【讨论】病例个案

z****7 · 发表于 2005-11-30 11:39

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请纠正你一贴多发的行为！

前几天有个孕妇,已经八月孕了.在多个医院B超检查提示:羊水过多(最大深度约12CM)、胎儿腹腔肠管扩张。故患者要求引产处理。来我院时，B超提示同上，（羊水最大深度为15CM）。WBC 一万一,中性 72%,HB 94g.当天下午洋膜腔注射70MG利凡诺.大概三四个小时后,患者述腹痛.查为阵发性宫缩.但六小时后,疼痛逐渐消失.第二天仍没有反应.给缩宫素静滴,仍没明显效果.但患者感腰背疼痛明显，腰背、全腹压痛。B超提示：腹水，宫腔洋水量少。考虑子宫破裂，故手术探查、取胎。而术中未见子宫破裂，腹腔有大量脓性液体。宫腔洋水不多，胎儿已死，胎儿无**。
患者来时B超检查，却实洋水过多，我映象最深的是“胎儿下肢明显泡在大量羊水中”所以羊水多是肯定的。但患者**一直没有羊水，子宫也未破裂。那么羊水上哪去了？大量脓性腹水又是从那来的呢？
请教各位妇产科高手们，是否见过这种事情。这是什么原因？谢谢！！

edited by 东成西就 on 2005-12-1 at 08:32 PM

[ 本帖最后由彩虹于 2006-4-9 19:46 编辑 ]

z****7 · 发表于 2005-11-30 12:35

怎么没有人帮帮我呀????????!555555555555

z****7 · 发表于 2005-11-30 13:47

我有一个想法,不知是否有这种可能,不对别笑话我,因为我不是搞妇产科的.
此患者本来羊水过多,造成宫内压力大,引产时用的利凡诺造成子宫收缩,而宫口扩张相对过慢,使子宫角部的羊膜破裂,羊水从输卵管排入了腹腔.因为患者有用药后,有几个小时的宫缩,尔后就没有了:一含药的羊水排入腹腔,使宫腔内的有效浓度降低,.二大量羊水进入腹腔,子宫内压力减小,使子宫平滑肌应激力也减小了.三,患者在第二天确实感到腹涨减轻,可能是腹腔容量比宫腔大,从而缓解了因子宫内压过高引起的不适.
纯属个人想法,没有找到依据.请继续指教.

z****7 · 发表于 2005-11-30 16:51

哎呀!!想不到贴子没人回,版主却给我加了分.谢谢谢谢!!

z****7 · 发表于 2005-11-30 20:46

dddddddddddddddd

点**莓 · 发表于 2005-11-30 21:33

利凡诺引产一般孕20周药量多为100mg，以达到毒害胎儿致其死亡及诱发宫缩（主要是通过注药后子宫蜕膜发生非细菌感染性炎症，使内源性PG增加以达到引起子宫平滑肌收缩 ）的目的，先暂不说该例患者的药量够不够，就说利凡诺引产后一般都是24小时以后患者才会出现宫缩，有的甚至更长需要3~5天，我在临床多给这样的患者先口服米非司酮25mg日两次连用三天（软化扩张宫颈，缩短产程以减少患者痛苦），出现宫缩的时间有所提前，但最快也是注药后16小时，而本例患者注药后三四个小时即出现阵发性宫缩，所以我认为这不是一个正常的临产宫缩，而是注药后由于之前羊水过多，子宫壁张力过大，羊水连同所注的利凡诺自针孔渗漏到盆腹腔，引起化学性腹膜炎而诱发的宫缩，当大量羊水进入腹腔,子宫内压力减小,使子宫平滑肌应激力也减小，所以疼痛逐渐消失，因而术中未见子宫破裂，但宫腔羊水不多，腹腔内却有大量脓性液体。
由于我尚未遇到类似患者，所以只是有这样的想法，建议检查腹腔脓性液体，看有无羊水渗漏的证据。

燕**歌 · 发表于 2005-11-30 21:37

有没有把利凡诺打在腹腔内了，而不是打在羊膜腔内渗出性炎症

y****4 · 发表于 2005-11-30 22:10

同意六楼的看法，利凡诺引产一般24小时才有宫缩，就算是死胎的最快也要12小时候，所以我想会不会是将利凡诺打到腹腔里去了，或是由于宫腔压力过大，羊水连同所注的利凡诺自针孔渗漏到盆腹腔，引起化学性腹膜炎而诱发的宫缩，当大量羊水进入腹腔,子宫内压力减小,使子宫平滑肌应激力也减小，所以疼痛逐渐消失，因而术中未见子宫破裂，但宫腔羊水不多，腹腔内却有大量脓性液体。

z****7 · 发表于 2005-12-1 11:18

再次顶起来,看看还有没更权威的说法

波***汪 · 发表于 2005-12-1 14:33

实为罕见！3楼的分析有可能！

点**莓 · 发表于 2005-12-1 18:06

经过进一步与我的老师的讨论，认为我同3楼的爱友的看法都是不可能的！
之所以说3楼的不可能，是因为，就一个产来说，它主要是依靠宫缩时子宫极性收缩通过羊膜囊向下传导一个力，以达到扩张宫颈得以顺产的。再退一步说，当子宫强直收缩先兆破裂时，也没有那一例患者出现从子宫角部的羊膜破裂,羊水自输卵管排入了腹腔的情况，所以说3楼的说法是站不住脚的。
再说以前我的说法，如果真的如我所说的，子宫张力过大，从针孔渗漏的话，如果羊膜腔有足够的力量将羊水排入腹腔，那进入血管内也是可行的，那样一来，不用我说，大家也知道会发生什么——羊水栓塞。
现在认为，B超所看见的羊水阴影是一个羊水与腹腔内原有积液的重叠影，而楼主所说的“胎儿下肢明显泡在大量羊水中”可以认为是子宫内羊水的一个最大平面，也有重叠影的可能，所以，子宫的“提前宫缩”是由于局部化脓性腹膜炎**而来的，六小时后,疼痛逐渐消失，但患者感腰背疼痛明显，腰背、全腹压痛，考虑发生弥漫性化脓性腹膜炎的可能。
由于无法看到患者，所以初步考虑是这样的。

雨* · 发表于 2005-12-1 18:40

我比较认同针眼处渗漏的说法

z****7 · 发表于 2005-12-1 20:31

非常感谢"点点草莓"的解答!!!!

海* · 发表于 2005-12-1 23:18

Originally posted by 点点草莓 at 2005-11-30 21:33:
利凡诺引产一般孕20周药量多为100mg，以达到毒害胎儿致其死亡及诱发宫缩（主要是通过注药后子宫蜕膜发生非细菌感染性炎症，使内源性PG增加以达到引起子宫平滑肌收缩 ）的目的，先暂不说该例患者的药量够不 ...

我也认为六楼的说法可能性最大

白**薇 · 发表于 2005-12-2 00:59

孕妇,已经八月孕了.在多个医院B超检查提示:羊水过多(最大深度约12CM)、这应该不会错,多家医院不可能看错.胎儿腹腔肠管扩张是因为胎儿无**.有两种想法:
1 考虑患者因羊水过多使门静脉阻力增加引起门脉高压性腹水,也可能原来就有重证肝炎或肝硬化,腹水似脓性.有臭味.注射70MG利凡诺.大概三四个小时后,患者述腹痛.可能是因为肝硬化引起腹水**子宫收缩.查为阵发性宫缩.但六小时后,疼痛逐渐消失.此时出现羊水中含大量蛋白,发生了置换,大量羊水通过胎盘壁渗入腹腔,及时补充了蛋白,所以没有相应不良症状出现,所以胎盘中羊水变少,故第二天患者感腰背疼痛明显，腰背、全腹压痛。B超提示：腹水，宫腔洋水量少
2可能是因为羊水过多压迫阑尾导致穿孔或者因为操作时不慎将少量利凡诺注入腹腔引起泛发性腹膜炎,导致3小时后的宫缩,进而形成大量脓性液体,羊水为什么量少了,还是解释的不够清楚,而且什么原因引起浮水也不清,还是第一种可能性大

白**薇 · 发表于 2005-12-2 01:03

还需要进一步跟踪患者病情,查相关脏器有无损伤,找到原因

z****7 · 发表于 2005-12-2 12:58

首先再次感谢各位的帮助!!我想纠正几点我错误的和补充几点信息:首先利凡诺的用量是100MG.患者是在注药后约二小时开始腹痛的.患者除一年前有肾结石病史外,没有其它重要病史.29日B超同时发现右肾中理积水.患者一直无发热、寒战。术中未见子宫及其它脏器损伤。入院前确实经过几家医院B超检查为羊水过多，没有发现腹水（先天性**闭锁常伴有羊水过多）。而第二天（29日）宫内羊水并不多。28日超声发现还有胎心，但术中却见胎儿皮肤已经大部分坏死变性。
“点点草莓”说得很有道理，不过关于B超分析部分不知是否能得到超声医师的认同？我们这是镇乡医院，还请您能再次与超声医师讨论一下，是否有这种可能。谢谢！特送上一束鲜花。

edited by zlh19727 on 2005-12-2 at 01:01 PM

z****7 · 发表于 2005-12-3 09:31

顶上去,看看还有没新的观点

f***i · 发表于 2005-12-3 15:52

我同意上述发表.我个人认为这是一个特殊病历.他是胎儿发育畸形导致羊水过多的而且是孕8个月大才发现,可能是以前没孕检过发现太晚.利凡诺引产一般24~48小时诱发宫缩,还用缩宫素静滴有可能是子宫针尖样穿孔渗出腹腔内而引起腹痛的

z****9 · 发表于 2005-12-3 16:05

我认为是这样的。。利凡诺引产一般24小时才有宫缩，就算是死胎的最快也要12小时候，所以我想会不会是将利凡诺打到腹腔里去了，或是由于宫腔压力过大，羊水连同所注的利凡诺自针孔渗漏到盆腹腔，引起化学性腹膜炎而诱发的宫缩，当大量羊水进入腹腔,子宫内压力减小,使子宫平滑肌应激力也减小，所以疼痛逐渐消失，因而术中未见子宫破裂，但宫腔羊水不多，腹腔内却有大量脓性液体。

z****7 · 发表于 2005-12-3 19:53

3#的意见不排除，我个认为 1胎儿发育畸形 2 死胎 3 化脓性盆腔炎、腹膜炎
依据WBC 一万一，腰背疼痛明显，腰背、全腹压痛。B超提示：腹水，宫腔洋水量少，腹腔有大量脓性液体。，胎儿已死，胎儿无**。

大* · 发表于 2006-2-25 22:37

你行羊膜腔穿刺的时候没有确认是不是在羊膜腔里就用药啊?孕妇没有腹水,排空膀胱后行羊膜腔穿刺怎么可能穿到腹腔去了呢?想不通...而且羊水那么多...怎么会抽不出羊水呢?

微**妖 · 发表于 2006-2-26 01:13

我也同意楼上各位同行的说法

所以抽取腹腔积液化验非常有必要

三* · 发表于 2006-2-26 11:11

不知道该患者整个病程中体温变化血压情况如何,术前准备插导尿管导出的是否为血

尿, 我想这些情况多少提示术前诊断.

   利凡诺羊膜腔内注射引产术程过程中,回抽出的是否是明确羊水,而且注射利凡诺时有

没有习惯在回抽一次,再次确定羊水.

   个人也认为术中留取腹腔中液体检查有无羊水成分.

s****9 · 发表于 2006-2-26 16:59

静脉点滴催产素的时间，手术的具体时间不知道，不好说。如果胎儿死亡时间较长，羊水减少可以理解，因为羊水生成来源减少，且胎儿死亡后羊水吸收加剧，（胎儿尿液无，尿液为主要来源。胎肺每日参与羊水生成600-800ml,也没有了。脐带及羊膜的分泌也没有了。）吸收方面却增强。故羊水不多是有可能的。自于脓性腹水是否并发了自发性腹膜炎，导致**子宫引起宫缩。脓性腹水有无送细菌培养？请将具体时间及细菌培养结果告知一下。

大* · 发表于 2006-2-28 23:40

我认为,如果不是技术问题,应该不会把利凡若打到腹腔去的

d****7 · 发表于 2006-4-9 15:12

怎么没有答案呢，
我个人认为把利凡诺打到腹腔里的可能不大，但是却无法解释为什么注射后腹痛发生得那么快（只能是化学性腹膜炎），我还是支持腹腔液检查，是否有羊水成分
何况利凡诺本生是强的抗菌剂，为什么不是无菌性炎症，而是化脓性的]

L****叶 · 发表于 2006-4-9 15:48

我也同意点点草莓的意见,我是妇产科的小医生,也没有见过.也没听过.就在这看到了.看来以后碰见可否先抽掉一部分羊水.再打药呢?最最最可怜的真的是临床小医生哟

h****i · 发表于 2006-4-9 17:35

同意6楼的看法，羊水过多子宫张力过大，使注入羊膜腔的利凡诺同羊水一起经注射针孔或输卵管进入腹腔，对腹腔内积液化验了吗？

l****1 · 发表于 2006-4-9 17:55

原帖由 sff719 于 2006-2-26 16:59 发表
静脉点滴催产素的时间，手术的具体时间不知道，不好说。如果胎儿死亡时间较长，羊水减少可以理解，因为羊水生成来源减少，且胎儿死亡后羊水吸收加剧，（胎儿尿液无，尿液为主要来源。胎肺每日参与羊水生成600-800 ...

我同意这个观点，羊水进入腹腔可能性不大，不管是从输卵管还是穿刺孔，首先如果是从输卵管进入腹腔应该存在胎膜破裂，那么羊水流到宫腔里，应该会**子宫收缩，孕妇宫缩会加强，怎么会慢慢消失呢？还有穿刺的针孔比较小，早期羊水过多时，宫腔压力大可能会使得一部分羊水（少量）通过针眼进入腹腔，但是不会有那么大的量。

至于腹腔里的脓性积液有可能是妊娠并发腹膜炎所致，早期的腹痛也有可能是因为腹膜炎引起宫缩而致。当然，腹腔积液的性质也应该进行化验，以便明确性质。

[ 本帖最后由 laughing_001 于 2006-4-9 17:56 编辑 ]

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