【讨论】近日我院肾内科收治一病人,(门诊是我收的喽)大家帮助分析一下!!!

@*菁

请广大爱友帮助分析一下,给点意见.   
    近日我院肾内科(门诊是我收的喽!!!)收治一女病人病人,36岁，农民，因右下肢痛，双腰腹包块20天，尿少水肿1周入院。病人于入院日前20天无明显诱因感右下肢痛，自右侧腰部，臀部，大腿延伸，呈**样，阵发性加剧，活动受限，服止痛药可缓解，同时发现腹部包块，位于左右腰腹部。入院前一周因腿痛不缓解，上腹胀、尿少、水肿、头昏、乏力、恶心呕吐，到当地县医院就诊。当时每日尿量400-800ML，查BP135/105MMHG，重度贫血貌，双下肢凹陷性水肿，双侧腹部触及肿块，B超提示双肾肿大，血红蛋白46G/L，白细胞5.6 ，N0.64 L0.36，血小板87，尿蛋白定性0.26G/L24小时，尿比重1.014，血尿素氮14.7MMOL/L。拟诊急进性肾炎，多囊肾并肾衰。予利尿，扩血管抗感染等治疗4日，BUN升至21.2MMOL/L，因诊断不明转入我院。病人既往体健。月经正常。未到过牧区。家族史无特殊。
     体格检查：体温37.6度，BP186/112MMHG，浅表淋巴结不肿大，神志清楚，呼吸较促，无发绀、颈软、甲状腺不大，双乳腺无结节，心律120次/分，律齐，心尖部可闻及2/6-3/6级收缩期杂音，心界无明显扩大，未闻心包磨檫音。左下肺呼吸音较弱、腹软、双腰腹肿块下缘平脐，表面光滑，无明显结节及囊性感，质地较硬，有压痛，双肾区有扣痛。腹无移动性浊音，下腹无压痛，无包块。右下肢直腿上抬受限，肌力正常。胫前轻度压痕，脊柱无畸形，无病理征。
     实验室资料：血红蛋白56G/L，白细胞7.0、N0.67L0.33、血小板128、尿常规：比重1.013，蛋白、红细胞、白细胞（+）渗透压300MMOL/L尿蛋白定量0.48G/24H。大便常规无异常。BUN22.6MMOL/L，CR819UMOL/L，UN332UMMOL/L。ALT18U/L 碱性磷酸酶55U/L。K3.0MMOL/L、NA127MMOL/L、CL107MMOL/L，CA1.92MMOL/L，二氧化碳结合力18.4MMOL/L。血B脂蛋白6G/L，甘油三酯3.3MMOL/L，总胆固醇4.9MMOL/L。血蛋白电泳：白蛋白0.66，a10.036,a20.117,B0.062,r0.164。IgG6.8G/L,IgA1.55g/L,IgM0.81/L,C31.29G/L,c40.92G/L.尿蛋白电泳见5万--40万蛋白区带，C3纤维蛋白降解产物（FDP）阴性。X线胸片：左下肺斑片状影，提示炎症，横隔无明显抬高，肾图示双肾无功能。B超：左肾14.7CM*7.2CM*7.1CM，右肾137CM*6.8*7.4CM，肝、胆、胰、脾无异常。超声心电图示心室壁、室间隔稍增厚。同步心电图示窦性心动过速，ST-T正常。
   入院诊断：肾衰竭，急进性肾炎？
   给予利尿，降压，止吐，能量合剂，肾安注射，抗感染。
   入院第7日：再次B超双肾，仍未提示多囊肾，双肾肿大同前，腹部平片：双肾区，双输尿管及膀胱区未见阳性结石影，腰椎正侧位片不异常，右髂骨骨结构模糊，见密度不均虫蚀样骨质破坏，骨质溶解破坏，局部无骨质增生，右髂骨翼内上缘，骶2右侧胛骨、左侧骨盆无异常。BUN31.9MMOL/L，CR965UMOL/L，体温40.1C，双肺湿啰音，气促明显，尿量超过1000ML/D，腹块无明显改变，血象复查WBC16.1，N0.88，肾活检因病情较重未进行。
   入院第16日，妇科会诊盆腔无异常，泌尿外科会诊考虑多囊肾，肾积水，每日使用头孢唑啉5G和氨苄西林6G ivgtt后，体温下降，肺部罗音减少，但仍发热，咳嗽、气促，偶有血痰，近2日鼻出血，已请五官科医师予以左侧鼻腔纱布填塞止血。
  求助1）本病例的诊断；2）鉴别诊断；3）进一步检查；4）预后
谢谢!!!

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鱼***游

本病例的诊断:1急进性小球肾炎？
                        2,尿毒症
鉴别诊断:要与引起少尿急性肾衰竭的非肾小球病鉴别
1.急性肾小管坏死（一般无急性肾炎综合征表现）
2.急性过敏性间质性肾炎
还要与引起急进性肾炎综合征的其他肾小球病鉴别
继发性急进性肾炎
原发性肾小球肾病
进一步检查
1.肾活检
预后
急进性小球肾炎应该进行及早强化治疗（血透，甲泼尼龙冲击伴环磷酰胺治疗），大多数预后可得到显著改善。
另外因肾功能已经损害，治疗上应该避免使用肾毒性药物。使用的头孢
唑啉是队肾脏有害的。


edited by 鱼儿水中游 on 2005-12-19 at 10:46 PM

z****3

为什么不透析

l****1

诊断：肾衰竭
           MM可能，要做骨穿
加强支持治疗

蓝**昏

请问腰腹部包块B超提示是什么性质的？
局部肿瘤压迫吗？

周*

1.从病史及理化检查情况看，首先考虑急性肾功能衰竭（肾后性），应明确是否存在梗阻原因，但患者的血色素是显著下降的，需明确丢失途径。
2.在原发病的考虑上，（1）多发性骨髓瘤，（2）嗜搁细胞瘤，（3）血管炎（4）溶血性尿毒症综合征
治疗上，应积极维持血液透析，监测肾功能变化，症情平稳时可行肾活检术明确。
   远期的预后一般。关键看起病时间、患者年龄、病情轻重等判断。
  以上谨供参考。

a****m

多发性骨髓瘤可能性大。治疗上，应积极维持血液透析，监测肾功能变化，症情平稳时可行肾活检术明确。应骨穿。