓名： 　性别： 男 年龄： 1岁 民族： 汉
婚否： 否 出生地： 　 职业： 无 入院日期： 2005-07-11


患者主诉
发热、呕吐二日，嗜睡一日，惊厥一次


现病史
患儿二日前开始发热，体温在38.5℃~39.5℃之间，伴有喷射样呕吐，精神萎靡。今日患儿出现惊厥一次，持续约5分钟,缓解后一直嗜睡。在家自行给予退热药及双黄连口服液治疗，病情无好转。为求进一步诊断及治疗，来我院，门诊以“脑膜炎？”收入院。


既往史
健康，否认肝炎、结核疾病史


体格检查
体温39.5℃，嗜睡，前囟饱满，周身皮肤无出血点或淤斑。心肺无著症。腹软，肝脾未触及。颈强直，Kernig征阳性，病理反射未因出。


印象诊断
化脓性脑膜炎

洒**心

学科分类： 儿科学  三级学科：  
疾病名称： 营养不良 维生素D缺乏性佝偻病 手足搐搦惊厥发作  疾病系统： 其它


患者基本资料
姓名： 　性别： 男 年龄： 5月 民族： 汉
婚否： 否 出生地： 　 职业： 无 入院日期： 2004-09-01


患者主诉
渐进性消瘦伴夜惊多汗1个月余，突发抽搐一次。


现病史
患儿1个月前因单纯母乳喂养未添加辅食逐渐开始消瘦，并发现有夜惊多汗现象。入院前1天突然抽搐一次，发作时无热，意识不清，双眼上翻，四肢抖动，持续约10余分钟自行缓解，未给任何治疗，一般状态差，门诊急诊以抽搐待查收入院。


既往史
无其他疾病


体格检查
查体，反应差，精神萎靡，体重3.0Kg，营养极差，皮下脂肪消失，枕秃明显，方颅，前囟门2.0×1．5cm，平坦，哈氏沟(+)，颈软，病理征阴性。


印象诊断
营养不良 维生素D缺乏性佝偻病 手足搐搦惊厥发作

洒**心

学科分类： 儿科学  三级学科：  
疾病名称： 21-三体综合症  疾病系统： 内分泌


患者基本资料
姓名： 　　 性别： 男 年龄： 1.5岁 民族： 汉
婚否： 否 出生地：　 职业： 无 入院日期： 2005-07-11


患者主诉
1.5岁不会走


现病史
患儿足月顺产，安静少动，睡眠多，生长缓慢，常张口伸舌、流涎多。1.5岁不会独走，扶物可站立。不会说爸妈，生人抱不哭。随意大小便。出生时无窒息，无抽搐史，食欲正常。


既往史
患肺炎二次，无药物及食物过敏史，无传染病史


体格检查
T：36.4℃ P：90次/分 R：20次/分 身高：70cm 皮肤无黄染，表情呆滞。头围45cm，前囟1.0×1.0cm2，眼距宽、眼裂小、双眼外眦上斜，鼻梁低平，硬鄂窄，出4颗乳牙。颈短，心界稍大，胸骨左缘第三、四肋间可闻及Ⅲ-Ⅳ粗糙的全收缩期杂音，向四周广泛传导，可扪及收缩期震颤。腹部膨隆，肝脾未触及。四肢短，关节可过度弯曲，手指短、粗，右手第5指只有一条指褶纹，atd角=62度。小**，左侧隐睾。


印象诊断
21-三体综合症

室间隔缺损

洒**心

学科分类： 儿科学  三级学科：  
疾病名称： 先天性甲状腺功能减低症  疾病系统： 内分泌


患者基本资料
姓名： 　 性别： 女 年龄： 14岁 民族： 汉
婚否： 否 出生地： 　 职业： 无 入院日期： 2005-07-11


患者主诉
身材矮小、反应迟钝14年


现病史
患儿足月顺产，自幼便秘，每3-7天大便一次，严重时清洁灌肠方可排便。生后6个月生长缓慢逐渐明显，2岁会走，7周岁后每年身高长1cm左右。智能发育落后，小学一年级时考试能及格，三年级时因学习困难退学。患儿出生史无窒息，无外伤史，无抽搐史。食欲、睡眠正常。当地医院未给出诊断，未进行治疗。为求诊断及治疗，故来我院，门诊以“先天性甲状腺功能低下”收入院。


既往史
新生儿时因黄疸消退延迟曾诊断为“病理性黄疸”；因便秘诊断为“肠梗阻、先天性巨结肠”；无传染病史，无药物及食物过敏史。


体格检查
T：35.0℃ P：60次/分 R：20次/分 身高：118cm 智力轻度低下（IQ=65分），皮肤粗糙，面色苍黄，表情呆板。头大，面部粘液水肿，眼睑浮肿，唇厚，乳牙未脱。颈短，甲状腺无肿大。胸廓武畸形。心音低钝。腹部膨隆，肝于右肋下1.0cm可触及，质软，压痛（-），移动浊音（-），肠鸣音减弱。四肢短小。


印象诊断
先天性甲状腺功能减低症

洒**心

学科分类： 儿科学  三级学科：  
疾病名称： 新生儿溶血病  疾病系统： 其它


患者基本资料
姓名： 　 性别： 男 年龄： 5天 民族： 汉
婚否： 否 出生地： 　 职业： 无 入院日期： 2005-02-13


患者主诉
皮肤黄染4天，拒乳1天


现病史
母亲孕期健康，足月剖宫产儿，第一胎，生后Apgar评分1分钟7分，出生体重3350克。患儿生后第二天颜面部出现黄染，哺乳正常，已排胎便，排尿正常，于第四天起，黄疸加重，同时出现拒乳。


既往史
无


体格检查
一般状态欠佳，嗜睡，呼吸平稳，56次/分，心律136次/分，颜面部、躯干、四肢皮肤黄染，前囟1.5×1.5㎝，平坦，两肺呼吸音清，心音有力，节律规整，心尖区可以闻及II级收缩期杂音，腹部平软，肝右肋下1.5㎝，质软，脾左肋下可及边缘，质软，四肢肌张力减低，觅食反射未引出，无吸吮反射，握持反射弱，上下肢弹回减弱，围巾征阳性，腘窝角>90°。


印象诊断
新生儿黄疸
胆红素脑病

洒**心

还有许多临床视频　有时间会传上　希望大家共同把儿科建设好～

o****0

我认为这些病例中的一些主诉是否欠妥？“发热六日伴抽搐二次”“发热、呕吐二日，嗜睡一日，惊厥一次”这两个主诉中的“次”是否不妥，我们知道主诉应是病人的主要症状和（或）体征及其持续时间，“次数”似乎不当。

a**n

楼主能否把资料打包给下载好象才方便我们，要不眼花了。

s****3

不要,打包的话我就看不了啦!!!
老大!!

s****3

不是说主诉要与诊断相挂勾或是相联系吗?
我觉得写"次"没什么不妥啊,假如病人"发热6天",而在入院8小时前抽搐2次,持续时间是1-2分钟,入院时已不抽了,
那不可能写"发热6天,抽搐8小时"吧!!!!


edited by skam123 on 2005-12-29 at 10:17 PM