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乙肝专家斯崇文访谈实录
卫计委病毒性肝炎专家咨询委员会委员、北京医科大学第一附属医院斯崇文教授日前做客人民网,就乙肝治疗现状与网民交流。以下是访谈实录:(包括乙肝分型、治疗目标、乙肝携带者、“大小三阳”等)
主持人:欢迎北京医科大学第一附属医院斯崇文教授做客人民网健康频道。
斯崇文:各位网友好!今天有机会与网友们一块谈谈我国比较常见的传染病“乙型肝炎”,我想就我所知道的与大家交流一下,大家有什么问题都可以提出,我尽可能回答。
关于乙肝分型
主持人:斯教授,请您先讲讲“乙肝”的分型,以及对乙肝的治疗效果。
斯崇文:乙型肝炎是乙型病毒引起的,早期是肝脏炎症,严重的会出现肝细胞的大量坏死。之后病变部位会出现纤维化、肝硬化。肝硬化病人有一部分会发展为肝癌。乙肝是一个世界性的疾病。全球根据世界卫生组织的统计,大概在3.5亿是乙型肝炎感染者。我国根据1992年的流行病学调查,大概是1.2亿。因此我国差不多要占到1/3的病人,我国是乙型肝炎感染流行的国家,还是一个比较严重的地区。
乙型肝炎病毒的感染,早期感染会发生急性的乙型肝炎,急性乙型肝炎在我国不是很常见,在肝炎这个阶段不是很明晰,有时候查不出来。我们真正看到的,很严重的,可以发现的乙型肝炎是比较少的。急性乙型肝炎患者绝大多数都可以恢复。
第二种类型是慢性乙型肝炎,实际上是从急性乙型肝炎逐渐演变过来的。急性乙型肝炎没有恢复的话,病程持续六个月以上,我们就称它是慢性乙型肝炎。慢性乙型肝炎目前看来,治疗上比乙型肝炎困难多了。目前的治疗主要用抗病毒治疗为主的综合治疗法。比如说抗病毒、免疫调节、抗炎症、保护肝功能(日常所说的是保肝治疗)。这些方法综合起来,对慢性乙型肝炎进行治疗。最重要的还是抗病毒治疗,病原如果不去掉的话,慢性乙型肝炎是恢复不了的。
第三种就是重性乙型肝炎,病人感染以后会发生大块的肝细胞坏死,由于大量的肝细胞坏死就出现肝功能的衰竭,这种病人的病死率很高,在国内病死率到70%,严重的在90%以上。所以一定要及时治疗,特别是早期治疗,从而改善病死率。
第四种就是淤胆性肝炎,主要是胆管内的胆汁淤积,这种病人往往可已经过治疗以后逐渐恢复,恢复需要两三个月的时间,甚至更长的时间。淤胆性肝炎里面还有慢性淤胆性肝炎,这个治疗就比较困难,这种病人长期治疗不愈之后,会引起胆汁性肝硬化。这种病人主要的表现是有严重的黄胆,病人皮肤发痒,有时候抓破了也不解痒。有的是大便发白,直接性胆红素升高为主,尿液很黄,而且尿液里也可以查出胆红素。这种病人虽然有严重的黄胆,但一般情况还好,往往也能吃,也可以自己活动。
第五种就是肝炎肝硬化,就是说慢性肝炎时间长了以后,病人有肝脏纤维化,就是肝硬化。这种病人往往是慢性肝炎发展到晚期。胆汁肝硬化的病人我们一般要进行肝脏***组织检查,往往临床发现的时候,有门静脉高压的表现。比如说病人有腹水,有食道和胃底静脉曲张,甚至会引起出血,另外这种病人往往脾脏会肿大,往往会表现为脾脏组织增生,我们检查的时候就会发现脾脏肿大。另外,由于脾脏肿大之后,脾脏组织增生之后,白细胞、血小板都会被脾脏组织吃掉,会明显发现白细胞、血小板明显减少,这种病人容易引起感染,另外还会造成出血。这型病人往往合并症出血和感染比较多见。
第六种就是慢性乙型肝炎病毒携带者,乙型肝炎病毒携带者往往的表现是无症状、无体征,肝脏也不大、脾脏也不大。检查肝功能都是正常的,甚至表面抗原检查起来和健康人都没什么区别。唯一可查的就是血液里面带着病毒,你检查血液里面乙型肝炎病毒DNA脱氧核糖核酸,平常叫它HBV DNA,反应病人有病毒,而且有病毒的**现象。这种病人有的时候可能肝脏没有病变,有的病人往往肝脏同时有病变,我们一般检查都查不出有什么症状、体征,肝功能一切正常。但如果做肝脏***检查,可以检查出程度不同的肝脏病毒病变。这种病人,表面上和好人一样,实际上他是带着病毒,他可以传染给别人。另外这种病人在一定的时候也可以变成肝炎。这种病人现在比较多。1.2亿里面大部分是病毒携带者。这种病人如果不是肝炎发作的话,一般和好人一样,照样可以工作和学习,假如肝脏出现炎症的话,他就会变成慢性肝炎患者。这种病人也会进一步发展成为肝硬化或者是肝癌。这种病人现在没有特殊的治疗办法,抗病毒治疗效果也不是很好,这种病人的症状也不是很严重,这种病人应该定期到医院去检查、观察,看有没有肝炎表现,如果有肝炎表现,我们就给予治疗。如果没有肝炎表现,同样可以照常工作、学习。不过,这种人需要定期到医院检查,看看有没有病情的变化。
乙型肝炎大概就是这么六种。
关于乙肝携带者
主持人:乙肝病毒携带者要不要治疗?大家也比较有争议。包括这次“肝炎指南”里,有没有把这类病人划入治疗范围?
斯崇文:这类病人的临床表现很轻,没有什么症状,另外用抗病毒治疗,这种病人的治疗效果往往不是很好。这种病人我们国内外都主张密切观察,而不治疗。希望半年或一年到医院检查一下,或者说感到有什么不舒服就赶紧到医院检查。一般不需要治疗,因为治疗效果也不好。我们一般是采取这样的方法。
主持人:慢性乙肝携带者有多大的机率转为乙型肝炎呢?
斯崇文:乙型肝炎现在的发病机制我们还不是很清楚,但跟病人的身体免疫反应有关系,我们往往是等免疫系统出现严重反应的时候才发现,他也不能消除病毒。这种病人一般来讲,即使治疗的话,免疫反应也不好。这种病人一旦本身免疫反应增高了,破坏感染病毒的肝细胞就会出现炎症。所以这类病人有可能变成肝炎患者,逐渐变成肝硬化,所以我们让这类病人定期检查,希望他能够早期发现,一旦变成肝炎就治疗。
主持人:您刚才讲到六种类型的肝炎,每种类型的治疗效果如何?预后怎么样?
斯崇文:我刚才讲的六类,我讲的是乙型肝炎临床表现可以分为六种,严格来讲是分为两类,一类是有肝炎临床表现,一类是无症状乙型肝炎病毒携带者。
主持人:肝炎表现者是不是都有一定的共性?
斯崇文:病变上都有一定的肝细胞坏死,急性的是愈合比较好,有的慢慢恢复了。但有的是会变成慢性的。慢性肝炎的治疗效果就会差了,会慢慢发展变为肝硬化。还有重性肝炎预后最不好了,病死率最高。
关于乙肝治疗的效果
主持人:斯教授,您刚才讲到的是肝炎患者最关心的问题:乙肝到底能不能治好?
斯崇文:这就是你刚才提出的一个问题,它的治疗目标到底怎么样?在肝炎里最多见的是慢性乙型肝炎,我们对慢性乙型肝炎治疗目标一定是最好清除病毒,我们要长期抑制病毒的**。这个国内外已经证明,只要病毒在体内存在,而且病毒有不断**,肝脏病变会不断发生和发展,因此抗病毒治疗是最重要的,所以慢性乙型肝炎治疗是抗病毒为主的综合治疗。其他的治疗提高免疫功能,还有就是抗炎症,保肝的治疗。抗炎症主要是使肝脏的炎症减轻,这样就不至于发生纤维化、肝硬化。还有就是抗肝纤维化的治疗,如果有纤维化的话,可以使纤维化情况减轻,防止发生更严重的肝硬化的表现。实际上,不同的肝炎的治疗和预后是不太一样的。
主持人:乙肝治疗的目标是什么?。
斯崇文:最主要是要清除病毒,如果说病毒不能完全清除的话,要长期抑制病毒的**,这样病变就不会发展,细胞坏死就会明显减轻。病毒控制是最重要的。其次,我们能够改善或者是消除肝脏炎症坏死和纤维化的病变。第三我们要减少和阻止肝硬化的发生,这是我们的目标。两个学会肝病学会和感染病学会都定了一个“肝病防止指南”,主要是这么三点。
主持人:真的能达到清除病毒的目标吗?
斯崇文:乙型肝炎有特殊的地方,就是在**过程里,在肝细胞核里有共价闭合环状的DNA,我们也叫CCC DNA,这种CCC DNA目前来看,它的半衰期很长,就不容易治愈,目前我们的药物都不能够彻底清除病毒。这种CCC DNA 往往是乙型肝炎**的模板。所以CCC DNA如果不去掉,病毒很难去掉。目前CCC DNA没有一个药物能够完全去掉,必须要长期抗病毒。意义在哪里呢?就是把病毒**、抑制了,病毒量就减少了,CCC DNA是需要乙型肝炎病毒去补充的。打个比方,CCC DNA好象是一个水库一样,用各种支流去补充水库,如果把支流都截断了,不给你来源了,那么CCC DNA只能慢慢降解。所以,对病毒的控制必须长期、有效地抑制病毒**,这样才能最后达到清除、降解CCC DNA,只有CCC DNA去掉以后,病毒才能彻底清除,才不容易**,这样病情才能全愈。我们强调抗病毒一定要用有效的抗病毒药物,长期把它控制在最低量,长期进行治疗,不是过去那样想的三个月、六个月,现在看来一年、两年都不行,恐怕需要更长的时间。这样长期把病毒控制在最低水平。
主持人:您说的长期是终生吗?
斯崇文:这要看每一个病人对药物的反应,抑制的情况如何,我们现在要让E抗原转阴、E抗体转阳,同时HBV DNA为阴性,肝功能是正常的,转氨酶正常,要长期能够处于这样的状态之后,说明病毒受到了抑制。最理想的应该达到表面抗原,就是表面抗原(S抗原)完全消失,表面抗体(S抗体)完全产生,因为S抗体是保护性抗体。一般来讲,这样病毒在逐渐清除。这个过程是非常长的,但是有人长,也有人短,这要看个人情况。比如说我有一个病人,这个病人开始用拉米夫定治疗,这个病毒变异了,然后病情复发了,后来我用干扰素给他治疗。这个病人康复很快,两个月就出现E抗原转阴、E抗体转阳,我们叫E抗原血清转化,原来是E抗原转阳,现在是E抗原转阴,原来是E抗体转阴,现在是E抗体转阳。半年后,这个病人就出院了,而且不用服药了。
有人认为乙型肝炎病毒感染需要终生用药的,我认为不一定是要终生用药。有的说病毒不可以清除,但我认为病毒是可以清除,但的确比较难。
主持人:在您治疗的病例当中有清除的吗?
斯崇文:有。根据我自己的经验和别人的报告,的确是有清除的。
主持人:在这次中华医学会即将***的《乙肝防止指南》当中,清除病毒的目标有没有提到?
斯崇文:没有。只是提到必须长期、有效地抗病毒治疗。这就是希望把病毒控制住,希望达到清除病毒的目的。目标是提到清除病毒,我认为是可以清除病毒的,否则目标也不会这样定。
主持人:抗病毒治疗需要长期治疗但不是终生治疗,那么什么时候停药呢?
斯崇文: 我们至少要E抗原血清转化,完了以后还要治半年以上,时间越长越好。我个人认为,家中如果有条件的话,最好是S抗原出来,这需要很长时间。E抗原转化的时候,抗病毒的药可以停一下。但并不等于这个病已经去掉了,我要仔细观察,观察HBV DNA如果有上升趋向,就要用药控制。总的目标是要达到长期抑制病毒**,这样才能清除病毒。
主持人:当S抗原转阴的时候,病毒就不会复发了吗?
斯崇文:这种复发的可能性很少,但不能说绝对没有。我们考虑如果不能长期医疗、持续治疗,我们想能够分阶段治疗,我们在阶段治疗里密切关注HBV DNA的变化,假如上升了,我们就要用抗病毒抑制它。这样可以阻断病变的进展,能够让炎症坏死,使纤维化减轻,肝硬化的发生率就会降低。这是我们的最低目标。最高目标就是要把病毒清除。但我自己认为是绝对没有不可能的,一定要长期治疗。
主持人:像最终清除乙肝的CCC DNA,您做过吗?
斯崇文:我们正在研究怎么做,现在要买国外的试剂很贵,一般的病人很难承受得了。最重要是要针对表面抗原,但这个也是比较难的。假如抗病毒药不继续用的话,还可能复发。当然你可以在E抗原血清转换阶段停药,我在此停留观察一下,但这种病人不等于是好了,这种病人还需要继续用药,特别是要密切观察HBV DNA的变化。乙肝的治疗,第一要承认它的确是难治。第二,如果长期治疗的话,有一部分病人应该是可以治愈的,至少可以把组织病变发展。 |
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