【分享】肺血栓栓塞症心脏超声检查操作规程

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肺动脉血栓栓塞(PTE)早期确诊非常重要。一些健康状态下发生PTE的患者却常因其症状类似冠心病等被贻误诊断。目前PTE的超声诊断主要有无创性的经胸和经食管超声心动图，周围静脉超声，右心声学造影以及有创的肺动脉血管内超声等方法。心血管超声诊断由于在PTE症状发生初期常被临床作为首选检查手段，因此，其提示和筛查作用更为重要。在PTE的诊断中强调临床表现与心血管超声诊断综合技术手段相结合。
     心血管超声诊断PTE的基本原理是通过二维超声对右心系统血栓的确切显示，以及应用二维超声、M型超声及多普勒超声等多种超声技术对PTE所致一系列右心负荷改变综合进行诊断，在明确提示PTE诊断中起着特有的作用。心血管超声诊断各类心血管疾病的优势，在诊断PTE与其它疾病的鉴别诊断中发挥重要作用。但常规超声心动图因不能显示肺内血管与肺组织灌注，在确诊PTE时存在一定限制。
                      心脏超声检查技术


一、          适应证和禁忌症
适应证：凡临床医师怀疑或不能除外PTE均为心脏超声检查适应证。
主要有以下方面：
1．临床表现：呼吸困难、憋气及胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛，晕厥、烦躁不安、惊恐甚至濒死感，其它，如咯血、咳嗽、心悸等
2．体征：呼吸急促、心动过速、血压变化、肺部听诊异常、心脏听诊肺动脉瓣区第二心音亢进,  三尖瓣区收缩期杂音，其它，如紫绀、发热、颈静脉充盈等。
3．心电图改变：V1-V4 T波改变和ST段异常，出现SⅠQⅢTⅢ。其它改变如完全或不完全性右束支传导阻滞、电轴右偏等。
4．动脉血气分析表现为低氧血症。
5．其它影像检查怀疑或确诊PTE。
禁忌症：心血管超声诊断PTE基本无禁忌症。
二、检查方法和检测参数
（一）检查方法
1．经胸心血管超声检查
     疑为急性肺血栓栓塞症患者应行床旁心血管超声检查或平车运送至超声室检查，尽可能减少搬动。力争做到发病后尽早进行检查。检查时间选择发病后即刻、溶栓治疗结束后24小时，溶栓或抗凝治疗后2周。随诊观察3个月、6个月、1年。
2．经食管超声检查
     主要适用于疑有慢性PTE患者，临床酌情应用，经胸超声检查无法确诊需与其他心血管疾病鉴别的患者。检查前需空腹8-12h，乙肝、丙肝化验指标及HIV检查正常，肝功能正常，无食管疾患。
3．右心声学造影
     用于严重肺动脉高压需明确有无房间隔卵圆孔重新开放或心房水平右到左分流者。特别是缺血性脑病，又无可解释的原因，同时有PTE时，怀疑矛盾血栓，应做右心声学造影。患者无须特殊准备。
4．观察顺序
（1）M型及二维超声心动图观察心脏及大血管结构，特别是右心及肺动脉。注意是否有血栓回声的直接征象。
（2）多普勒超声心动图检测心腔及大血管血流频谱，特别是肺动脉血流频谱、三尖瓣反流频谱。
（3）测量有关参数。
（4）所有检查均录像记录。
（二）参数检测方法
1．M型及二维超声心动图测值
（1）右室舒张末期径（RVEDD）：于左室长轴切面舒张末期检测右室与左室前后径并计算二者之比值；于心尖四腔心切面舒张末期检测右室与左室横径，取房室瓣下心室最宽径。
（2）右室壁厚度及运动幅度：于左室长轴切面测右室前壁厚度，剑突下切面测右室后壁厚度，检测取舒张末期，幅度测量为舒张期室壁运动最低点至收缩期运动最高点的垂直距离。
（3）右房横径与左房横径比值：于心尖四腔心切面心室收缩期检测，取左、右心房中部最大直径。
（4）肺动脉主干内径：大动脉短轴检测，取收缩期于肺动脉瓣上1.0cm处。
（5）室间隔厚度及运动状态：左室长轴切面检测，于舒张末期测量厚度。室间隔运动状态观察收缩期运动峰值与左室后壁运动峰值间隔时间。有无同向运动、收缩延迟、收缩期增厚率减低等。
（6）右室射血分数：心尖四腔心切面面积长轴法检测。
（7）下腔静脉呼吸变化率：剑突下下腔静脉长轴切面，取肝静脉入下腔静脉处远心端内径。吸气时测量最小径，呼气时测最大径。
（8）左室舒张末期内径（前后径、横径）。
（9）左室射血分数。
2．频谱多普勒超声心动图测值
（1）肺动脉血流频谱检测  将取样容积置于肺动脉瓣上1.0cm，肺动脉腔内中部（可略偏外侧），记录肺动脉血流频谱形态，测量其峰值速度，加速时间及右室射血时间。
2．右室流出道血流频谱检测  将取样容积置于肺动脉瓣下。
3．三尖瓣反流及肺动脉瓣反流频谱检测  彩色多普勒血流显像显示三尖瓣或肺动脉瓣反流血流，分别将连续式多普勒超声取样线平行通过反流束，测其最大压差。。
4．脉冲式多普勒超声取样容积置于三尖瓣或二尖瓣口检测舒张期二尖瓣和三尖瓣过瓣血流频谱。
诊断要点
一、判断标准
（一）直接征象：
经食管或经胸超声心动图显示肺动脉栓塞的直接征象是在肺动脉内或右心观察到血栓回声。血栓形态呈团块状、水草状、条片状等。回声可呈高密度、低密度、混合密度等。也可呈现附壁或游离状。
（二）间接征象：
      包括肺动脉高压和肺原性心脏病征象，程度取决于进入肺血管血栓块大小和阻塞范围。大面积或次大面积肺栓塞，可表现有比较明显的肺动脉高压和急性肺原性心脏病征象。而其它非大面积肺栓塞肺动脉压和右心功能可能正常。
1. M型及二维超声心动图
（1）右心扩大 左室长轴切面右室前后径增大与左室比例> 0.5。在心尖四腔心切面，右室与左室横径比值 >1.1（1.40±0.27）, 右房与左房横径比值 >1.1,（1.42±0.27）。
（2）右室壁运动幅度明显减低(正常 > 5mm) ，右室壁从基底部至游离壁运动减低，而右心室心尖部运动几乎正常。急性肺原性心脏病时右室壁厚度正常。
（3）运动异常:室间隔弯向左室侧，收缩期运动幅度减低(正常>5mm)，收缩期增厚率减小(正常>30％)。
（4）肺动脉内径增宽：肺动脉主干>30mm，左、右肺动脉>18mm。
（5）下腔静脉呼吸气变化率减小: 深吸气-呼气时下腔静脉内径变化率减低，计算方法：（最大径-最小径）/  最大径。呼吸变化率正常>80％，当变化率≤50％，右房平均压增高 >10mmHg。
2. 频谱多普勒超声心动图
（1）三尖瓣反流峰值速度增大：三尖瓣反流峰值速度大于2.5m/s。反流压差>30mmHg;
（2）肺动脉瓣反流速度增大（正常<200cm/s）,最大反流压差增大（正常<20mmHg）
（3）肺动脉血流频谱   
①频谱形态：急性肺原性心脏病的患者可显示肺动脉血流频谱在收缩中期断流，呈双峰改变，且收缩早期峰速高于收缩晚期，或血流频谱形态呈直角三角样改变。
②肺动脉血流速度减低。
③肺动脉血流加速时间（ACT）缩短（<80ms）。
④右室射血前期(RPEP)缩短（正常值为300-400ms）。
⑤ACT与RVET比值减低（正常45％±5％），比值<40％，肺动脉平均压>20mmHg。
二、超声诊断提示
1. 明确提示急性PTE：直接征象肺原性心脏病表现肺动脉高压征象。
2. 急性PTE可能性大：急性肺原性心脏病表现肺动脉高压征象。
3. 可疑急性PTE：急性肺原性心脏病表现。
4. 慢性肺原性心脏病： 肺原性心脏病表现肺动脉高压征象右室壁肥厚。
5. 超声诊断完全阴性时，不能排除PET，如非大面积PTE，合并其他心脏疾患时，超声表现可不典型。
三、鉴别诊断
   心血管超声检查需与下列疾患鉴别
1．慢性阻塞性肺疾病（COPD）  
2．原发性肺动脉高压；
3．左心功能不全，特别是舒张性心力衰竭；
4．先天性心脏病(主要以右心容量或阻力负荷增加为主)包括先天性肺血管疾病；
5．胸痛者需与主动脉夹层动脉瘤、心肌梗死鉴别等。
6. 注意与肺血管占位性病变及右心系统占位性病变鉴别。

踏**痕

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