【讨论】病例讨论

流**云

患者男性，78岁
因咳嗽时右侧胸痛3月加重3天入院
有慢支肺气肿病史
常规摄胸片示右上肺结节影，安排胸部ct，增强ct示右上肺周围性肺癌，已经阻塞右上肺叶支气管，右侧肋骨破坏，纵隔淋巴结转移。

入院时心电图正常，心肌酶谱，肌钙蛋白正常

增强ct做完那天11月29日晚上8时左右患者前列腺肥大小便解不出，导尿后尿道口疼痛，对症处理后没有缓解，凌晨5时患者诉胸闷，心电图示急性下壁心梗

考虑患者恶性肿瘤病史，没有溶栓
予抗血小板抗凝治疗
查心肌酶谱在14－17小时左右到达高峰，现在CK-MB已经在44U/L

患者目前血压140/90mmHg左右，心律95次/分左右，SAO2 98％以上
喘促非常明显，右侧满布哮鸣音，左侧也是，但没有右侧明显，两肺底湿啰音部位一直较局限，没有扩大。
三联抗生素
氨茶碱持续泵入
地米10mg已经连续应用接近5天

想请教的是患者这种情况怎样可以说明心脏情况已经稳定？
激素多久可以停用？
患者喘促如此明显还可以考虑用什么药物？

闲**鹤

这个患者的诊断已经明确，是肿瘤患者，并且有转移表现，那么心梗的栓子是什么？会不会是肿瘤呢？如果是的话，患者的预后不会好的。只有对症治疗，或者全身化疗，但是，这样的心脏是不能化疗的。
平喘的首选还是激素，但是，**的效果一般，可以改为甲强龙。

宝*

现在是心梗急性期，应该绝对卧床休息。氨荼碱不推荐应用，可增加心律，加重心脏的耗氧量，如果考虑哮鸣音为心衰所致，可以应用**，首次3mg，皮下注射(可以减轻疼痛，降压交感神经兴奋，增加冠脉，血流量，减少心肌耗量），但应注意对呼吸的抑制作用。这时候治疗原则应该是，抗凝，改善心肌代谢，保护濒危临死细胞功能，防止心室重构，支持对症治疗）。急性期不推荐应用强心剂，应在心梗后24-48时后使用。
该患处在心梗急性期，没有溶栓，也没有做急诊PTCA，考虑能不能过了急性期在说以后的问题吧。

宝*

1、可以应用，利多卡因，静脉滴注，预防致死性心律失常发生，
如果有可达龙（胺碘酮）更好。
2、口服倍他乐克25mg或50mg，2/日口服，阻断儿荼酚胺对心脏的毒性作用，降低心肌耗氧量，防止心室重构作用。应当尽早应用。注意对心律影响，该患目前有气喘应用也要注意，必要可以应该康克(索他洛尔，为B1选择性最高药物）
3、应用低分子肝素6150u，2/日皮下注射。抗凝，同时可应用ADP受体拮抗剂与阿期匹林，三联应用抗凝，
4、应用他汀类降脂药，有稳定粥样斑块作用
5、可应用生脉等中成药，扩冠。
6、什么心电监护之类的，你们就有什么用什么吧，注意大便，防止大便密结，饮食要流脂，易消化食物。

宝*

还要注意，该患为下壁心肌梗死患者，容易出现心律和血太下降，一般多发生在心梗后2-3天，应注意观察，出现症状，随时处置，可应用，阿托品升心律，多巴胺升压等。
暂时不要用扩血冠太强的药物，防止血压下降，适当补液。

流**云

病史特点：
1.老年男性，因咳嗽时右侧胸痛3月加重3天入院。
2.既往有慢支肺气肿病史。
3.常规影像学检查提示右上肺周围性肺癌伴右上肺叶支气管，右侧肋骨，纵隔淋巴结转移。
4.入院期间并发急性下壁心梗。
5.入院后给予抗感染、平喘、解痉治疗后喘促病情好转不明显。
就目前病史及临床资料，心源性哮喘有待进一步排除，但本人认为病人的喘促还是考虑为肺部原发病所致：
1.病人本身就有慢支肺气肿病史，其本身基础肺功能状况较差。
2.影像学检查提示右上肺周围性肺癌伴支气管及纵隔淋巴结转移，其喘促症状是否与转移性病灶压迫支气管有关。
就目前情况准备:
1.继续给予足够的抗感染，平喘解痉治疗，可以考虑使用半衰期短，起效快的糖皮质激素，如琥珀酸氢化可的松等。
2.向家属交代病情及时准确，必要时考虑近期全是化学治疗。
3进一步检查做血气分析