【讨论】捡到一个病案，和盘托出，大家讨论一下

平*指

病历摘要：
　　患者31岁，因人工流产术后反复**流血6月余，于2004年5月10日入院。患者于2003年10月25日，因停经39天，**流血5天在当地医院查尿HCG（+），B超检查示“宫腔内未见明显胚囊”，诊断为：先兆流产，给予保胎治疗无效，行清宫术，仅刮出少许组织，未送病理检查。此后患者仍有恶心、呕吐等反应。11月7日再次B超检查，提示“宫内见孕囊”，考虑为漏刮，再次行人工流产，刮出组织见绒毛，术后3天血净。术后18天（11月25日）开始出现**流血，B超检查未见异常，行第三次清宫，未见组织，之后**流血仍未净，时有时无，时多时少，于2004年1月30日到另一家医院检查，B超检查示“子宫内膜不光滑，宫内回声不均匀”，尿HCG（+），行第四次清宫，未刮出组织。20天后再次出现**流血，量少于月经，查尿HCG（—），予抗感染、止血治疗后，**流血量减少，10天后**流血量再次增多，B超检查提示：“宫腔内4.4cm×3.6cm异常回声”，行宫腔镜检见“絮状物”，取出送病理检查，结果为“血凝块”。此后**流血仍淋漓不净，遂转入我院。月经史、婚育史：14岁5~7/28天，经量中，无痛经，24岁结婚，G6P0，人工流产1次，药物流产2次，自然流产3次（约孕40天流产）
　　检查身体：体温36.8℃，脉搏82次/min，呼吸21次/min，血压110/70mmHg。心、肺、腹未见异常。妇科检查：外阴已婚未产式；**通畅，见少量暗红色血液；宫颈光滑；宫体前位，6周孕大小，质中，活动；双侧附件未见异常。
辅助检查：盆腔B超检查示子宫大小92mm×65mm×43mm，右后壁间36mm×28mm大小的不均质回声，突向宫腔，与肌壁界限不清，内膜线可见，双卵巢未见占位性病变。血HCG＜10U/L。血常规、肝肾功能未见异常。


分析思考：
1.讨论该病人的诊断
2.为明确诊断还应做哪些检查？
3.治疗措施？

平*指

简要病史
人工流产术后反复**流血6月
因漏刮和**出血反复清宫4次，宫腔镜检查1次
尿HCG由阳性转为阴性
B超检查提示：“宫腔内4.4cm×3.6cm异常回声 ”
宫腔镜检见“絮状物”
病理检查，结果为“血凝块”
一般情况和全身体检未见异常
妇检
–         外阴已婚未产式
–         **通畅，见少量暗红色血液
–         宫颈光滑
–         宫体前位，6周孕大小，质中，活动
–         双侧附件未见异常
–         盆腔B超检查示子宫大小92mm×65mm×43mm，右后壁间36mm×28mm大小的不均质回声，突向宫腔，与肌壁界限不清，内膜线可见，双卵巢未见占位性病变
–         血HCG＜10U/L


初步诊断
l         **流血待诊
–         妊娠组织残留？
–         胎盘部位滋养叶细胞肿瘤？
–         功能失调性子宫出血？

检查结果
l         超声
–         未见异常血流
l       宫腔镜
–         子宫颈无异常
–         子宫前位，宫腔深8.5cm
–         宫底部可见一不全纵隔，约3cm长，将宫腔分为两部分
–         左侧宫腔未见异常
–         右侧宫腔见一白色纤维组织样絮状物，约4cm3cm2cm大小，表面不规则。

最后诊断
    妊娠组织残留伴机化
子宫畸形：纵隔子宫
l       混淆因素
–         多次清宫未刮出组织
–         第一次宫腔镜结果不明
–         B超未发现子宫纵隔，并提示子宫内占位病灶位于肌壁间

鉴别诊断（1）
l       滋养细胞肿瘤
–         **不规则出血，包括流产后
–         子宫较正常增大
–         HCG阳性或阴性
–         彩色多普勒：血流丰富，血管集中粗大，呈红蓝相间，并可有血窦形成

病程半年，B超病灶无增大，血流不丰富；HCG由阳性转为阴性，因此，滋养细胞肿瘤可能性小


滋养细胞肿瘤
l       继发于葡萄胎、流产和足月产的绒癌分别占69.1%、15.2%和15.7%
l       潜伏期
–         继发于葡萄胎后潜伏期在1年内的占总数的1/4
–         流产和足月产后潜伏期在1年内的占总数的1/2
l       临床症状
–         **持续不规则出血
–         大出血
–         转移症状

滋养细胞肿瘤诊断
“凡产后、流产后，尤其是葡萄胎后**有持续性不规则出血，子宫复旧不好，较大且软，血或尿HCG呈持续阳性，应考虑绒癌的可能”
足月产或流产后尿HCG持续阳性超过2个月或一度阴性又转为阳性者，应高度怀疑有绒癌的可能


鉴别诊断（2）
l     功能失调性子宫出血
–   流产后内分泌功能紊乱可出现不规则出血
–   通过激素检测
但超声检查提示宫内占位，因此，排除之。


治   疗
l      雌孕激素序贯治疗后撤退性出血

l      宫腔镜下子宫纵隔切除术+清宫术