【原创】求助，糖尿病并结核性胸腔积液有何高招？

z****x

患者，女性，４８岁，２型糖尿病史６年，目前诺和灵３０Ｒ控制血糖在7mmol/l左右。左侧胸腔积液2个多月，胸水常规及涂片等检查，基本诊断为结核性胸膜炎。给予抗痨治疗（I、R、P、E），强地松10mg   tid，抽胸水，胸腔内注入异烟肼及**，患者胸膜腔已粘连，抽水约10次，治疗已近一个月，但仍有较多胸水，且患者血压持高不下(175/90mmhg左右),考虑糖尿病肾病(BUN、CRE正常,尿蛋白2+)，已用硝本地平缓释片20mg  bid，卡托普利50mg tid，速尿片40mg  bid，安体疏通20mgbid，尼群地平10mgtid。我已没招了，请各位高人专家尽快给予指教，多谢了！

闲**鹤

胸膜腔已粘连，怎么还会与大量胸水？往哪里涨阿？

z****x

胸膜腔已分隔成多个腔室，每次胸水只有400ml左右，

闲**鹤

这样的患者，没有什么特殊的，就是对症，控制血糖、血压。

z****x

斑竹认为我的治疗方法如何?
疗效不理想。请问这种病人的胸水要多久才能吸收？

l****0

难呀，我的病人都弄不好，今天才出院。结核都比较困难了，加上有基础病糖尿病就更加难了哦。兄弟，你考虑有糖尿病肾病了，怎么还用卡托普利呢？她的24小时尿量很少吗？怎么用那么多利尿药？为了降血压？利尿药也不是这样用的吧，应该是速尿和安体疏通按2：3的用的吧。激素如果是我的话我是不用的。现在都粘连得那么厉害了，B超引导下一次帮她抽完，有条件的话可以用免疫球蛋白，用点改善循环的药物。她的血压那么高，你查过会不会是其他原因引起的高血压？

z****x

患者浮肿(眼尖、面部及下肢)，刚开始利尿剂用后还有效果，近日来又浮肿了，尿量较平常明显减少，血白蛋白30g/l，强的松用了一周，已停用。糖尿病肾病，BUN、CRE、UA均正常，尿蛋白2-3+，应该提倡用卡托普利，很多质料都可查的。胸水一次性是抽不完的，每次抽水都成负压了（没水了），3-4天后，B超下水又多了，是否放管引流或行胸膜粘连？继发性高血压，目前可排除肾性高血压、甲亢，其他如原醛、柯兴、嗜烙等我们无相关检查，临床表现亦不支持。望各位多多指教。

z****x

请问主任,咋样才能拿到积分?

y****5

1.患者血白蛋白低，可以考虑输血白蛋白，提高胶体渗透压，也许会有帮助。
2。患者血肌酐及尿素氮正常，应该应用卡托普利，糖尿病肾病血压控制非常困   难，可考虑加用特拉唑嗪，最大可加至10mg，1/日
3。硝苯地平缓释片与尼群地平不应共用。
4。提高血白蛋白后，利尿剂应该减用。

g***s

1.全身支持治疗，上面均已详述
2.针对胸水，因作胸膜固定术效果不好，呈局部粘连、包裹，可尝试给予尿激霉胸腔注入治疗胸膜粘连，后再行胸膜固定术。据本人经验使用凝血酶效果较好
3.手术治疗

宝*

糖尿病患者，因为免疫力低，很容易合并结核感染

在治疗上应该重点先降糖治疗，这时候应该应用正规胰岛素治疗了，
在把血糖控制住的基础上，在进行正规的抗结核治疗。否则一切都作的都是无用功，
另外糖尿量肾病首先，开同，2片，3/日口服，降压可用ARB类的，有降压，改善胰岛素抵抗作用，增加骨髂肌对糖原的利用率。

宝*

糖尿病患者，因为免疫力低，很容易合并结核感染

在治疗上应该重点先降糖治疗，这时候应该应用正规胰岛素治疗了，
在把血糖控制住的基础上，在进行正规的抗结核治疗。否则一切都作的都是无用功。患者应该查三餐后血糖，观察血糖控制情况
另外糖尿量肾病首先，开同，2片，3/日口服，降压可用ARB类的，有降压，改善胰岛素抵抗作用，增加骨髂肌对糖原的利用率。
在就是诊断问题，一般结核很少有大量胸水的，应该注意是否为癌性胸膜炎，应该抽胸水后查脱落细胸，癌胚抗原什么的，明确一下诊断

雪*

考虑有糖尿病肾病，又血压高，使用卡托普利，我支持，但卡托普利多为短效制剂，是否考虑换长效制剂，如赖诺普利等。

雪*

开同片，医保要求很严格，我们这里要求肾功能达到中度损害，才可以使用，因为价格比较昂贵。而且，说明书上说，是3粒，Tid

l****2

同意楼上的
提一下，渗出性结胸的胸水吸收是有一定的过程。本例患者因合并糖尿病，所以有点麻烦。建议：不要以把胸水完全抽完为目的，你都知道已经分隔拉不好抽，不要抽的太频繁，对结胸的治疗在不会影响呼吸的情况下，坚持HRZE规范抗痨治疗（也可加链霉素）为重点，强的松先不要用拉。
对合并症，患者血压这么高，应该搞清楚是原发还是继发的。血压高了出现水肿可能就进一步的加速了胸水的形成，白蛋白丢失过多也会造成。目前需要控制好血压。血糖也需控制好，肾功还行。OK

z****x

首先多谢有这么多同仁们为我出谋献策。
因我们是基层医院，病人以农民为多，经不起长起住院，２天前抽完胸水后出院了。我在一周前已加用“ＡＲＢ”类降压药“替米沙坦”，但效果还不明显。
另，胸水已三次送检涂片找肿瘤细胞，均阴性。血液及胸水ＥＣＡ均正常。
患者出院时查白蛋白31g/l、血糖7.5mmol/l，电解质正常。
目前带药继续治疗。
哼，钱真是好东西，没钱真要命！
我会把随访信息及时跟你们汇报的。

宝*

我觉得用药应该以病人为中心，不能以国家的某些规定来改变，
只要患者有确切的用药指征就应该用。你可以先征得患者家属同意，签用药知情同意书后再用，我们这开同都是2片tid这么用的，没有看说明书。肾病科来会诊都是这么下的医嘱，当然3片也可以，根据情况吧，不一定要用全量的，
另外，该患目前血压高，我不考虑是糖尿病肾病引起，如果是糖尿病肾病引起的话，只有在肾脏血管严重受损的情况下，才出现血压升高。那么不应该没有肾脏的损害，该患尿素氮，肌酐不高，表明肾脏并没有损伤改变，当然不除外实验时误差。该患尿中有尿蛋白，可以考虑肾尿病肾病。同时除外为高血压所致肾性漏出。
另外纠正一下上次发帖的错误，该患是长期大量的胸腔积液，一般结核性的积液，抽完后增长应该是缓慢的，而该患一月内抽了十次之多，说明该患的积液量出现的很快，应注意是否为癌性引起，只是一个建议，当然该患因为有糖尿病，同时结核杆菌，为嗜糖性细菌，可能在糖尿病患者身上表现比较恶性，也有可能。
同时说一下，在ARB当中，对于改善胰岛素抵抗，都是以代文（撷沙坦）为药理试验作的，所以治疗应首选，代文：80mg，1/日口服，

医**志

增强免疫力，卡舒宁0.5mg/次，1/隔日，肌肉注射。另外想请教一下，大家还在往胸腔内大抗结核药物？疗效究竟怎样了？

z****x

增强免疫力，卡舒宁0.5mg/次，1/隔日，肌肉注射。另外想请教一下，大家还在往胸腔内大抗结核药物？疗效究竟怎样了？


胸膜腔内注抗结核药是看质料来的,疗效不能肯定,我想可以作为一种治疗手段吧.

y****9

1加大抗结核治疗，INH静注＋链霉素肌注＋EMB＋利福他定，可用INH胸腔注射，同时积极控制血糖
2全身对症支持治疗，可以加用白蛋白、静丙
3胸水虽然包裹但在量较少时可不必抽液
4难治性胸水（量较大时）或胸痛剧烈时可行手术治疗

小弟曾收治几例这样的，有的还加用了抗结核丸（中药）效果都还不错

[ 本帖最后由 ye123789 于 2006-2-6 01:07 编辑 ]

老*头

一，控制血糖
二，正规抗结核治疗
三，既然已经出现包裹，可以等时机手术治疗。保守的话可以下肋床引流。下粗一点的引流管，引流出积液。