【求助】报告的书写

s****8

新人哦
嘿嘿
先鞠躬哦

请教大家一下啊


大家现在写报告都是直接下诊断，还是。。。。
比如，肝内血管瘤的诊断
我一般是这么写， 肝右叶中高回声区，（血管瘤可能，建议随访）
因为我现在都是在体检中心B超室，就2个医生，所以也很少和同行一起交流了。上次我们省开超声会议提了报告的规范写法， 所以觉的自己出报告有时候都觉不知道该怎么写。


请教哦~~~~~~~~~~~~~~~~~：）Sample Text

风**合

当然是先描述，下面写诊断．
描述：肝脏大小形态是否正常，被膜是否光整，实质回声分布是否均匀，呈（中等）回声，管状结构走行是否清晰，于肝脏的什么位置探几一大小为Ｘcm的什么回声光团，边界是否清晰，边缘是否规整，内部回声是否均匀．如不均匀是怎么样．
结论：－－－－－－－
这样才是一个完整的报告．
一般说来是从一个脏器的外部形态说起，然后说内部，内部如果有异常的东西，这个异常的东西也是从外部说起，与周围组织器官的关系＼边缘＼边界＼内部回声

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edited by lpfwx on 2005-12-3 at 12:49 PM

r****i

先整体后具体，这是原则！对重点要全面描述！

爱**魂

超声最好不要直接下诊断，你这么写也是可以的。
楼上说的很好啊，先把自己所看到的进行详细描述。。。。至于结论，
比如血管瘤，可以向你说的那么下，也可以提示：符合肝内血管瘤超声图象改变

r****i

报告书写问题：
很多都是书写格式，文章式，表格式等。
是否要注明——本报告仅供参考，不作为法律依据？
最后是超声提示，超声诊断，超声印象，超声意见等等，您用的什么呢？


关于报告的书写问题,我觉得这得从我们的影象教育说起.
我国的影象教育存在一些走捷径的问题.大多数都越过了临床这一步.所以存在两个主要的毛病.
一是临床医生改超声.这类工作者往往容易把超声的东西引向临床中.报告容易范临床局限的错误.喜欢把影像报成临床诊断(病理性的诊断).
一是脱离临床直接学超声的.这类工作者喜欢把影象绝对化,而脱离了临床.

以上两类工作者都是需要改正!根据实际要求,我们对报告的书写应该做到以下几点:
1:描述部分.该部分我们要完全用影像学的词语进行详细\全面\客观\有条理的描述;在这之中不能有任何诊断和非影象的用词;
2:参考意见部分.该部分我们应该把影象结合临床实践.具体的格式是:先影象(重要的影象变化,尤其是有特异性的影象对应临床改变)后考虑意见.
3:对不能明确诊断的,要及时\实事求是地报告给临床,并提出参考意见!
4:根据具体情况,要提出相应的处理措施!




摘自“木子林”战友的意见！

m****i

谢谢各位前辈的教导
我受益非浅

l****9

肝右叶中高回声区，（血管瘤可能，建议随访）

我也喜欢这样下,我想保护自己是没错的吧!

一*

B超报告单直观影响临床医生的诊断,但B超报告单是二级诊断,不能直接下结论,这也是保护自己的手段,我的老师曾告诉我即使你很有把握, 也不要下肯定的词语,比例:肝血管瘤, 结论可以这样下:肝右叶略强回声光团-------考虑肝血管瘤可能性大,

本人愚见仅供参考

l*h

现在医疗环境那么差，所以除了有十分把握最好别下肯定性诊断，别忘了写上“建议进一步检查”之类的意见

4****4

充满性胆囊结石
此附件已经损坏等待作者修复

q***f

谢谢各位前辈的教导
我受益非浅

c****m

人卫出版社《超声医学科诊疗常规》北京协和医院 编 第78页：
超声所见：
肝右叶可见2.5cm×2.5cm中强回声，呈圆形，其内部回声较均匀，边界清楚，无声晕，后方回声无明显变化。
CDFI：病灶内部及周边为见血流信号。
超声诊断提示：
肝右叶实性占位，肝血管瘤可能性大。