【问题】临床病案讨论（女，16岁，反复发热1月，加重伴皮下、牙龈出血10天……）

平*指

病史摘要：患者宁×，女，16岁，因“反复发热1月，加重伴皮下、牙龈出血10天”于1999年6月2日入院。入院前1月发热、咽痛。当地医院治疗无效，至川北医学院经外周血和骨穿诊断为AML-M5，治疗效果不佳。入院前10天出现皮下及牙龈出血，遂转入我院治疗。我院复查骨穿示：AML-M3，予维甲酸诱导分化。治疗期间出现腹泻，诊为“伪膜性肠炎”，给予万古霉素等治疗有所改善；院内查凝血指标APTT明显延长，经查证实为“抗Ⅸ”。胸部影像学检查示左肺门及中纵隔淋巴结肿大，胸腹腔积液，治疗10天后复查骨穿示：AML-M3缓解象。但病人血常规三系低，仍高热不退，进行性衰竭，于7月24日抢救无效死亡。临床诊断：AML-M3，肺部感染。为明确死因于死后10小时尸检。

需复习的内容：
1、              白血病的分类及主要表现？何谓“类白血病反应”？
2、              什么是“伪膜性肠炎”？怎样引起的？
3、              病人的凝血异常及解释？
4、              肺部感染的诊断依据？你认为依据够吗？
需思考的讨论问题：
1、根据临床情况，死者所患疾病及诊断依据？


解剖发现

大体发现：尸体发育好，营养可，头发稀疏脱落，肩、背、四肢皮下散在出血，全身浅表淋巴结未扪及肿大。腹腔、心包腔及双侧胸腔积液，纵隔及左肺门多个淋巴结肿大，粘连，最大者直径2cm，内为干酪样坏死物。肠胀气明显，十二指肠及回盲部粘膜充血，整个结肠及直肠粘膜面密布直径0.8--0.2cm大小扁平假膜，呈糠皮样改变。
镜下发现：肺门、纵隔多个淋巴结结核，抗酸染色（+++—++++）；肠系膜淋巴结结核。结肠纤维素性肠炎，革兰氏染色查见大量阴性杆菌；骨髓有核细胞增生活跃，三系均见，粒红比稍下降，两系均以近成熟细胞为主，未见分化成熟之粒细胞；肝、脾、肺、胰、肾上腺多器官粟粒性结核，抗酸染色（+++）。

讨论的问题：
1、              根据解剖发现，死者所患疾病及诊断依据？
2、              该病人是结核严重感染引起“类白血病反应”吗？
3、              死者疾病的发生发展过程？死亡原因？
4、              如何用死者解剖主要发现解释死者主要临床表现？
5、              从这个病案中医生应吸取哪些经验及教训？

[ 本帖最后由 pathology 于 2006-4-16 11:54 编辑 ]

平*指

死因：结核全身播散

病理解剖诊断：                                       
一 急性白血病化疗后骨髓缓解象
  二、结核
   1、肺门、纵隔多发性淋巴结结核
   2、肠系膜淋巴结结核
   3、多器官（肝、脾、胰、肺、肾上腺）粟粒性结核
   4、多浆膜腔（心包腔、胸腔、腹腔）积液
  三、结肠纤维素性肠炎
  四、脾脏、淋巴结髓外造血

总结：患者因急性白血病化疗后免疫力下降，左肺门及纵隔淋巴结结核血道和淋巴道播散，引发肠系膜淋巴结结核、多浆膜腔积液、全身多器官（肝、脾、胰、肺、肾上腺）粟粒性结核而死。