骨关节损伤的诊断

甘*

(一)骨折的定义、成因、分类与骨折段的移位?

1.定义：骨质的连续性发生完全或部分性中断称骨折。?

2.原因?

(1)直接暴力：骨折发生在暴力直接作用的部位，多为开放性骨折，软组织损伤常较重，如打击伤，撞击伤及火器伤等。?

(2)间接暴力：骨折距暴力接触点较远。大多为闭合骨折，软组织损伤较轻。如摔伤时，以手掌着地、可发生桡骨远端骨折、肱骨髁上骨折或锁骨骨折等。?

①挤压作用：身体自高处跌下，与地面接触，如足部着地，暴力集中作用于脊柱或跟骨等：可发生脊柱及跟骨压缩骨折。?

②折断作用：跌倒时，如手掌着地，通过传导(或杠杆)作用，依不同角度及各部承受力量的大小，可发生不同的上肢骨折，如桡骨下端及肱骨髁上骨折等。?

③扭转作用：如肢体一端被固定，另一端被强力扭转，可发生骨折。如一足突然踏进坑内，身体因行进的惯性继续和向前，在踝部形成扭转力量，可引起踝部骨折。?

④肌肉收缩：肌肉强力收缩，在肌肉附丽处发生骨折。如踢足球及骤然跪倒时，股四头肌猛烈收缩，可发生髌骨骨折。?

(3)诱因?

①与疾病的关系：全身性疾病如软骨病、维生素C缺乏（坏血病）、脆骨症、骨软化症等及局部骨质病变(如骨髓炎、骨囊肿、骨肿瘤等)的疾病，可使骨结构脆弱，较小的外力即可诱发骨折，称之为病理性骨折。?

②积劳性劳损：长期、反复的直接或间接暴力(如长途行走)，可集中在骨骼的某一点上发生骨折，如第二、三跖骨及胫骨或腓骨干下1/3的疲劳骨折， 骨折无移位，但愈合慢。?

③与年龄关系：骨折与年龄也有一定关系，儿童骨质韧性大而强度不足，易发生青枝骨折。

老年骨质疏松，脆性大，加之行走协调性差易发生Colles骨折及股骨颈骨折，且骨折后不易愈合。?

3.分类?

1)依据骨折是否和外界相通分类：?

①开放性骨折：骨折附近的皮肤和粘膜破裂，骨折处与外界相通。

耻骨骨折引起的膀胱或尿道破裂，尾骨骨折引起直肠破裂，均为开放性骨折。因与外界相通，此类骨折处受到污染。?

表3-7 开放骨折和分型?


开放骨折根据损伤程度可分为三型

Ⅰ型    创面清洁，创口小于1cm。

Ⅱ型    创面清洁，创口大于1cm，但无广泛软组织损伤或皮肤撕脱等。

Ⅲ型     有广泛的软组织损伤，包括肌肉，皮肤以及神经血管结构。

Ⅲa型     虽有广泛的软组织损伤，但有足够的软组织以覆盖骨折部位。

Ⅲb型     广泛的软组织损伤，并有骨膜剥离、骨质外露或污染严重。

Ⅲc型     并有必须修复的动脉损伤。


　

　

②闭合性骨折：骨折处皮肤或粘膜完整，不与外界相通。此类骨折没有污染。?

(2)依据骨折的程度分类?

①完全性骨折：骨的完整性或连续性全部中断，管状骨骨折后形成远、近两个或两个以上的骨折段。横形、斜形、螺旋形及粉碎性骨折均属完全性骨折。

②不完全性骨折：骨的完整性或连续性仅有部分中断，如颅骨、肩胛骨及长骨的裂缝骨折，儿童的青枝骨折等均属不完全性骨折。?

(3)依据骨折的形态分类?

①横形、斜形及螺旋形骨折，多发生在骨干部。?

②粉碎性骨折，骨碎裂成两块以上，骨折呈“T”形或“Y”形时，又称“T”形骨折或“Y”形骨折。?

③压缩骨折：松质骨因压缩而变形，如锥体和跟骨。?

④星状骨折：多因暴力直接着力于骨面所致，如颅骨及髌骨可发生星状骨折。?

⑤凹陷骨折：如颅骨因外力使之发生部分凹陷。?

⑥嵌入骨折:发生在长管骨干骺端皮质骨和松质骨交界处。骨折后，皮质骨嵌插入松质骨内：可发生在股骨颈和肱骨外科颈等处。?

⑦裂纹骨折：如长骨干或颅骨伤后可有骨折线，但未通过全部骨质。?

⑧青枝骨折：多发生在小儿，骨质部分断裂，骨膜及部分骨质未断。?

⑨骨骺分离：通过骨骺的骨折，骨骺的断面可带有数量不等的骨组织，是骨折的

一种。?

(4)依据解剖部位来分类?

如脊柱的椎体骨折，附件骨折，长骨的骨干骨折，骨骺分离，干骺端骨折，关节内骨折等。

(5)依据骨折前骨组织是否正常分类?

①外伤性骨折：骨结构正常，因暴力引起的骨折，称之为外伤性骨折。?

②病理性骨折：病理性骨折不同于一般的外伤性骨折，其特点是在发生骨折以前，骨本身即已存在着影响其结构坚固性的内在因素，这些内在因素使骨结构变得薄弱，在不足以引起正常骨骼发生骨折的轻微外力作用下，即可造成骨折。?

(6)依据骨折稳定程度分类?

①稳定性骨折：骨折复位后经适当的外固定不易发生再移位者称稳定性骨折。如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、长骨横形骨折等。?

②不稳定性骨折：骨折复位后易于发生再移位者称不稳定性骨折，如斜形骨折，螺旋骨折，粉碎性骨折。股骨干既是横形骨折，因受肌肉强大的牵拉力，不能保持良好对位，也属不稳定骨折。?

(7)依据骨折后的时间分类?

①新鲜骨折：新发生的骨折和尚未充分地纤维连接，还可能进行复位者，2～3 周以内的骨折。?

②陈旧性骨折：伤后三周以上的骨折，三周的时限并非恒定，例如儿童肘部骨折，超过10d

就很难整复。?

4.骨折段的移位?

(1)骨折段移位的原因：

大多数骨折均有移位，其发生的因素有：①暴力的大小，作用方向和性质；肢体远侧段的重量；肌肉牵拉力，此种力量经常存在，可因疼痛肌肉发生痉挛而增强；搬运及治疗不当。?

(2)骨折段移动的类型：

一般有五种不同的移位：?

侧方移位、成角移位、分离移位、缩短移位，临床上常合并存在。(二)骨折的临床表现及诊断?

诊断骨折主要是根据病史、症状、体征和X线照片检查，进行细致的分析和判断。?

1.外伤史：

①受伤情况(时间、地点、部位、姿势、暴力的性质、 方向和大小)；②疼痛部位；③功能障碍(运动障碍、感觉障碍、排尿障碍等)。?

2.症状和体征?

①全身表现?

休克：多见于多发性骨折、股骨骨折、骨盆骨折、脊柱骨折和严重的开放性骨折。患者常因广泛的软组织损伤、大量出血、剧烈疼痛或并发内脏损伤等引起休克。?

②体温增高：一般骨折后体温正常，只有在严重损伤如股骨骨折、 骨盆骨折有大量内出血，血肿吸收时，体温略有升高，通常不超过38℃。开放性骨折伤员体温升高时，应考虑感染。

(2)局部表现主要有畸形、非关节部位的异常活动、骨擦音或骨擦感、疼痛与压痛、肿胀及瘀斑以及功能障碍。

前三种体征只要发现其中之一，即可确诊，但未见此三种体征时，也可能有骨折，如青枝骨折、嵌插骨折、裂缝骨折。骨折端间有软组织嵌入时，可以没有骨擦音或骨擦感。反常活动及骨擦音或骨擦感两项体征只能在检查时加以注意，不可故意摇动患肢使之发生，以免增加患者的痛苦，或使锐利的骨折端损伤血管、神经及其它软组织，或使嵌插骨折松脱而移位。

后三项可见于新鲜骨折，也可见于脱位、软组织损伤和炎症。有些骨折，如嵌插、不完全骨折，可仅有这些临床表现，此时需X线照片检查才能确诊。
3.骨折的X线检查?

诊断骨折主要依据病史、体征及X线照片检查进行诊断。用X线照片或透视来确定骨折类型和移位情况，为骨折诊断提供依据，另一些骨折必须拍X线才能确诊。

对于骨折一般要求是拍正、侧位片，同时包括一个临近的关节，有些骨折还需加拍特殊的投照位置，如腕舟骨的45℃角位拍片

老***3

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