【原创】肺栓塞2例误诊分析（强烈要求加分）

姜*夫

肺栓塞是指 体循环静脉或右心腔的栓子造成肺动脉血管部分或完全血流阻塞所致的临床综合征，表现为突然出现无法解释的呼吸困难，伴有不安，咳嗽，个别病人有血痰，出汗，甚至晕厥，绝大多数病人有胸痛。根据肺动脉栓塞程度不同，临床表现不一，有的易被误诊为急性心肌梗塞，心力衰竭，胸膜炎或肺内感染等病。现就2例误诊的肺栓塞病例叙述如下：
病例1 肺栓塞误诊为肺炎
男患，38岁，因头面部左下肢外伤，左下肢活动障碍2小时收入外科。入院后行相关理化检查：X线 胸片回报心肺膈未见异常。左下肢正侧位片示左髌骨骨折，左腓骨骨折。头部CT平扫 未见异常。心电图为正常心电图。明确诊断为左髌骨开放性骨折，左腓骨骨折，左眼睑、右眉弓挫裂伤。给予清创缝合后，行手术治疗。左下肢切开复位左髌骨钢丝钢针内固定术。术后患者一般状态较好，给予预防感染，止血，营养神经，患侧肢体抬高制动，对症等治疗。病情逐渐好转。
于术后第45天患者拆除石膏，次日进行肢体功能锻炼，于术后第47天，患者出现发热，体温37.5℃，自以为是感冒，未经注意，继续进行肢体功能锻炼，于术后49天患者出现胸痛，胸闷，咳嗽，咯少量白色粘痰，偶有痰中带血，发热，体温达38.4℃，查体：T38.4℃，P96次/分，BP100/80mmHg,一般状态欠佳，急性病容，呼吸略促，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及中小水泡音，心界不大，心律96次/分，心音纯正，节律规整，杂音（—），腹平软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。双下肢无浮肿。行心电图检查示：窦性心律，QRS电轴不偏，TⅢ倒置，肺CT检查示：左肺下叶后基底段呈大片状密度增高影，边缘较模糊，密度不均，其中可见支气管征象，病变边缘欠光滑，与胸膜呈宽基底接触，右肺下叶后基底段可见沿胸膜分布少许密度增高影，纵隔内未见异常，气管支气管通畅。血分析WBC 11.4X10 9/L,Sg 87.2%,Hb 137g/L, PLT 243X10 9/L.考虑长期卧床合并肺内感染，补充诊断为“肺炎”，加强抗炎力度，治疗2日，效果不佳，患者持续性胸痛，胸闷，气短，呼吸费力，咯痰带血，以平卧位时症状明显，高度怀疑“肺栓塞”于术后第51天，由医护人员护送至长春中日联谊医院进一步诊治。经行灌注显像检查后，确诊为“肺栓塞”，立即给予溶栓，抗凝，抗感染对症治疗，症状逐渐缓解，住院20余天，痊愈出院。
例2肺栓塞误诊为神经源性休克
患者，男，43岁，因晕厥半小时于2005年1月13日入院。入院前1个月因右腓骨骨折在外科住院治疗，给予手法复位后石膏外固定，7天后出院。此次入院前半小时无明显诱因突然出现晕厥，面色苍白，大汗，急诊入院。入院时查体：T35.5℃，R27次/分，脉搏触不清，血压测不到，一般状态差，神志清晰，面色苍白，周身有汗，口唇无发绀，双侧瞳孔等大同圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，心界不大，心律108次/分，心音纯正，节律规整，腹部查体无异常，右下肢石膏固定。急检心电图示：窦性心动过速，QRS电轴不偏，不完全右束支传导阻滞，心肌五酶正常。立即给予升压吸氧，改善循环，对症治疗，症状逐渐好转，血压升至70/40mmHg，患者自诉微觉胸闷，气短，右下肢疼痛明显，无胸痛咯血，无发热，无心前区疼痛，既往健康否认家族遗传病史及类似发作史。初步诊断“神经源性休克”，故给予多巴酚丁胺静点，血压逐渐升至正常，继续巩固治疗，患者仍时有发作性胸闷，气短，晕厥1次，血压仍较低，行胸片检查的肺未见异常。复查心肌五酶各项均正常。心电图示窦性心律，不完全右束支传导阻滞，TⅡⅢ双向、倒置，胸片示双肺纹理增强，肺动脉高压，考虑不除外“肺栓塞”，故转入长春中日联谊医院。行心脏彩超检查示三尖瓣关闭不全，肺动脉高压，待除外肺栓塞，故行肺灌注显像显示左肺上叶，左肺下叶及右肺下叶血流灌注异常。提示肺栓塞可能。结合该患病史，临床特点确诊为肺栓塞，故给予抗凝，溶栓对症，支持治疗。2周后症状完全消失，痊愈出院。
以上两个病例均为肺栓塞误诊病例，他们共同的特点是均有外伤长骨骨折史，长期卧床后突然出现的一系列临床症状，均有胸闷，气短，一例以发热，咳嗽，咯痰带血伴胸闷，气短，呼吸费力为主症，误诊为肺炎；一例是以晕厥为主要表现，伴有胸闷，气短，被误诊为神经源性休克，现就其误诊原因分析如下：
基层医院临床医生对肺栓塞的病因，临床表现认识不够深刻，相关辅助检查如肺灌注显像及肺动脉造影不能开展。例1因发热，咳嗽，咯痰带血伴胸闷，气短而误诊为肺炎，只考虑长期卧床后的机会感染，而忽略了骨折后长期卧床肢体活动后极易发生栓塞可能。例2因晕厥而误诊为神经源性休克，也是忽略了长骨骨折复位后长期卧床与肺栓塞的关系。以上两个病例中我们可以吸取一些经验教训：
1、对于老年人，尤其患有软组织或长骨创伤者，卧床不动3—4天以上者，外伤后，手术后或分娩后，心力衰竭，急性心肌梗死或有血栓性栓塞既往史者，宜肝素钠抗凝治疗。从术后一直用到下床走路，以减少静脉血栓形成的发生率。
2、对于骨折长期卧床的病人，活动后出现后一系列难以解释的胸闷，气短，呼吸困难，咯血等等，应首先考虑有动脉栓塞的可能，以免延误治疗时机。

a****g

我也碰到一个这样的病人  骨折后卧床  活动时突然起急呼吸困难 接着心跳呼吸暂停死亡，后来我们考虑他可能是肺栓塞

闲**鹤

还好，可以加分，不过建议楼主以后不要这么**裸的要分，该给的我会给的，呵呵，你这样显得不够有风度哦